流行病學(xué)方法在職業(yè)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日我所理解的公共衛(wèi)生

我個人理解公共衛(wèi)生屬于公共環(huán)境與大眾健康領(lǐng)域，這里的公共環(huán)境包括自然環(huán)境、工作環(huán)境以及來自環(huán)境的飲水、食品等；健康服務(wù)相關(guān)環(huán)境如醫(yī)療環(huán)境的維護等。研究公共衛(wèi)生需要一些平臺或者手段，如流行病學(xué)、毒理學(xué)等技術(shù)手段以及衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究等的管理手段。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，職業(yè)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生是一個很重要的分支，因為職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的是職業(yè)群體，在人群中占了很大比例；環(huán)境衛(wèi)生與所有個體都有關(guān)系。在研究有害因素與健康關(guān)系中，由于職業(yè)環(huán)境有害因素暴露濃度相對較高，因此與環(huán)境有害因素相比，在職業(yè)有害因素與疾病因果關(guān)系研究中，更具優(yōu)勢。由于經(jīng)濟和技術(shù)的發(fā)展，先進生產(chǎn)力往往首先落實在職業(yè)人群，因此，這一領(lǐng)域是相對活躍的領(lǐng)域，新的有害因素或問題會不斷涌現(xiàn)。由此也推動了職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的進步。在這里，我將就職業(yè)與環(huán)境領(lǐng)域的幾個問題向大家做簡單介紹。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日職業(yè)流行病學(xué)是描述職業(yè)因素引起的職業(yè)病和職業(yè)因素相關(guān)性疾病在職業(yè)人群中的分布及研究影響其分布的有關(guān)因素。職業(yè)流行病的概念第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日這些因素包括研究對象的一般情況如性別、年齡、種族、經(jīng)濟狀況、生活習(xí)慣、遺傳因素、文化教育程度;職業(yè)接觸史：從事某種職業(yè)的時間、職業(yè)有害因素、工種等。研究的人群通常包括職業(yè)有害因素接觸人群以及非職業(yè)有害因素接觸的對照人群，可以通過對兩組或兩組以上的人群進行對照研究，用率或比的比較來解釋和說明問題。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日職業(yè)病是由于在勞動生產(chǎn)中暴露于有害因素而引起的，因果關(guān)系相對來說是容易確定的，其發(fā)生、分布和暴露量有密切關(guān)系，有一定的規(guī)律性。因此，研究職業(yè)病的發(fā)生分布規(guī)律，尋找有效的預(yù)防措施，是職業(yè)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容之一。第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日職業(yè)流行病學(xué)的研究內(nèi)容1．研究暴露和疾病之間的因果關(guān)系，識別新的職業(yè)危害因素。2．研究職業(yè)病的發(fā)生分布規(guī)律，預(yù)測發(fā)病趨勢，評價防治效果。3．研究暴露和疾病的劑量-反應(yīng)關(guān)系。為制訂衛(wèi)生標準提供依據(jù)。4．研究特定人群中的多發(fā)病及與職業(yè)相關(guān)的其他疾病。5．評價健康監(jiān)護(healthsurveillance)資料。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

職業(yè)人群的流行病學(xué)調(diào)查

研究計劃

流行病學(xué)調(diào)查研究不象實驗室研究，特別是在工業(yè)企業(yè)中對工人進行流行病學(xué)研究，常有許多問題超越了研究者所控制的范圍。因此，在調(diào)查之前，需要制定調(diào)查計劃，合理地權(quán)衡利弊，選擇最佳研究計劃。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

研究計劃是整個調(diào)查研究設(shè)計的說明，包括進行調(diào)查研究各個必要步驟的一切細節(jié):背景材料，該領(lǐng)域的研究動態(tài)、成就和問題，闡述進行這一研究的理由。研究目的、研究對象、抽樣方法、流行病學(xué)觀察方法和測量技術(shù),各種調(diào)查表.如何實踐研究計劃和征得工人的合作對研究能否成功也是同樣重要的－－知情同意?，F(xiàn)場調(diào)查的組織管理，詢問工人的方法、日程安排、調(diào)查人員和儀器在計劃中都應(yīng)該考慮到。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

確定調(diào)查人群工作環(huán)境是職業(yè)人群區(qū)別于普通人群的唯一特征，也是一種職業(yè)人群區(qū)別于另一種職業(yè)人群的唯一特征。研究所選擇的職業(yè)因素應(yīng)該保證能夠區(qū)分職業(yè)人群和非職業(yè)人群。所選擇的因素也應(yīng)該能夠根據(jù)不同工種和不同工作場所對職業(yè)暴露人群進行分組。由于工業(yè)分布是區(qū)域性的。在某一區(qū)域以某一種工業(yè)為主導(dǎo)，而工人的來源則可能主要是局部地區(qū)的一般居民。因而，該地區(qū)一般居民的情況必將對職業(yè)暴露人群有影響－－對照最好在當?shù)剡x擇。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

