血液透析患者遠期并發(fā)癥及其防治

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液凈化室楊軍現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期二概述血透技術(shù)的革新使ESRD患者生存期明顯延長不能完全替代的腎臟功能不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂隨著透析時間延長，可引發(fā)一系列并發(fā)癥嚴重影響患者生活質(zhì)量與生存時間現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期二心腦血管并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良透析相關(guān)淀粉樣變性感染并發(fā)癥消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變血液系統(tǒng)異常神經(jīng)精神問題透析患者遠期并發(fā)癥現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期二ＭＨＤ常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管并發(fā)癥是ＭＨＤ最常見的死亡原因心血管疾病現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期二1.血流動力學因素

2.非血流動力學因素

3.非尿毒癥因素

病因現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期二高血壓鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴張作用。多為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應(yīng)<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg?，F(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期二冠狀動脈粥樣硬化和鈣化高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。慢性炎癥狀態(tài)鈣磷代謝失衡現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期二左心室肥厚高血壓、容量負荷過重、貧血、缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。與MHD患者過早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關(guān)。左心室肥厚和左心室擴張都是透析患者死亡的重要預測因子?，F(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期二心律失常左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥等均可引起心律失常。心肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強的預測因子。自限性室性心動過速、房顫和頻發(fā)室早?，F(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期二防治-控制血壓糾正水負荷過多，經(jīng)常評估調(diào)整干體重。透析間期體重增加應(yīng)不超過2.5%-3.0%，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于２-３ｇ，加降壓藥。血液透析過程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴血管降壓藥?，F(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期二防治-控制動脈硬化及鈣化積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習慣；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；防治異位鈣化?，F(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期二防治-糾正貧血貧血引起持續(xù)性心動過速和每搏輸出量增加，導致心臟的工作負荷增加。貧血糾正，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率?，F(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期二防治-心律失常鉀離子的調(diào)整。嚴重心律失常時應(yīng)考慮停止血液透析。慢性心律失常時戒煙，忌含咖啡因的食物等。選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。區(qū)分心動過速的病因，盡量減少負性肌力藥物應(yīng)用?，F(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期二高鉀血癥原因飲食控制差，透析不充分，人為補充輸血，高代謝，酸中毒危害肌無力心動過緩，心跳驟停處理即刻血液透析，增加透析頻率查找透析不充分的原因糾正酸中毒

現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期二低鉀血癥原因營養(yǎng)不良：攝入少，嘔吐，瀉劑誘導透析時危害腹脹，乏力心動過速處理血液透析高鉀透析液口服，輸液

現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期二（二）腎性骨營養(yǎng)不良CKD導致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，PTH和維生素D等多種激素分泌異常。表現(xiàn)：鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等。CKD-MBD危害：心血管鈣化、心血管患病率及死亡率增加。影響患者的生活質(zhì)量和生存時間?，F(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期二鈣磷代謝紊亂與腎性骨病高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加。MHD患者理想的血磷水平為1.13-1.78mmol/L,血鈣2.1-2.37mmol/L，鈣磷乘積<55mg/dl2。PTH、鈣和磷都控制在目標范圍內(nèi)，并得以維持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKD-MBD表現(xiàn)(1)骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長或強度異常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化?，F(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期二

繼發(fā)性甲旁亢SHPT是由于體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、血鎂過低，血磷過高，維生素D不足，腺體受到刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。多見于女性、透析時間長、長期高磷血癥的患者?，F(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期二腎性骨病的分類高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見)，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。骨活檢可以指導臨床,個體化治療，減少并發(fā)癥。HFHD能顯1·著降低PTH，可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預后?，F(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期二治療原則維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)，活性維生素D抑制PTH分泌。同時防止高鈣高磷的發(fā)生?，F(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期二

繼發(fā)性甲旁亢的治療降低血磷（飲食限磷，藥物降磷）糾正低血鈣藥物治療：活性維生素D的應(yīng)用介入治療：甲狀旁腺組織注射酒精或1,25（OH）2D3甲狀旁腺切除術(shù)（次全切及全切加自體移植）始終貫穿充分透析現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期二三、透析相關(guān)淀粉樣變β2-MG沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織、消化道、心臟，引起關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織病變以及器官的損害?，F(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。急性關(guān)節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)1-3處響指。部分伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折?，F(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期二透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）

