控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用第1頁/共44頁概念

術(shù)中控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與麻醉技術(shù)等方法，將平均動脈壓減低至50-65mmHg，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，以利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，減少手術(shù)失血的一種方法主要目的是：減少失血，改善術(shù)野的環(huán)境，減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加第2頁/共44頁歷史

1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，隨后控制性降壓理論不斷得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善

1946年，Cardner首先對嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動脈放血降低血壓，術(shù)畢用動脈輸血回升血壓的方法，取得了減少手術(shù)出血的效果，但有組織缺血缺氧危險(xiǎn)第3頁/共44頁

1948年Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，但不良反應(yīng)多，且低血壓可控性、可逆性差，掌握困難

50年代初，多種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥如六烴季銨、樟磺咪芬等相繼在臨床使用，由于降壓作用易于控制，且可用升壓藥對抗，一度為臨床推崇但由于同時阻滯副交感神經(jīng)可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至死亡，目前已少用第4頁/共44頁

1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、硝普鈉等施行降壓，揭開了控制性降壓的新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，副作用少，操作簡單，仍是當(dāng)前臨床上用于控制性降壓的主要藥物第5頁/共44頁理想的控制性降壓藥物

臨床上理想的控制性降壓藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：

1、藥效確切穩(wěn)定，給藥簡單方便

2、藥物起效與恢復(fù)快，具有良好的可控性和可逆性

3、無毒副作用和并發(fā)癥

4、無快速耐受性

5、無反射性心動過速和高血壓反跳第6頁/共44頁注意

近年來控制性降壓有采用復(fù)合的趨勢，即采用不同的方式與藥物配合使用，揚(yáng)長避短，優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，以使臨床控制性降壓更方便、靈活和安全控制性降壓有很多并發(fā)癥，存在潛在危險(xiǎn)，因此除要具備熟練技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論知識，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以確保臨床安全第7頁/共44頁第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)

維持血壓的主要因素是CO、TSVR、循環(huán)血容量、血管壁彈性和血液粘稠度。機(jī)體在相對穩(wěn)定情況下有：MAP＝CO×TSVR，因此在保持心輸出量不變的情況下可通過降低TSVR來達(dá)到降低血壓的目的

第8頁/共44頁理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。具體講，小動脈平均動脈壓只要維持在32mmHg以上，即可充分保證組織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會發(fā)生缺氧這對行控制性降壓時維持什么血壓水平具有重要的指導(dǎo)意義

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不同的器官發(fā)揮自身調(diào)節(jié)血流作用的血壓范圍不同，且臨床上難以直接測定小動脈壓力和各器官的血液灌流量。所以目前公認(rèn)的控制性低血壓“安全”低限MAP為50-55mmHg，其依據(jù)就是腦血流量的自主調(diào)節(jié)能力在該范圍內(nèi)，一旦MAP低于此限度，腦血流量就會隨血壓降低而呈線性減少第10頁/共44頁器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以如控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效的發(fā)揮其減少出血、改善手術(shù)視野等的優(yōu)點(diǎn)第11頁/共44頁第二節(jié)控制性降壓對機(jī)體影響

1、控制性低血壓時組織器官血液是否減少是關(guān)鍵性的

2、穩(wěn)定的心輸出量對維持組織的血流灌注量十分重要

3、足夠的有效循環(huán)容量是維持器官血流充分灌注的必要條件第12頁/共44頁

一、腦神經(jīng)系統(tǒng)

控制性降壓過程中，腦和心肌最易受損，維持適當(dāng)?shù)膭用}血壓對于腦循環(huán)尤其重要正常體溫時控制MAP的安全低限為50-55mmHg時，CBF的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持慢性高血壓病人安全低限與CBF低限升高應(yīng)用有效的抗高血壓治療后，CBF自身調(diào)節(jié)曲線可回到正常位置第13頁/共44頁

腦血流量的調(diào)節(jié)相關(guān)理論

1、CBF：腦血流量；ICP：顱內(nèi)壓

CBF=CPP（腦灌注壓）/CVR（腦血管阻力）

=MAP-ICP/CVR2、正常情況下，腦循環(huán)的CPP為80-100mmHg3、腦血管自身調(diào)節(jié)功能：是指當(dāng)機(jī)體SPO2、PaCO2、[H+]和溫度等恒定時，即使MAP波動在60-150mmHg之間，腦血管亦可通過自身調(diào)節(jié)使CBF基本保持恒定第14頁/共44頁

4、PaCO2是腦血流自動調(diào)節(jié)最重要的因素，PaCO2升高時，腦血管舒張，血流量增加，ICP亦增高。在施行控制性降壓時，宜盡量保持PaCO2接近正常水平

