缺血性卒中急性期抗血小板藥物治療AHA/ASA指南解析(全文)美國心臟學(xué)會(AmericanHeartAssociation,AHA)和美國卒中學(xué)會(AmericanStrokeAssociation,ASA)在2005年頒布了新的缺血性卒中急性期治療指南[1],新指南在2002年指南基礎(chǔ)上對急性期缺血性卒中從等方面的新進展進行了概述。在目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,新指南提出絕大部分缺血性卒中患者應(yīng)在卒中發(fā)生24~48A效的抗血小板藥物,如阿昔單抗、氯吡格雷,仍需要進一步研究以明確其在急性期的療效,阿司匹林仍是缺血性卒中急性期唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的抗血小2006年2月AHA/ASA在Stroke上頒布了最新的腦梗死/TIA二級預(yù)防指南[2],推薦在非心源性缺血性卒中抗血栓治療中,阿司匹林、阿司匹本文主要針對2005年缺血性卒中急性期治療指南中抗血小板藥物治療部對照研驗(ChineseAcuteStrokeTrial,CAST)[4],均發(fā)表于1997年的Lancet雜性期治療中IST在36個國家的467家醫(yī)院展開,共納入19435例發(fā)病48小時以內(nèi)的急性缺血性卒中患者,治療組即刻給予阿司匹林300mg,繼以阿司匹林300mg/日,對照組口服安慰劑,治療14天。結(jié)果顯示,阿司匹林組受試者死亡率顯著低于對照組(P=0.03,每1000例減少14例死亡),14天卒中復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(2.8％對3.9％),而出血性卒中兩組間無顯著性差異,且應(yīng)該在發(fā)病后盡早使用。CAST試驗在中國的413家醫(yī)院展開,共納入21106例急性缺血性卒中患者,治療組在發(fā)病48小時以內(nèi)給予阿司匹林160mg,繼以阿司匹林160mg/日,對照組口服安慰劑,共治療觀察4周。結(jié)果顯示,阿司匹林組4周死亡率顯著低于對照組(3.3％對3.9％,P=0.04),卒中復(fù)發(fā)率阿司匹林組％,P=0.01),出血性卒中兩組間無顯著性差P12％(P=0.03)。CAST研究結(jié)果同樣顯示,小劑量阿司匹林早期治療對缺血增加出血性卒中風(fēng)險,且應(yīng)該在發(fā)病后盡早使IST和CAST是在不同國家同時進行的隨機臨床對照研究,目的均為探果(圖1)。綜合IST和CAST結(jié)果顯示,小劑量阿司匹林在急性缺血性卒中早期每1000例患者能減少約10例死亡/卒中復(fù)發(fā),同時不增加出血性卒中性期阿司匹林的應(yīng)用劑量為100~300mg/d,大于阿司匹林長期應(yīng)用的最mg/d(100mg/d)。較2006年AHA/ASA指南推薦氯吡格雷是卒中二級預(yù)防可選擇的三種,對于卒中患者,阿司匹林和氯吡格雷兩者療效相似,事件發(fā)生率分別為7.71％和7.15％(P=0.26)(表1)。兩者總的不良事件和出血事件(阿司匹林9.28％對氯吡格雷9.27％)無顯著性差異,阿司匹林組腹瀉、皮疹發(fā)生率低于氯吡格該試驗納入的缺血性卒中患者為發(fā)病1周至6月,未包括急性期患者,尚無氯吡格雷應(yīng)用于缺血性卒中急性期治療的隨機臨床試驗結(jié)果,因此2005年AHA/ASA指南未推薦氯吡格雷用于缺血性卒中急性期治療。2006年AHA/ASA指南推薦阿司匹林和緩釋潘生丁復(fù)合制劑是卒中6602例具有既往卒中/TIA史的患者,分為小劑量阿司匹林、潘生丁、阿司匹林+潘生丁和安慰劑4組。結(jié)果顯示,小劑量阿司匹林和緩釋潘生丁復(fù)合用于急性卒中的臨床研究結(jié)果,缺乏推薦阿司匹林和緩釋潘生丁復(fù)合制劑外,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗有臨床試驗初步驗證其在缺血性卒中急性期治療有效,但是尚缺乏大規(guī)模的隨機臨2003年歐洲卒中促進會(EuropeanStrokeInitiative,EUSI)缺血性卒中指南、2004年ACCP抗栓指南以及2005年缺血性腦血管病阿司匹林匹林的重要性和必要性,同時也提出尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實在缺血性卒中益學(xué)進行分析,結(jié)果顯示,對于冠心病風(fēng)險大于0.98％/年的人群應(yīng)用阿司匹林可以節(jié)約醫(yī)療費用。對于年冠心病風(fēng)險≥1.5％的人群(冠心病中、高危人群),使用阿司匹林每人每10年能節(jié)約醫(yī)療費用929元。如果以5000萬人群計算,則每年節(jié)約的醫(yī)療費用可以高達45億人民幣。對于我國這一2003年Marshall等在BMJ發(fā)表文章,對比阿司匹林、降壓治療、他血管事件,經(jīng)濟效益學(xué)最佳的藥物為阿司匹林,隨后為基本降壓治療(芐氟噻嗪+阿替洛爾)和強化降壓治療(芐氟噻嗪+阿替洛爾+依那普利),而他汀類格雷價格最昂貴。對于5年冠心病風(fēng)險≥10％的人群,每預(yù)防1例心腦血管事件的花費分別為:阿司匹林3500英鎊,基本降壓治療(芐氟噻嗪+阿替洛爾)12500英鎊,強化降壓治療(芐氟噻嗪+阿替洛爾+依那普利)18300英鎊,他汀(辛伐他汀)61400英鎊和氯吡格雷60000英鎊。自從100多年前人類合成阿司匹林以來,阿司匹林已經(jīng)從最早的解熱效防治心腦血管事件的最基本治療。全球超過