全宗號(hào)目錄號(hào)案卷號(hào)許可證號(hào)冊(cè)號(hào)品經(jīng)營(yíng)許可撤回檔案名稱_核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話XX市市場(chǎng)監(jiān)督管理委員會(huì)制卷內(nèi)目錄序號(hào)材料名稱材料頁(yè)號(hào)敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。申請(qǐng)人聯(lián)系電話申請(qǐng)撤回事項(xiàng)申請(qǐng)撤回原因保證申明本申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶、自然人的，由申請(qǐng)人簽字或蓋章。指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、口同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自年月—日至年—月—日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）:年月日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶、自然人的，由申請(qǐng)人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打V；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。申請(qǐng)人聯(lián)系電話申請(qǐng)撤回事項(xiàng)申請(qǐng)撤回原因受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽字：年月0核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年月日備注食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回情況登記表申請(qǐng)人受理通知書號(hào)領(lǐng)取人簽字日期撤回確認(rèn)通知書號(hào)領(lǐng)取人簽字日期其他文書號(hào)領(lǐng)取人簽字日期歸檔