5、神經(jīng)對腦血管活動的調(diào)節(jié)作用不很明顯，刺激或切除支配腦血管的交感或副交感神經(jīng)，腦血流量無明顯變化在多種心血管反射中，腦血流量一般變化都很小第15頁/共44頁

臨床麻醉對腦血流量調(diào)節(jié)的影響

1、一般MAP低于60mmHg時，腦血管自身調(diào)節(jié)功能開始減弱或消失當(dāng)MAP低于50mmHg時，CBF對PaCO2改變無反應(yīng)

2、不同藥物對CBF與CPP的影響不同，在CPP低于60mmHg時，用三甲噻方者CBF減少；用硝普鈉者，雖CPP降低，但CBF仍在穩(wěn)定水平

3、麻醉的加深會使腦血管的自主調(diào)節(jié)能力減弱或喪失第16頁/共44頁

4、恩氟烷可通過增加腦脊液生成量來增加ICP在顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人，即使低濃度的異氟烷也可誘發(fā)ICP增高，造成腦水腫、加重腦損傷因而用異氟烷降壓時聯(lián)合應(yīng)用a及受體阻滯劑，可減輕單用時易發(fā)生的不良反應(yīng)

5、硝普鈉可消除腦自主調(diào)節(jié)，增加腦血流，但可致ICP增加低碳酸血癥有助于減弱該反應(yīng)

6、慢性高血壓和腦血流自身調(diào)節(jié)功能不全者，需要更高的腦灌注壓第17頁/共44頁

二、循環(huán)系統(tǒng)

1、控制性降壓對心臟的影響不及腦顯著，但保證心肌代謝所需的氧供充足是非常重要的

2、控制性低血壓常引起反射性心動過速，增加了心肌氧耗，還縮短了舒張期降低心肌血流灌注但由于心臟負(fù)荷減輕，心肌總的氧耗明顯下降，心肌代謝的氧供需平衡仍能維持正常第18頁/共44頁

3、較小劑量的艾司洛爾與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，既不會產(chǎn)生反射性心動過速，又可避免引起心肌抑制

4、腺昔擴(kuò)張血管的作用強(qiáng)，且直接抑制竇房結(jié)功能，降壓時不產(chǎn)生心動過速

5、目前認(rèn)為采用吸入藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用控制性低血壓的方法更為合理

6、一般說來，疑有缺血性心臟病的病人，原則上不應(yīng)作控制性低血壓第19頁/共44頁

三、腎功能

1、腎臟血循環(huán)也具有良好的自身調(diào)節(jié)功能，當(dāng)SBP在80-180mmHg時，腎血流量基本維持恒定。當(dāng)MAP低于75mmHg時，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少至無尿，但供腎組織代謝的血流仍是足夠的，不會因此而引起腎臟缺血缺氧性損害第20頁/共44頁

2、臨床研究發(fā)現(xiàn)，只要保持供氧充分和腎血管充分?jǐn)U張，腎功能不全在控制性降壓時不常發(fā)生，短時間減少腎血流量不會損害腎實(shí)質(zhì)停止控制性低血壓后，泌尿功能很快恢復(fù)正常

3、使用血管擴(kuò)張藥與異氟烷聯(lián)合控制性低血壓比單獨(dú)用深度異氟烷麻醉能更好地維護(hù)腎功能第21頁/共44頁

四、內(nèi)臟循環(huán)

1、控制性降壓期間易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧低血壓期間，須盡力維護(hù)CO，必要時給予藥物支持心血管功能

2、嚴(yán)重低血壓時易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流狀態(tài)異氟烷較氟烷或恩氟烷能更好地維護(hù)胃腸道血流與供氧及功能的保護(hù)作用第22頁/共44頁

五、血壓控制水平

1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-55mmHg)之間

2、一般先以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)手術(shù)野滲血情況及患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)第23頁/共44頁

六、控制性降壓的時機(jī)和時間

1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時施行降壓，并盡量縮短降壓時間

2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時，每次降壓時間不宜超過30分鐘

3、手術(shù)時間長者，若僅降低基礎(chǔ)值的30%，每次降壓時間不宜超過1.5小時第24頁/共44頁第三節(jié)控制性降壓的

適應(yīng)證和禁忌證一、控制性降壓的適應(yīng)證

1、血管手術(shù)和血供豐富區(qū)域的手術(shù)

2、創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)

3、各種要求術(shù)野清晰的精細(xì)手術(shù)

4、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過度升高，可能引致嚴(yán)重不良后果者

5、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者

6、拒絕輸血的病人第25頁/共44頁

二、控制性降壓的禁忌證

1、重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者

2、血管病變者

3、低血容量或嚴(yán)重貧血

4、麻醉醫(yī)師對該技術(shù)不熟悉

5、對有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用第26頁/共44頁第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥

