1惡性胸膜間皮瘤李娟副主任醫(yī)師四川省腫瘤醫(yī)院·臨床研究標(biāo)準(zhǔn)化治療病區(qū)流行病學(xué)及病因病理組織學(xué)分類（WHO）臨床表現(xiàn)（原發(fā)病灶，轉(zhuǎn)移病灶，全身表現(xiàn)）影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷臨床分期（TNM分期）治療措施

2

3

源于胸膜間皮組織的高度侵襲性腫瘤惡性胸膜間皮瘤(MalignantPleuralMesothelioma,MPM)

4不同國(guó)家發(fā)病率差異較大MPM發(fā)病率不斷上升，過(guò)去10年每年上升50%預(yù)計(jì)2010－2020年達(dá)高峰我國(guó)發(fā)病率0.3/10萬(wàn)-0.5/10萬(wàn)好發(fā)年齡50-70歲，男性發(fā)病率較女性高2-3倍流行病學(xué)

5致病因素1--石棉

云南大姚縣80年代開(kāi)采青石棉

MPM發(fā)病率

1977－198385.0/10萬(wàn)

1987－1995177.5/10萬(wàn)石棉暴露史，首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要15年-67年。青石棉

致癌作用最強(qiáng)鐵石棉溫石棉

尚不清

6致病因素2--非石棉因素礦物纖維沸石鞋、皮革、紡織廠工人、石化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、橡膠、玻璃纖維和粉末放射線有機(jī)化合物聚胺基甲基乙酯、黃霉屬物（黃曲霉素B1相關(guān)復(fù)合物）、氧化乙烯N-甲基-N-亞硝基脲類3-甲基膽蒽、甲基亞硝脲、1-硝基-5,6-二氫尿嘧啶、乙烯雌酚、石油、液態(tài)石蠟

7致病因素2--非石棉因素病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒SV40MPM中71%含有SV40SV40陽(yáng)性預(yù)后不良抑癌基因異常慢性炎癥：復(fù)發(fā)性肺部感染、結(jié)核性胸膜炎、復(fù)發(fā)性憩室炎、家族性地中海熱遺傳因素土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了MPM的遺傳易感性易感家族中50%死于MPM常染色體顯性遺傳染色體1p,3p,9p和6q缺失、22號(hào)染色體缺失

8病理分類（WHO,2008）根據(jù)大體形態(tài)：彌漫性惡性胸膜間皮瘤局限性惡性間皮瘤根據(jù)組織形態(tài)和免疫組化上皮樣間皮瘤 50%預(yù)后較好肉瘤樣間皮瘤 35%侵襲性強(qiáng),生存<6月促結(jié)締組織增生性間皮瘤 15%雙相型間皮瘤2%易誤診，預(yù)后差

9與腺癌鑒別項(xiàng)目

MPM腺癌

(%positive)(%positive)粘液卡紅

3~550~60PAS偶

60奧辛蘭

30~50罕見(jiàn)(hyaluronidasedigestion)組織染色

10免疫組化腺癌

項(xiàng)目

MPM非肺性肺性

(%positive)

(%positive)(%positive)

Thrombomodulin(凝血調(diào)節(jié)蛋白)91(-)(-)MC(間皮細(xì)胞抗體)(+)(-)(-)Calretinin(鈣網(wǎng)膜蛋白)HBME-183(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1~2083~87100CEA(癌胚抗原）9~1150~10093TTF-1(甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子)(-)(-)70Leu-m1CD150~85869~100

11臨床表現(xiàn)早期彌漫型或局限型癥狀隱匿，可無(wú)明顯不適進(jìn)展期彌漫型胸痛，咳嗽，胸悶氣緊60-95%伴胸腔積液晚期彌漫型上述癥狀進(jìn)行性加重呼吸衰竭，心力衰竭局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀全身癥狀體重下降盜汗、乏力、納差發(fā)熱胸腔積液胸膜增厚相關(guān)體征患側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)受限

叩診呈濁音

聽(tīng)診呼吸音減弱或消失腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的體征淋巴結(jié)腫大胸壁結(jié)節(jié)癥狀體征胸部X線簡(jiǎn)便，敏感性高，但特異性差主要征象：胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，胸腔積液征象

12影像學(xué)檢查增強(qiáng)CT最常用的檢查方法主要征象：胸膜不規(guī)則增厚，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，胸腔積液其他征象：胸廓塌陷，縱膈推移等

13影像學(xué)檢查MRI檢查在判斷縱膈、胸壁和膈肌等受累情況時(shí)優(yōu)于CT顯示被胸水掩蓋的MPMPET-CT檢查有利于鑒別良惡性有利于準(zhǔn)確分期指導(dǎo)活檢穿刺部位

