§1GERD主要指南變遷§2GERD診治要點簡介§3GERD的食管外癥狀內(nèi)容提綱：2023/4/101現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期三1995年美國制定GERD診治指南1§1.1GERD診治規(guī)范之路：美洲指南國際化1995年版GERD指南歷經(jīng)數(shù)次更新22006年蒙特利爾GERD全球共識3美國發(fā)布2013版GERD診治指南42023/4/102現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期三2023/4/103現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期三§1.2亞太地區(qū)專家共識2002年11月來自亞太地區(qū)9個國家的消化病專家在夏威夷討論制定了亞太地區(qū)胃食管反流病專家共識，2003年10月在新加坡舉行的亞太地區(qū)消化疾病學(xué)術(shù)周討論通過。2023/4/104現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期三§1.3中國GERD診治規(guī)范之路：借鑒→共享→本土化借鑒歐美指南共享2003版亞太地區(qū)共識制訂06和07版中國專家共識制訂2014版中國專家共識現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期三2.2GERD的癥狀§2GERD診治要點簡介

2.1GERD的概念2.4GERD的治療

2.3GERD的診斷2023/4/107現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期三2.1GERD的概念GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.——2013胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發(fā)癥。GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.——2006胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。2023/4/108現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期三2.1GERD的概念GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).根據(jù)內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)進一步分為食管糜爛性胃食管反流病和非食管糜爛性胃食管反流病。2023/4/109現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期三2.1GERD的概念GERD的外延缺乏明確邊界

反流性食管炎

胃食管反流性喉咽炎

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性哮喘

反流性鼻竇炎？

反流性肺炎？

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化？

。。。。。。？？2023/4/1010現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期三2.2GERD的癥狀典型癥狀

燒心反流不典型癥狀消化不良胸痛早飽腹脹噯氣惡心

上腹部燒灼感食管外癥狀咳嗽

咽喉癥狀

哮喘牙蝕癥等等2023/4/1011現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期三汪忠鎬院士等對二炮總醫(yī)院2006年10月至2009年11月

收治的1014例GERD患者進行分析其中臨床癥狀典型者248例，占24.5%

主要表現(xiàn)為反酸、反食、燒心等癥狀癥狀不典型者766例，占75.5%

喘息、憋氣、咳嗽、咳痰、咽部異物感、咽痛、胸痛

寧雅嬋,汪忠鎬,等。中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版).2010，4（3）:264-270

2.2GERD的癥狀2023/4/1012現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期三GERD患者出現(xiàn)食管外癥狀的比例不太清楚一項來自歐洲的研究顯示，6215例具有燒心癥狀的GERD患者中，32.8%的患者具有食管外癥狀考慮到部分GERD患者缺乏典型的燒心癥狀，甚至

僅僅表現(xiàn)為食管外癥狀，因此相信超過三分之一

的GERD患者具有食管外癥狀

JaspersenD,etal.PharmacolTher.2003;17(12):1515-20.

2.2GERD的癥狀2023/4/1013現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期三2.3GERD的診斷GERD的診斷性試驗及應(yīng)用指征2023/4/1014現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期三2.3GERD的診斷癥狀典型患者診斷程序

典型癥狀→初步診斷→PPI試驗→明確診斷?！?/p>

排除診斷←內(nèi)鏡檢查→明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→明確診斷2023/4/1015現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期三2.3GERD的診斷癥狀不典型患者診斷程序

不典型臨床癥狀→檢查排除GERD↓

排除診斷←內(nèi)鏡檢查→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷2023/4/1016現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期三2.3GERD的診斷食管外癥狀患者診斷程序不明原因慢性咳嗽、哮喘療效不佳、不明原因喉咽炎、牙蝕癥

↓評估GERD風險→排除GERD↓

疑似GERD或合并GERD↓

排除診斷←內(nèi)鏡檢查→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷2023/4/1017現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期三2.3GERD的診斷診斷注意事項

鋇劑造影不用于診斷GERD

除非存在警報癥狀或高?；颊撸煌扑]上消化道內(nèi)鏡檢查

巴瑞特食管可以作為確診GERD的依據(jù)，其他內(nèi)鏡下改變

對于診斷GERD，既不是充分條件也不是必要條件

不存在巴瑞特食管以及無新發(fā)癥狀的患者不推薦內(nèi)鏡復(fù)查

不推薦進行遠端食管粘膜活檢

不推薦常規(guī)進行HP感染情況檢查和抗HP治療

反流性喉咽炎的鏡下表現(xiàn)缺乏特異性2023/4/1018現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期三2.4GERD的治療生活方式干預(yù)減肥