確定調(diào)查人群同樣，職業(yè)暴露對局部一般人群也會有影響，這主要是工業(yè)所引起的大氣污染。此外，退休或下崗的工人也將歸入到一般人群中去－－選擇當?shù)貙φ找髦乜紤]。職業(yè)暴露人群總是被認為是一般人群中一個有偏性的樣本，它本身內(nèi)部也是不均一的。必要時應(yīng)進行小的預(yù)實驗研究，以便更好地了解人群情況，決定調(diào)查人群的界限。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

偏性的來源職業(yè)暴露人群和一般居民在組成上的差別主要決定于選擇新工人的方法和工人輪換的情況。許多工業(yè)企業(yè)都要求對工人進行就業(yè)前的醫(yī)學(xué)檢查，這是產(chǎn)生偏性的主要原因，這種偏性的大小決定于招收新工人所要求的健康標準，它往往使工人的健康狀況較一般人群為好。年齡分布、種族、社會經(jīng)濟狀況、文化教育程度、城市或農(nóng)村等因素都將影響居民的健康水平，因此也影響普通人群和職業(yè)暴露人群的健康水平。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

偏性的來源工人組成的突然改變，主要受大批量一次性招工、退休等因素的影響。有時剛剛確定的觀測隊列，在1～2年內(nèi)可能絕大部分離開了現(xiàn)場工作，而一次招工后的橫斷面調(diào)查可能絕大部分都是新進廠的工人，這些都會給研究結(jié)果帶來偏性。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

健康工人效應(yīng)

健康工人效應(yīng)是常發(fā)生的一種情況，如果這一工作對人體是有害的，那些受到影響的工人離開了崗位，而留在崗位的則是身體健康的，這樣就可能得到相反的結(jié)果，即工作時間越長，由于職業(yè)暴露原因所引起的職業(yè)病的證據(jù)反而越少。這在橫斷面調(diào)查中是常碰到的事，也就是所謂健康工人效應(yīng)(healthyworkereffect)。例如職業(yè)性哮喘的研究，因為哮喘是一種過敏性疾患，一些人剛參加工作即因患哮喘而調(diào)離工作，而留下的人對這種暴露不產(chǎn)生過敏反應(yīng)，所以調(diào)查時的患病率可能會明顯低于真實的情況。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

工人流動在工業(yè)企業(yè)內(nèi)部，由于不同工種對就業(yè)健康檢查的要求不同以及工人流動情況的不同，可引起工人內(nèi)部組成上的差別。工人在企業(yè)內(nèi)部的相互調(diào)動，也不可避免地產(chǎn)生偏性。許多工業(yè)企業(yè)都有規(guī)定，特別是有職業(yè)危害的作業(yè)常把一些健康狀況不好的工人重新安排在危害較小或工作較輕的崗位上去，這也是偏性的來源之一。所有上述這些產(chǎn)生偏性的原因，在研究中必須考慮到，并應(yīng)盡一切努力去避免它。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

對照人群在職業(yè)流行病學(xué)研究中，也廣泛地認為沒有對照人群是無法進行危害性評價的。動物實驗中幾乎無例外的設(shè)立對照組更加強了這一觀點。根據(jù)定義，對照組和研究組除進行研究的暴露因素不同外，在其他所有方面都應(yīng)該是一致的。動物實驗是容易做到的。但是這樣精確的分組在對工人的觀察研究中則是不可能的。工人的組成和分布是預(yù)先決定的，不可能人為的改變。為對照的選擇增加了難度。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

暴露等級對照不適當?shù)膶φ湛赡軙构ぷ鳝h(huán)境的影響被遮蓋，也可能產(chǎn)生假性結(jié)果。因此，選擇對照必須十分認真。在職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查中，不設(shè)對照也是常有的。可以根據(jù)暴露劑量的不同把工人分成若干組，來比較不同暴露組的結(jié)果(暴露等級對照)。在分析資料時，對觀察組和對照組之間的差別必須首先檢驗是否是由于兩組對象的人口組成不同所致，如經(jīng)濟狀況、年齡及性別分布、吸煙等，而不應(yīng)該輕易地將這種差別歸因于工作環(huán)境。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

觀察指標觀察研究應(yīng)包括下列步驟：首先根據(jù)研究目的提出問題，由問題提出假設(shè)，根據(jù)假設(shè)確定觀察指標。觀察指標必須分類以便最終能夠?qū)@些指標進行比較。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日常用方法