14影像學(xué)檢查胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查約50%患者胸腔積液為血性、粘稠液體脫落細(xì)胞學(xué)鏡檢可見(jiàn)大量間皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率20%-30%可包埋細(xì)胞塊行免疫組化檢查經(jīng)皮胸膜穿刺活檢在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行敏感性及特異性較細(xì)胞學(xué)高陽(yáng)性率與活檢穿刺者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)胸腔鏡活檢確診率可達(dá)90%以上可直視下多點(diǎn)活檢對(duì)患者一般情況要求較高，內(nèi)科胸腔鏡相對(duì)創(chuàng)傷較小

15侵入性檢查

16胸腔鏡活檢腫瘤標(biāo)志物可溶性間皮素相關(guān)蛋白（SMRP），血清和胸腔積液SMRP水平是診斷MPM主要指標(biāo)之一骨橋蛋白、鈣粘蛋白

17實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)MPM的診斷應(yīng)該基于免疫組化檢查不推薦細(xì)針活檢或冰凍切片檢查鑒別診斷良性胸膜間皮瘤胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤胸膜下周圍型肺癌結(jié)核性胸膜炎

18診斷和鑒別診斷臨床分期（UICC，2010）

19原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1

局限于同側(cè)的壁層胸膜，有或沒(méi)有縱膈胸膜或橫膈胸膜的侵犯T1a

沒(méi)有侵及臟層胸膜T1b

侵及臟層胸膜T2

侵及同側(cè)胸膜表面一個(gè)部位（胸膜頂，縱膈胸膜，膈胸膜，臟層胸膜），并具備至少一種以下特征：侵及膈?。磺旨芭K層胸膜下的肺實(shí)質(zhì)T3

局部晚期但有潛在切除可能的腫瘤。侵及同側(cè)胸膜表面的所有部位（胸膜頂，縱膈胸膜，膈胸膜，臟層胸膜），并具備至少一種以下特征：侵及胸內(nèi)筋膜；侵及縱膈脂肪；侵及胸壁軟組織的單個(gè)、可完整切除的病灶；非透壁性心包浸潤(rùn)T4

不可切除的局部晚期腫瘤。侵及同側(cè)胸膜表面的所有部位（胸膜頂，縱膈胸膜，膈胸膜，臟層胸膜），并具備至少一種以下特征：胸壁的彌漫性浸潤(rùn)或多個(gè)病灶，有或沒(méi)有肋骨破壞；直接經(jīng)膈肌侵入腹腔；直接侵及對(duì)側(cè)胸膜；直接侵及縱膈器官；直接侵及脊柱；穿透心包的內(nèi)表面，有或沒(méi)有心包積液，或侵犯心肌

20臨床分期（UICC，2010）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）

Nx

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估。

N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1

轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管肺或肺門(mén)淋巴結(jié)

N2

轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈或隆突下淋巴結(jié)，包括同側(cè)的內(nèi)乳和膈旁淋巴結(jié)

N3

轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)內(nèi)乳、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

21臨床分期（UICC，2010）

22治療：手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：I-III期MPM（約10~15%可手術(shù)）IV期MPM通過(guò)手術(shù)改善生活質(zhì)量術(shù)前推薦PET-CT分期術(shù)前推薦縱膈鏡或E-BUS縱膈淋巴結(jié)活檢根治性治療術(shù)后中位生存期20~24個(gè)月治療：手術(shù)治療手術(shù)方式胸膜外全肺切除(extrapleuralpneumonectomy,EPP）手術(shù)致死率高適用于II-III期，上皮型，心肺功能好者胸膜切除術(shù)/剝除術(shù)（pleurectomy/decortications,P/D）手術(shù)致死率較低I期患者首選，II-III期不能耐受EPP手術(shù)根治性P/D手術(shù)姑息減癥手術(shù)

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24治療：放射治療由于MPM的播散特征，不推薦單純放療術(shù)后放療：預(yù)防局部復(fù)發(fā)根治性放療：早期不能耐受手術(shù)或局部晚期不能手術(shù)其它：術(shù)前放療，姑息放療等

25治療：化療適應(yīng)癥：IV期患者I-III期手術(shù)患者綜合治療一線方案培美曲塞+順鉑，ORR26%-41%,PFS5.7-7.0月,OS12-14個(gè)月吉西他濱+順鉑，ORR16%-48%,PFS6-6.25月,OS9.6-10.3個(gè)月培美曲塞單藥長(zhǎng)春瑞濱單藥二線方案培美曲塞，長(zhǎng)春瑞濱，吉西他濱等白介素，干擾素小分子靶向藥物：EGFR/VEGFR/mTOR抗血管藥物：貝伐單抗免疫治療？

26治療：生