抬高床頭

戒煙/酒

避免夜餐

停止進食可能促進反流的食物

巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物2023/4/1019現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期三2.4GERD的治療PPI治療不同的PPI療效無顯著差異,療程8周傳統(tǒng)PPI餐前30-60分鐘服用,新型PPI服用時間自由推薦早餐前QD，效果欠佳個體化治療夜間反流癥狀明顯、睡眠障礙的患者推薦BID治療無應(yīng)答適當加大劑量,部分應(yīng)答改BID或換藥停藥癥狀反復(fù)推薦持續(xù)用藥、按需治療或間斷給藥并發(fā)糜爛性食管炎、巴瑞特食管推薦持續(xù)用藥2023/4/1020現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期三2.4GERD的治療H2受體拮抗劑可以作為不伴有糜爛性病變并且治療后燒心

癥狀有所緩解的患者在維持治療階段的選擇性用藥客觀存在夜間反流的部分患者如果需要，可以在采用每日

口服1次質(zhì)子泵抑制劑治療的同時加用夜間睡前服用H2受體

拮抗劑的方案治療胃食管反流病患者未進行診斷性評估時，不推薦應(yīng)用抑酸

治療聯(lián)合促動力治療和/或巴氯芬其他藥物2023/4/1021現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期三2.4GERD的治療手術(shù)治療

減肥手術(shù)抗反流手術(shù)2023/4/1022現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期三減肥手術(shù)----推薦胃轉(zhuǎn)流/旁路手術(shù)胃袖狀切除術(shù)胃束帶術(shù)2023/4/1023現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期三減肥手術(shù)----不推薦胃內(nèi)水球胃折疊術(shù)2023/4/1024現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期三抗反流手術(shù)適用對象：

癥狀嚴重，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳

合并食管狹窄、出血、慢性潰瘍

合并食管裂孔疝并有壓迫和梗阻癥狀常用術(shù)式：

賁門前固定術(shù)（Allison術(shù)）賁門后固定術(shù)（Hill術(shù)）Belsey術(shù)及Collis-Belsey聯(lián)合手術(shù)食管切除、間位吻合術(shù)胃次全切除“Roux-Y”胃空腸吻合術(shù)2023/4/1025現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期三2.4GERD的治療手術(shù)治療注意事項因為療效原因，慢性GERD選擇手術(shù)治療需慎重

表現(xiàn)為食管外癥狀而對PPI無應(yīng)答的患者不推薦手術(shù)治療

肥胖型GERD患者如考慮手術(shù)，建議胃改道手術(shù)

不推薦內(nèi)鏡下治療以及傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)

需進行食管術(shù)前測壓以排除賁門失遲緩以及食管硬化癥

除糜爛性食管炎的患者外，術(shù)前需行動態(tài)食管pH值檢測2023/4/1026現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期三3.6胃食管反流與心律失常

3.2胃食管反流與哮喘§3GERD的食管外癥狀

3.1胃食管反流性咳嗽3.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病

3.3胃食管反流與COPD

3.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化2023/4/1027現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期三慢性咳嗽將X線胸片無明顯異常、以咳嗽為主或惟一癥狀、咳嗽時間＞8周咳嗽稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利爾共識將GERC界定為胃食管返流病導(dǎo)致的以咳嗽為主要

表現(xiàn)的呼吸道癥候群中國2009版咳嗽指南將GERC定義為因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流

進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征3.1胃食管反流性咳嗽2023/4/1028現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期三3.1胃食管反流性咳嗽我國慢性咳嗽四大病因

咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征嗜酸性粒細胞支氣管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因構(gòu)成受地域影響

不同國家和地區(qū)慢性咳嗽的病因構(gòu)成存在較大差異

其中GERC約占所有慢性咳嗽病例的10%~40%，平均約20%

國內(nèi)研究顯示GERC占慢性咳嗽的5%~21%2023/4/1029現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期三3.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽主要機制

神經(jīng)反射與氣道神經(jīng)源性炎癥

喉咽反流與微量誤吸

食管運動功能失調(diào)

一方面直接增加胃內(nèi)容物反流和誤吸的幾率

另一方面導(dǎo)致食管清除反流物的能力減弱，進一步通過

食管—支氣管反射與氣道神經(jīng)源性炎癥機制導(dǎo)致咳嗽2023/4/1030現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期三湖南地區(qū)GERC研究胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽變異型哮喘30例鼻后滴流綜合征21例胃食管反流病13例（約20%）