大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5-10年之后，有報道血液透析超過15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。主張早期外科手術(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期二DRA的預防生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細胞，增加β２-MG的生成。HDF能夠清除更多的β２-MG。使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導β２-MG的生成和增加。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法。現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期二診斷（一）組織活檢是金指標。受累組織呈高錳酸鉀-剛果紅染色和抗β2-MG抗體染色陽性?；顧z示囊性病變中含β2-MG樣物質(zhì)。無法早期篩查。（二）X-線檢查。（三）超聲學檢查。（四）CT和MRI檢查（五）同位素技術(shù)現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期二四、感染并發(fā)癥透析患者死亡原因1.心血管疾病2.感染易感因素1.免疫功能低下2.營養(yǎng)不良3.老年，合并糖尿病，免疫抑制劑，補鐵過度，輸血制品4.血管通路，體外循環(huán)、生物相容性差、復用、透析液污染；5.腹透導管，腹透液，操作?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期二感染細菌感染：1.血管通路感染，2.敗血癥3.泌尿系感染4.呼吸道感染結(jié)核感染：主要是肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿系結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核肝結(jié)核，血型播散常見。異煙肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨細胞病毒、衣原體其他現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期二血液透析與肝炎病毒感染MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年來乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染的發(fā)生率似有上升趨勢。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)?，F(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期二肝炎感染途徑及預后輸血是血透患者HCV感染的危險因素。血液透析是HCV感染的獨立危險因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝癌。現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期二肝炎感控措施減少輸血，提倡使用EPO；加強對血液制品的篩選；嚴格對獻血員的各種檢測；嚴格執(zhí)行感控措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對于HCVAb(+)患者應(yīng)檢測HCV-RNA，對于HBsAg(+)者應(yīng)檢測HBV-DNA及肝功。建議患者和工作人員進行乙肝疫苗接種。一旦感染HBV,HCV，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期二五、消化系統(tǒng)異常包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴留損害自主神經(jīng)造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期二消化系統(tǒng)疾病透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法?，F(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期二消化系統(tǒng)疾病的防治加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等?，F(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期二六、呼吸系統(tǒng)改變尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動脈高壓、肺淀粉樣變等肺感染G-菌為主，敗血癥，預防性抗結(jié)核治療肺梗塞空氣栓塞肺纖維化現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期二呼吸系統(tǒng)疾病肺水腫：多由于水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。防治：嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預防?，F(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期二呼吸系統(tǒng)疾病胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療：應(yīng)加強透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時行胸穿抽液治療。現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期二七、血液系統(tǒng)異常貧血、出血、易感染。現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期二腎性貧血-病因EPO絕對與相對不足活動性失血營養(yǎng)不良

RBC生長抑制因子尿毒癥毒素繼發(fā)性甲旁亢鋁中毒現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期二腎性貧血的診斷貧血的診斷<120g/L,<130g/L腎性貧血的診斷

GFR<30ml/min，DN患者GFR<45ml/min

排除CRF以外的貧血原因現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期二腎性貧血的治療靶目標Hb>110g/L,不大于130g/L,個體化EPO治療，不良反應(yīng)：高血壓等鐵劑評估與補充EPO抵抗EPO相關(guān)性純紅再障（PRCA）確診即停藥，必要時輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推薦換用另一種EPO?，F(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期二出血凝血異常血小板功能低下充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向貧血易于血栓形成，纖溶活性降低現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期二八、神經(jīng)精神異常-大腦紊亂尿毒癥腦病失衡綜合癥透析性癡呆與鋁中毒有關(guān)。Wernicke’s腦病vitB1缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎。藥物誘發(fā)的腦病現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期二神經(jīng)精神異常-腦血管紊亂高血壓腦病Binswanger’腦病腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期二神經(jīng)精神異常-神經(jīng)肌肉病變尿毒癥多發(fā)性周圍神經(jīng)病對稱性以肢體遠端為主的感覺-運動神經(jīng)病。單神經(jīng)病變尿毒癥性自主神經(jīng)病體位性低血壓尿毒癥肌病緩慢進展的以肢體近端為主的非特異性的對稱性的肌肉無力和萎縮?，F(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期二神經(jīng)精神異常-精神心理學變化透析患者的心理障礙反應(yīng)性精神病現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期二防治遠期并發(fā)癥，我們需要做什么？現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期二一、做好患者的心理護理，保持良好的心理狀態(tài)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展特點和全過程，預防、保健知識。正視自己有病，但并不可怕。調(diào)動患者精神的、情緒的、行為的積極因素，對待疾病戰(zhàn)勝疾病。現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期二二、做好飲食飲水管理、維持機體內(nèi)環(huán)境相對平衡進食蛋白質(zhì)的指導飲食限水、鹽的指導飲食限鉀、磷的指導現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期二三、勞逸適度、保持良好的生活質(zhì)量活動、勞動的量及注意事項不提倡保持臥床休息現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期二四、做好保護性護理，預防跌倒、感染事件腎性骨病跌倒增加