2024EACTS/EACTAIC/EBCP指南：體外循環(huán)在成人心臟手術(shù)中的應(yīng)用解讀精準(zhǔn)解讀心臟手術(shù)體外循環(huán)技術(shù)目錄第一章第二章第三章指南概述體外循環(huán)基礎(chǔ)概念臨床應(yīng)用指南目錄第四章第五章第六章技術(shù)操作細(xì)節(jié)并發(fā)癥管理結(jié)論與推薦指南概述1.制定背景與重要性隨著心臟手術(shù)復(fù)雜性和患者合并癥的增加，體外循環(huán)技術(shù)的優(yōu)化需求日益突出，新指南基于近5年大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)，旨在解決術(shù)中灌注不足、炎癥反應(yīng)控制等關(guān)鍵問題。臨床需求驅(qū)動由歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、心血管麻醉學(xué)會（EACTAIC）和體外循環(huán)學(xué)會（EBCP）聯(lián)合制定，整合了外科、麻醉、灌注師三方的實踐經(jīng)驗與循證證據(jù)。多學(xué)科協(xié)作共識微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人輔助等新技術(shù)對體外循環(huán)提出更高要求，指南首次納入新型膜式氧合器、微型化管路系統(tǒng)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)迭代壓力手術(shù)類型覆蓋適用于冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、瓣膜修復(fù)/置換術(shù)、主動脈夾層手術(shù)等成人心臟開放手術(shù)，明確排除經(jīng)導(dǎo)管介入治療及兒科病例。高風(fēng)險患者分層特別針對老年（>75歲）、左心室功能低下（EF<30%）、慢性腎?。℅FR<30ml/min）患者提出個體化灌注策略。機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求強(qiáng)調(diào)開展體外循環(huán)手術(shù)的醫(yī)療中心需配備至少兩名認(rèn)證灌注師，并定期進(jìn)行模擬演練。緊急場景適配新增戰(zhàn)時/災(zāi)害等資源受限環(huán)境下簡化體外循環(huán)方案的可行性建議。01020304適用范圍與目標(biāo)人群推薦基于血栓彈力圖（TEG）的肝素劑量個體化調(diào)整，替代傳統(tǒng)固定劑量方案，降低HIT發(fā)生率。溫度控制標(biāo)準(zhǔn)將中低溫（28-32℃）作為常規(guī)體溫管理范圍，明確禁止深低溫（<28℃）在非主動脈弓手術(shù)中的應(yīng)用。血液保護(hù)策略強(qiáng)制要求術(shù)前貧血篩查，并規(guī)定紅細(xì)胞回收裝置在預(yù)計體外循環(huán)時間>120分鐘病例中的必需性?？鼓芾砀镄玛P(guān)鍵更新內(nèi)容簡介體外循環(huán)基礎(chǔ)概念2.要點三人工心肺替代機(jī)制通過血泵（人工心臟）和氧合器（人工肺）維持全身血液循環(huán)和氣體交換，使心臟手術(shù)期間能夠暫停心臟跳動并提供無血手術(shù)視野。要點一要點二回路核心組件包括動脈插管、靜脈引流管、儲血器、熱交換器及微栓過濾器，各組件協(xié)同工作確保血液抗凝、溫度調(diào)節(jié)和微栓清除?？鼓芾硪蟊仨毴淌褂酶嗡乜鼓⒈O(jiān)測ACT值（活化凝血時間），防止體外循環(huán)管路內(nèi)血栓形成，術(shù)后需用魚精蛋白中和肝素。要點三原理與基本組成術(shù)前評估與準(zhǔn)備包括患者凝血功能、器官儲備評估，以及根據(jù)手術(shù)類型選擇適宜的插管策略（如升主動脈插管或股動脈插管）。循環(huán)建立階段需嚴(yán)格排氣避免氣栓，逐步過渡至全流量灌注（2.2-2.5L/min/m2），同時監(jiān)測平均動脈壓（50-70mmHg）和混合靜脈血氧飽和度。術(shù)中動態(tài)調(diào)控根據(jù)手術(shù)需求調(diào)整灌注流量、溫度（通常28-32℃）和血氣參數(shù)（PaO?150-250mmHg，PaCO?35-45mmHg）。撤離循環(huán)過渡逐步減少泵流量并恢復(fù)心臟功能，通過容量管理、正性肌力藥物支持確保血流動力學(xué)穩(wěn)定。操作流程概述現(xiàn)代體外循環(huán)系統(tǒng)集成實時監(jiān)測（如近紅外光譜腦氧監(jiān)測）、自動化控制及目標(biāo)導(dǎo)向灌注技術(shù)，實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)管理。智能化整合趨勢1953年Gibbon首次成功應(yīng)用體外循環(huán)于房間隔缺損修補(bǔ)，采用鼓泡式氧合器和非生物相容性材料，并發(fā)癥率高。早期探索階段20世紀(jì)80年代膜式氧合器取代鼓泡式氧合器，減少血液損傷；肝素涂層管路改善生物相容性，降低炎癥反應(yīng)。材料與設(shè)備革新技術(shù)發(fā)展歷程臨床應(yīng)用指南3.適應(yīng)癥與禁忌癥體外循環(huán)（CPB）適用于復(fù)雜冠狀動脈搭橋術(shù)、多瓣膜聯(lián)合手術(shù)及主動脈根部替換術(shù)等高風(fēng)險心臟手術(shù)，可有效維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。