支氣管結(jié)核2例

真菌感染1例

嗜酸細胞性支氣管炎1例

唐勇軍,胡成平.中國醫(yī)學(xué)工程.2006,14(3):267-269.2023/4/1031現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期三我們關(guān)于湖南地區(qū)GERC的研究（1）2012.8~2014.5月就診我院呼吸科門診,年齡≥15歲患者（2）咳嗽作為惟一或主要癥狀（3）初次就診時病程大于8周（4）胸部正側(cè)位X線照片未發(fā)現(xiàn)明確病變（5）既往已明確診斷患者不納入研究慢性咳嗽病例納入標準2023/4/1032現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期三研究設(shè)計2023/4/1033現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期三入組患者基本情況2023/4/1034現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期三胃食管反流性咳嗽診斷標準——09版中國咳嗽指南2023/4/1035現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期三我們自己擬訂的GERC診斷標準（符合4條中的任何1條）（1）伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀的患者，予以調(diào)整生活方式（避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙，夜間反流癥狀明顯的患者入睡時適當抬高頭部），并給予每天2次的PPI治療2周，咳嗽癥狀明顯緩解或消失。（2）燒心、反酸癥狀不典型，但是咳嗽具有明顯的體位相關(guān)性（指彎腰或者夜間睡前轉(zhuǎn)換為臥位時誘發(fā)咳嗽或咳嗽明顯加重）的患者，排除竇炎等鼻部疾病，予以調(diào)整生活方式并給予每天2次的PPI治療2~4周，咳嗽癥狀明顯緩解或消失。2023/4/1036現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期三我們自己擬訂的GERC診斷標準（符合4條中的任何1條）（3）燒心、反酸癥狀不典型且咳嗽無明顯體位相關(guān)性，但是伴有胸悶、胸痛癥狀和/或反流性喉咽炎臨床表現(xiàn)的患者，排除胸部占位性病變、CVA、變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值監(jiān)測，Demeester積分≥12.70和/或SAP≥75%。（4）不符合以上（1）~（3）條，但是具有噯氣、腹痛、上腹飽脹等消化道癥狀，排除胸部占位上4條標準中的性病變、CVA、EB、鼻部疾病，予以調(diào)整生活方式（同第1條）并給予胃腸促動力藥物治療2~4周，咳嗽癥狀明顯緩解或消失。2023/4/1037現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果總體研究對象常見病因：GERC（33例，24.1%）UACS（26例，19.0%）CVA（22例，16.1%）ACEI相關(guān)性咳嗽（18例，13.1%）CB（13例，9.5%）2023/4/1038現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果非老年患者病因69例單一病因，2例CVA合并GERC，1例未明單一病因為CVA18例（25.0%）GERC17例（23.6%）UACS16例（22.2%）EB5例（6.9%）CB4例（5.6%）

支氣管擴張3例（4.2%）ACEI相關(guān)性咳嗽3例（4.2%）、

間質(zhì)性肺疾病2例（2.8%）

變應(yīng)性咳嗽1例（1.4%）2023/4/1039現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果老年組GERC14例占21.5%2023/4/1040現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果

非老年組咳嗽變異性哮喘的比例高于老年組（χ2=9.00,P<0.05）老年組ACEI相關(guān)性咳嗽的比例高于非老年組（χ2=10.7,P<0.05）老年組慢性心功能不全的比例高于非老年組（χ2=4.56,P<0.05）2023/4/1041現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果非老年組男性GERC患者(9/9)例均為吸煙者老年組男性GERC患者(6/8)例吸煙者男性GERC患者吸煙比例為15/17，

高于全部男性咳嗽患者的吸煙比例43/71

（χ2=4.67,P<0.05）

提示男性患者GERC可能與吸煙相關(guān)2023/4/1042現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果非老年組女性GERC患者(6/8)例為肥胖體型老年組女性GERC患者(4/6)例為肥胖體型女性GERC患者肥胖體型比例為10/14,高于全部女性咳嗽患者的肥胖體型比例23/66（χ2=6.38,P<0.05）

提示女性患者GERC可能與肥胖相關(guān)2023/4/1043現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期三主要研究結(jié)果非老年組GERC患者中(13/17)例具有典型反流癥狀，老年組GERC患者中(5/14)例具有典型反流癥狀，老年患者具有典型反流癥狀的比例低于非老年患者。（χ2=5.24,P<0.05）除咳嗽外，非老年GERC患者的常見臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣、咽喉部不適、胸悶，老年GERC患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、咽喉部不適。

