2016年9月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃(P)：本月繼續(xù)對(duì)當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)科室會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，組織討論，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，確切地進(jìn)行整改。按照上個(gè)月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃如下：lo及時(shí)歸檔率〉98%;2.甲級(jí)病歷比率三95%；3O質(zhì)控率〉85%；4O入出院診斷符合率〉98%;5.住院時(shí)間超30天的患者管理制度完成率〉98%；6O三級(jí)醫(yī)師查房制度完成率〉98%；7。病歷書(shū)寫(xiě)完整性＞98%.8.月底進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控進(jìn)行隨機(jī)抽查查并進(jìn)行分析、通報(bào)全科室、落實(shí)整改。二、實(shí)施(D)：1.本月不定期開(kāi)展住院運(yùn)行病歷檢查，通過(guò)三佳系統(tǒng)檢查病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)及書(shū)寫(xiě)治療情況，敦促病歷的及時(shí)完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑、輔助檢查等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)通報(bào)改正；2O月底對(duì)本月歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，逐份病歷交叉檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記、匯總并進(jìn)行分析提出整改意見(jiàn)3O強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)深化學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實(shí)到具體臨床診療操作中。三、檢查(C)1、9月份本科室住出院病歷數(shù)102例,歸檔率100%,本月不定期抽查歸檔病歷數(shù)99份(質(zhì)控率97%),檢查結(jié)果符合甲級(jí)病歷數(shù)98份，乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率99%,乙級(jí)病歷占比1%。9月病歷分級(jí)3比比較2、乙級(jí)病歷1份為：20160012624陳獻(xiàn)起男，65歲,缺出院小結(jié)。3、其他病歷存在問(wèn)題有：①首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)錯(cuò)誤（如患者戶口地址記錄為外地、籍貫及出生地為江西省南昌市安義縣）；②首頁(yè)及入院項(xiàng)目錯(cuò)誤（如17歲患者勾選已婚，入院錄記錄24歲結(jié)婚等）；③入院記錄及首程現(xiàn)病史描述不全（過(guò)于簡(jiǎn)單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描述不全；有心動(dòng)過(guò)速病史但“否認(rèn)高血壓病史";）④入院錄與首程輔助檢查不一致或者入院錄記錄而病程記錄輔未載明;⑤入院記錄、首程及出院記錄中患者年齡前后不一致，出院診斷“腦梗塞”在病程中未記錄；⑥會(huì)診記錄代替病程記錄，日常病程記錄未記錄更換抗生素原因或化驗(yàn)結(jié)果未分析等;⑦首程入院診斷、時(shí)間與首頁(yè)不一致；⑧2級(jí)及以上手術(shù)缺術(shù)前討論，術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；⑨入院與首程之間復(fù)制，病程記錄5天記錄一次；⑩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺項(xiàng)或勾選錯(cuò)誤（如處置結(jié)果未勾選、下肢骨折病人自主能力選正常）；5、本月住院時(shí)間超30天的病歷5份，均記錄階段小結(jié),抽查病歷三級(jí)醫(yī)師查房完成率為99％，病歷書(shū)寫(xiě)完整性為99％，均達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。四、分析、改進(jìn)措施（A）：通過(guò)檢查匯總分析，9月份本科室歸檔率、甲級(jí)病歷比率、三級(jí)醫(yī)師查房完成率、入出院診斷符合率、住院時(shí)間超30天的患者管理制度完成率等指標(biāo)都較前提高，達(dá)到預(yù)期制定的目標(biāo)。

拓皿.口口矩S3.00%63.00%41刖%20.00%外二科4月-9月質(zhì)控指標(biāo)比對(duì)14月份115月份11*月117月份11S月份119」*月5—U.UU加■質(zhì)控窣5333%64%72%9D.33-K57%■甲級(jí)率96%9S,2J%55.33%95.9口%■及時(shí)歸檔窣皿睇1DD%100%1g慚■1g%■三級(jí)醫(yī)師查房完成率區(qū)5%98%93%9號(hào)先99%存在其他不少問(wèn)題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書(shū)寫(xiě)完成后未對(duì)病歷進(jìn)行檢查，空項(xiàng)未及時(shí)填寫(xiě)，對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，缺陷病歷反映出醫(yī)師對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書(shū)寫(xiě)，如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中,有些時(shí)間節(jié)點(diǎn)沒(méi)有精確，手術(shù)時(shí)間未明確（手術(shù)記錄單與麻醉單不一致），還有往往只記錄病人癥狀，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助,又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用;還存在病歷書(shū)寫(xiě)復(fù)制黏貼的情形。2、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細(xì)，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴模板,現(xiàn)病史部分未按主訴實(shí)際癥狀進(jìn)行描訴,且描訴過(guò)于簡(jiǎn)單，未記錄伴隨體征及有鑒別價(jià)值的陰性體征。3、醫(yī)師對(duì)三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個(gè)別醫(yī)生對(duì)三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時(shí)選擇模板錯(cuò)誤或找不到記錄位置,對(duì)表頭填寫(xiě)及表格填寫(xiě)不規(guī)范等。例如有的病歷上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時(shí)間上級(jí)醫(yī)師職務(wù)不明等情況4、病歷書(shū)寫(xiě)人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書(shū)寫(xiě)人由于種種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握,加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。5、三佳電子系統(tǒng)存在漏洞，操作復(fù)雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，個(gè)人模板

個(gè)性較大，共性不足，未仔細(xì)檢查，較多相同項(xiàng)目不能自動(dòng)映射到新的文檔，增加工作量，ICD編碼不完善等?？剖抑魅温手髁湶弧?一^.在.不明F市壹寂吸不猛發(fā)一有三號(hào)罪人尋。假幗昆圣丐歷\t于H枝.兔翅病導(dǎo) T不等三厘里一九’、替主任塾字汽壬三寫(xiě)提本功聞科室主任率主力麥不—:一^.在.不明F市壹寂吸不猛發(fā)一有三號(hào)罪人尋。假幗昆圣丐歷\t于H枝.兔翅病導(dǎo) T不等三厘里一九’、替主任塾字汽壬三寫(xiě)提本功聞病55書(shū)寫(xiě)不修時(shí)與毛亙選道二' 王上或醫(yī)亍查房打邛航技I“三無(wú)n弗用病人.癰因不港影晌病歷質(zhì)?百因個(gè)人原因個(gè)人原因其他原因?qū)τ诖嬖趩?wèn)題,建議從以下方面進(jìn)行整改提升：（一）明確病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)措施，加強(qiáng)質(zhì)控力度，增加隨機(jī)抽檢質(zhì)控病歷的次數(shù)，科室引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。（二）積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷，全面提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。三）加強(qiáng)對(duì)三佳電子系統(tǒng)的學(xué)習(xí)掌握力度總各醫(yī)師對(duì)電子系統(tǒng)有疑問(wèn)的方面進(jìn)行科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)操作及掌握，并匯總目前系統(tǒng)存在的缺陷上交職能科室進(jìn)行修改，（四）科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度,加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，組織科內(nèi)三級(jí)級(jí)醫(yī)師各負(fù)其責(zé),層層把關(guān)，提高病歷書(shū)