明確適應(yīng)癥范圍包括未控制的凝血功能障礙、活動性全身感染及嚴(yán)重血管病變等禁忌癥需通過術(shù)前多學(xué)科評估排除，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。嚴(yán)格禁忌癥篩查根據(jù)患者術(shù)中實時生理指標(biāo)（如混合靜脈血氧飽和度、乳酸水平）調(diào)整CPB啟用時機(jī)，避免過度依賴機(jī)械支持。動態(tài)評估必要性實時監(jiān)測系統(tǒng)整合集成動脈血氣分析、經(jīng)食道超聲（TEE）和腦氧飽和度監(jiān)測數(shù)據(jù)，建立動態(tài)反饋機(jī)制以調(diào)整灌注參數(shù)。團(tuán)隊協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化制定灌注師與外科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化溝通協(xié)議，包括抗凝管理、體溫調(diào)控等關(guān)鍵節(jié)點的雙確認(rèn)流程。應(yīng)急預(yù)案強(qiáng)化針對CPB相關(guān)溶血、氣栓等并發(fā)癥，預(yù)設(shè)藥物干預(yù)和機(jī)械支持方案（如ECMO轉(zhuǎn)換路徑）。手術(shù)中集成策略器官保護(hù)策略心肌保護(hù)優(yōu)化：根據(jù)手術(shù)類型選擇冷血停搏液或微流量灌注技術(shù)，結(jié)合心肌代謝監(jiān)測（如ATP消耗率）調(diào)整灌注頻率。腦保護(hù)創(chuàng)新：采用近紅外光譜（NIRS）聯(lián)合腦電圖監(jiān)測，個體化調(diào)控灌注壓和二氧化碳分壓以減少神經(jīng)功能損傷。溫度管理方案梯度降溫實施：根據(jù)手術(shù)復(fù)雜度設(shè)定不同目標(biāo)溫度（如主動脈手術(shù)28-30°C，常規(guī)搭橋32-34°C），避免深低溫引發(fā)的凝血異常。復(fù)溫速率控制：通過計算機(jī)模擬預(yù)測最佳復(fù)溫曲線，將升溫速率限制在0.5°C/分鐘以內(nèi)以防止微氣泡形成。個體化方案設(shè)計技術(shù)操作細(xì)節(jié)4.根據(jù)患者體重和手術(shù)類型選擇膜式氧合器，確保氣體交換效率并減少血液破壞風(fēng)險。氧合器選擇泵流量設(shè)置抗凝監(jiān)測系統(tǒng)依據(jù)體表面積和體溫調(diào)整滾壓泵或離心泵流量，維持2.2-2.5L/min/m2的灌注指數(shù)。配備即時凝血監(jiān)測設(shè)備（如ACT檢測儀），動態(tài)調(diào)整肝素劑量以維持ACT值在400-480秒。設(shè)備選擇與設(shè)置生理指標(biāo)動態(tài)評估：持續(xù)監(jiān)測動靜脈血氧飽和度差值（維持ΔSvO?＜30%），每30分鐘檢測ACT值（靶值＞480秒），同時追蹤乳酸水平變化（警戒值＞4mmol/L）。對于主動脈手術(shù)需同步監(jiān)測上下肢血壓梯度（差異＞20mmHg提示灌注異常）。血流動力學(xué)可視化：經(jīng)食道超聲實時評估心室充盈狀態(tài)（左室舒張末徑維持在35-45mm），采用近紅外光譜監(jiān)測腦氧合指數(shù)（rSO?下降超過基線20%需干預(yù)）。灌注壓嚴(yán)格控制在50-80mmHg區(qū)間，脈壓差＜10mmHg提示血管張力異常。生化指標(biāo)預(yù)警系統(tǒng)：建立血氣分析預(yù)警機(jī)制（pH＜7.3或BE＜-5需調(diào)整灌注策略），每升預(yù)充液補(bǔ)充鉀離子不超過4mEq。血紅蛋白管理采用階梯式方案（瓣膜手術(shù)維持＞7g/dl，冠脈搭橋＞8g/dl）。溫度控制精度：鼻咽溫與膀胱溫溫差＜2℃，降溫速率控制在0.5-1℃/min。深低溫停循環(huán)時需確保鼓膜溫度＜18℃持續(xù)不超過40分鐘，復(fù)溫階段水溫與血溫差值＜10℃。術(shù)中監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)氣體栓塞處理流程立即頭低腳高位，經(jīng)靜脈引流管抽吸氣體，同時降低流量至1L/min/m2。啟動高壓氧艙備用預(yù)案，靜脈注射地塞米松10mg聯(lián)合甲強(qiáng)龍80mg減輕腦水腫。通過經(jīng)顱多普勒持續(xù)監(jiān)測微氣泡消散情況。急性溶血應(yīng)對方案發(fā)現(xiàn)血漿游離血紅蛋白＞50mg/dl時立即更換氧合器，靜脈輸注碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。采用血液吸附裝置清除游離血紅蛋白，必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）支持。機(jī)械故障應(yīng)急預(yù)案備用動力裝置應(yīng)在30秒內(nèi)完成切換，期間手動維持循環(huán)。離心泵失功時立即轉(zhuǎn)換為滾壓泵模式，確保平均動脈壓＞60mmHg。所有應(yīng)急操作需在灌注醫(yī)師監(jiān)督下執(zhí)行并完整記錄事件時間軸。應(yīng)急處理措施并發(fā)癥管理5.常見并發(fā)癥類型包括腦卒中、認(rèn)知功能障礙和譫妄，可能與體外循環(huán)（CPB）期間的低灌注、微栓子或炎癥反應(yīng)相關(guān)，需通過術(shù)中監(jiān)測腦氧飽和度及優(yōu)化灌注策略降低風(fēng)險。