控制性降壓的并發(fā)癥只有0.055％常見并發(fā)癥有：①腦栓塞與腦缺氧；②冠狀動脈供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳驟停；③腎功能不全；④血管栓塞；⑤降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血：⑥持續(xù)性低血壓，休克；⑦嗜睡、蘇醒延長等第27頁/共44頁第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法

一、常用控制性降壓藥物

（一）硝普鈉為一種直接血管擴(kuò)張藥，具有起效快、作用時間短、血壓恢復(fù)迅速及可控性好等特點(diǎn)而成為臨床首選藥物硝普鈉可引起降壓后反跳性血壓升高，用于腦動脈瘤的控制性降壓具有一定危險(xiǎn)性此外硝普鈉可發(fā)生耐藥性現(xiàn)象第28頁/共44頁

（二）硝酸甘油（Nitroglycerin)

直接擴(kuò)張靜脈容量血管，半衰期短，無毒性代謝產(chǎn)物它對心輸出量的影響與病人血容量狀況有關(guān)硝酸甘油的心血管作用會因麻醉深度的不同而不同與硝普鈉比較，硝酸甘油起效較慢但作用時間較長，停藥后仍有較長時間的血管擴(kuò)張作用，停藥后不發(fā)生反跳反應(yīng)第29頁/共44頁

（三）吸入麻醉藥異氟烷具有顯著的擴(kuò)張血管作用，可控性較好且具有大腦保護(hù)作用，可安全應(yīng)用于控制性降壓但其較難使血壓降至預(yù)期水平，一般需要輔助其他降壓藥物（四）a1-腎上腺素能受體阻滯藥（五）三磷酸腺昔（ATP)第30頁/共44頁

（六）艾司洛爾(Esmolol)

選擇性阻滯1腎上腺素能受體，起效快速，作用短暫降低期間，血清腎素活動輕微下降，增加低血壓的穩(wěn)定性但其可明顯抑制心肌，慎與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，通常只用于短暫性降壓

第31頁/共44頁（七）拉貝洛爾（Labetolol）為al和1受體阻滯劑與吸入麻醉藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生良好的協(xié)同效應(yīng)；而與靜脈麻醉藥合用則效力較差其重要優(yōu)點(diǎn)是不會升高ICP

但由于其半衰期相對較長，注意它的作用有可能會掩蓋急性失血后的腎上腺素能反應(yīng)第32頁/共44頁

（八）尼卡地平尼卡地平是一種鈣離子通道阻斷藥，擴(kuò)張外周、冠脈和腦血管，不影響心肌收縮力和心輸出量，降壓后不產(chǎn)生反射性心動過速但要小心滴注尼卡地平，因其誘發(fā)的低血壓難以用傳統(tǒng)的升壓藥物如新福林等拮抗靜注鈣劑可能恢復(fù)血壓第33頁/共44頁

二、常用控制性降壓方法

（一）吸入麻醉藥降壓

1、氟烷：明顯舒張血管平滑肌，抑制心肌力，且作用與吸入濃度相關(guān)

2、恩氟烷：不宜單獨(dú)使用，應(yīng)與a-或a和受體阻滯藥合用為佳

3、異氟烷：明顯舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力對心肌力的抑制作用和CO的影響輕，有利于保證組織灌注降壓起效快，停藥后血壓恢復(fù)迅速，無反跳作用第34頁/共44頁

（二）血管擴(kuò)張藥降壓

1、硝普鈉：應(yīng)用注意事項(xiàng)：①水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)用時應(yīng)避光②肝腎功能明顯障礙者不宜采用，以免氰化物蓄積中毒③用量大于5.0g/(kg·min)者，應(yīng)監(jiān)測動脈血?dú)?，避免代謝性酸中毒④如發(fā)生明顯的心動過速，可應(yīng)用短效β阻滯劑

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2、硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：①長時間及大劑量應(yīng)用時，有發(fā)生正鐵血紅蛋白癥的可能②有擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓的作用，對顱內(nèi)壓高者宜慎用③可升高眼內(nèi)壓，不宜用于青光眼患者

3、鈣通道阻滯藥第36頁/共44頁

4、a-腎上腺素能受體阻滯藥（烏拉地爾）烏拉地爾具有周圍拮抗及中樞調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺受體雙重機(jī)制，但其中樞作用具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，為誘導(dǎo)中度低血壓(MAP為70mmHg)最合適之藥物

5、三磷酸腺苷：降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，適用于短時間降壓第37頁/共44頁

控制性低血壓可以通過降低心輸出量，也可以通過全身血管擴(kuò)張來進(jìn)行但降低CO的降壓方法是不安全的，因?yàn)榫S持足夠心輸出量是保證組織血流灌注不減少的關(guān)鍵在實(shí)際操作時，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師應(yīng)合理選用這兩類降壓方法目前認(rèn)為采用吸入全麻藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用控制性低血壓的方法更為合理第38頁/共44頁第六節(jié)