25/33例（占75.8%）患者敘說夜間上床睡覺時（轉(zhuǎn)換為臥位）咳嗽癥狀明顯加重。2023/4/1044現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期三相關(guān)研究結(jié)論湖南地區(qū)慢性咳嗽患者中GERD比例處于全國高水平，可能與湖南人飲食習(xí)慣偏辣有關(guān)。部分GERC患者（尤其是老年患者）咳嗽具有比較典型的體位相關(guān)性（夜間睡前取平臥位時咳嗽加重），該體位相關(guān)性對于診斷GERC具有重要的參考價值。2023/4/1045現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期三1892年Osler提出GERD與支氣管哮喘之間存在一定的聯(lián)系,并建議哮喘患者晚上睡覺前應(yīng)盡量避免進食。1934年Bray指出過量進食所致的胃擴張可引起反流介導(dǎo)的支氣管收縮。直到20世紀60年代初,GERD相關(guān)性哮喘的發(fā)病機制才逐漸為人們所重視。國內(nèi)的研究報道始于20世紀90年代。3.2胃食管反流與哮喘GERD與哮喘的認識歷程:2023/4/1046現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期三3.2胃食管反流與哮喘國內(nèi)關(guān)于GERD與哮喘的最早研究報道:2023/4/1047現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期三

采用放射性核素顯像對32例哮喘患者

及9例正常對照者進行研究

哮喘組并GER的發(fā)生率37.5%,

而對照組未發(fā)現(xiàn)GER說明哮喘與GER之間有密切關(guān)系戴愛國等的研究：3.2胃食管反流與哮喘2023/4/1048現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期三哮喘并發(fā)GERD的概率:國際文獻報道約60%哮喘患者存在GERD國內(nèi)大部分文獻報道并發(fā)GERD概率在30%左右部分患者缺乏典型的反流癥狀反流癥狀的嚴重程度與哮喘的嚴重程度和用藥相關(guān)國內(nèi)有報道：哮喘急性發(fā)作期GER發(fā)生率達到87%3.2胃食管反流與哮喘2023/4/1049現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期三GERD與哮喘的關(guān)系:蒙特利爾共識關(guān)于反流源性哮喘與GERD之間的關(guān)系描述：哮喘與GERD相互影響哮喘通常為多因素作用的疾病過程，GERD為其加重因素GERD較少成為哮喘的單一發(fā)病因素GERD可能對哮喘產(chǎn)生直接或間接影響若無燒心或反流癥狀,不明原因的哮喘可能與GERD無關(guān)2023/4/1050現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期三GERD與哮喘的關(guān)系:反流引起哮喘的機制反流物刺激呼吸道引起痙攣

迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮加重氣道的高反應(yīng)性

酸腐蝕氣道粘膜發(fā)生炎癥和細菌性炎癥吸入物作為抗原誘發(fā)哮喘2023/4/1051現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期三GERD與哮喘的關(guān)系:哮喘對GER的影響哮喘患者內(nèi)源性NO抑制下食管括約肌收縮胸內(nèi)負壓增大影響胃食管壓力梯度

膈肌下降影響解剖位置導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙氨茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿藥：

降低下食管括約肌張力壓力

影響食管體部的收縮幅度

2023/4/1052現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期三3.3胃食管反與COPD17%~78%的COPD患者合并GERD

其中20%~74%的患者無明顯反流癥狀COPD患者較對照人群患GERD的風險比為1.43GERD患者較對照人群患COPD的風險比為1.17GERD能夠預(yù)測COPD急性加重GERD與COPD患者的嚴重程度相關(guān)LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.2023/4/1053現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期三GER對COPD的影響

33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶44%的COPD患者存在喉咽反流癥狀

食管PH監(jiān)測顯示70%的COPD患者存在胃食管反流

LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD2023/4/1054現(xiàn)在是54頁\一共有60頁\編輯于星期三COPD對GER的影響COPD患者下食管括約肌張力降低COPD患者存在吞咽反射障礙胸內(nèi)負壓增大影響胃食管壓力梯度氣流阻塞頻繁導(dǎo)致下食管括約肌一過性松弛膈肌下降影響解剖位置導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙氨茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿藥等藥物

降低下食管括約肌張力壓力LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD2023/4/1055現(xiàn)在是55頁\一共有60頁\編輯于星期三3.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病GER