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥CPB導(dǎo)致的血液稀釋、血小板功能異常及纖溶系統(tǒng)激活可能引發(fā)術(shù)后出血，需關(guān)注抗凝管理（如肝素劑量）和凝血功能監(jiān)測（如TEG/ROTEM）。出血與凝血功能障礙CPB引起的腎血流減少、炎癥反應(yīng)或溶血可導(dǎo)致AKI，術(shù)中維持足夠的灌注壓和避免腎毒性藥物是關(guān)鍵預(yù)防措施。急性腎損傷（AKI）術(shù)中血流動力學(xué)優(yōu)化通過實時監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）和混合靜脈血氧飽和度（SvO?），調(diào)整灌注流量和血管活性藥物，確保終末器官灌注。溫度控制避免深低溫（除非必要），采用溫和低溫（32-34°C）并緩慢復(fù)溫，以減輕低溫相關(guān)的凝血功能障礙和炎癥反應(yīng)?？鼓芾韲?yán)格監(jiān)測活化凝血時間（ACT）和肝素濃度，個體化調(diào)整肝素劑量，必要時使用魚精蛋白中和，以減少出血或血栓風(fēng)險。炎癥反應(yīng)調(diào)控使用白細(xì)胞濾器、皮質(zhì)類固醇或蛋白酶抑制劑（如烏司他?。┮种艭PB觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。預(yù)防與監(jiān)測方法多學(xué)科協(xié)作組建包括心臟外科、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)和血液科在內(nèi)的團(tuán)隊，針對并發(fā)癥（如大出血或AKI）制定個體化治療方案。機(jī)械支持與替代治療對于嚴(yán)重心肺功能衰竭，考慮體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助裝置（VAD）；AKI患者需早期啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。術(shù)后神經(jīng)功能評估通過影像學(xué)（如CT/MRI）和神經(jīng)量表（如MMSE）篩查腦損傷，聯(lián)合神經(jīng)科進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)。臨床應(yīng)對策略結(jié)論與推薦6.核心觀點總結(jié)個體化抗凝管理：指南強(qiáng)調(diào)體外循環(huán)期間抗凝方案的精準(zhǔn)化，推薦基于患者體重、腎功能及凝血功能動態(tài)調(diào)整肝素劑量，并建議采用ACT（活化凝血時間）聯(lián)合抗Xa因子活性監(jiān)測以降低出血或血栓風(fēng)險。微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)推廣：明確支持在符合條件的成人心臟手術(shù)中應(yīng)用微型化體外循環(huán)系統(tǒng)（如mini-ECMO），其可減少血液破壞、炎癥反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙，尤其適用于高齡或合并癥患者。多學(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化：提出建立心臟外科、麻醉科、灌注師及重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊的標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程，確保從術(shù)前評估到術(shù)后管理的無縫銜接，降低技術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。灌注師專業(yè)化培訓(xùn)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展體外循環(huán)新技術(shù)培訓(xùn)，包括離心泵使用、血氣管理及緊急情況處理（如大規(guī)?？諝馑ㄈ?，并納入模擬演練和考核認(rèn)證體系。推薦推廣實時血栓彈力圖（TEG）和近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測，前者用于動態(tài)評估凝血狀態(tài)，后者可早期發(fā)現(xiàn)腦氧合不足，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。提出術(shù)后24小時內(nèi)逐步過渡至口服抗凝藥（如利伐沙班）的標(biāo)準(zhǔn)化流程，需結(jié)合患者出血風(fēng)險評分（如CRUSADE）和血栓風(fēng)險評估（如CHA2DS2-VASc）。鼓勵使用決策樹模型或馬爾可夫模型評估新技術(shù)（如生物涂層管道）的長期效益，平衡醫(yī)療成本與患者預(yù)后改善的關(guān)系。術(shù)中監(jiān)測技術(shù)升級術(shù)后抗凝過渡方案成本效益分析工具應(yīng)用實踐推廣建議要點三人工智能預(yù)測模型開發(fā)：需探索機(jī)器學(xué)習(xí)算法（如隨機(jī)森林、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)）在預(yù)測體外循環(huán)相關(guān)急性腎損傷（AKI）