－－－－隊列研究(cohortstudy)我們可以按照接觸某一種生產(chǎn)性粉塵與否，將工人分組，觀察呼吸道疾病的發(fā)生情況。分組的根據(jù)僅僅是暴露和非暴露，具有某些特征和不具有某些特征。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

隊列研究可有兩種實施方法：一是前瞻性隊列研究，另一種是回顧性隊列研究。前瞻性隊列研究是在確定調(diào)查人群時，只有暴露因素是已知的，而暴露所引起的結(jié)果則還沒有發(fā)生，結(jié)果是在以后的隨訪觀察中發(fā)生的。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日[人群的選擇]

如建立隊列的依據(jù)可以是勞動人事檔案或工資表，或二者結(jié)合起來。例如，調(diào)查某棉紡織廠工人全死因死亡率，規(guī)定凡1996年12月在冊的35歲以上的在該廠工作一年以上者進入隊列，要滿足這三方面的要求必須借助勞動人事檔案及1996年12月該廠工資名冊，才能比較齊全地收集每個應(yīng)進入隊列的個體。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)研究疾病和暴露因素的不同，在確定隊列成員時對暴露時間往往要作出一些規(guī)定，這是因為某些因素暴露時間過短則極少可能引起某一疾病，如隊列中包括了較多的暴露時間過短的個體，則可能產(chǎn)生偏差。如研究電焊工和肺癌的關(guān)系，可以要求進入隊列的工人至少要有5年以上電焊工作業(yè)史，這是基于如果電焊工作業(yè)史不到5年的工人患了肺癌，多認為與電焊工作業(yè)無關(guān)的假設(shè)。因此，在隊列研究開始時必須首先明確隊列的定義。`第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日另外，隊列研究中一個使人煩惱的問題是由于各種不同原因引起的觀察對象的丟失，稱之為減員(attrition)。如觀察對象死于其他疾病，居住遷移，也有的不愿再合作參與這項工作等等，都可造成觀察對象的失訪。在職業(yè)流行病學(xué)進行的隊列觀察中，常遇到的問題則是工人調(diào)動工作崗位或脫離職業(yè)暴露工作。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

暴露時間的確定理論上講，在給暴露下定義時必須考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期。慢性職業(yè)病的發(fā)生都經(jīng)過一定的暴露時間，所以隊列觀察必須到一定的時間，才可以發(fā)現(xiàn)病人。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日如塵肺從開始接觸粉塵到發(fā)病，必須經(jīng)過較長的一段時間，如觀察期太短，則發(fā)病數(shù)就少。假如對50名接觸煤塵工人觀察十年和對100名接觸矽塵工人觀察五年，兩組計算得的人年數(shù)是一樣的，如兩組中各觀察到5例塵肺病人，則用人年數(shù)算得的發(fā)病率均為10％，但這并不能說明兩種粉塵引起塵肺的作用是一樣的，因為如果對100名接觸矽塵工人再觀察5年其發(fā)病率可能就高于前者。因此，在隊列研究中控制觀察對象的丟失是非常重要的。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

非暴露人群(對照人群)：隊列研究要求除研究的因素之外其他與疾病有關(guān)的因素，在對照組和暴露組之間應(yīng)該盡可能相同。正確地選擇對照組是影響研究結(jié)果的重要因素，由于對照組選擇不當而導(dǎo)致結(jié)果失真的例子是很多的。一般在隊列研究中可有三種類型的對照組：第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)部對照(internalcomparison)：在職業(yè)流行病學(xué)研究中，同一工廠不同工種、不同生產(chǎn)車間的工人，其暴露水平也不同。但除暴露因素之外，由于同一工廠工人生活在一個大環(huán)境中，其他因素則是相對一致的，研究者可以把同一工廠暴露人群和非暴露人群進行對照，內(nèi)部對照第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

內(nèi)部對照這樣可以排除許多已知的或未知的混雜因素的影響。健康工人效應(yīng)將不會影響研究結(jié)果的解釋。同時內(nèi)部對照有利于資料的收集。用內(nèi)部對照進行的隊列研究結(jié)果，在解釋因果關(guān)系上是最有力的，因此是職業(yè)流行病學(xué)常用的方法。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

外部對照選擇一個除暴露因素之外其他有關(guān)因素與暴露組相仿的外部隊列作為對照，應(yīng)能明確地劃分暴露與非暴露的界限。假如調(diào)查的工廠全部工人都暴露在研究因素下，即全部工人都是隊列成員，這時必須選擇另一個工廠的非暴露的工人，即外部隊列作為對照。外部對照不象內(nèi)部對照理想，但比使用一般普通人群作參照要好，因為在建立外部對照時同樣有一定的選擇，可以避免工人健康效應(yīng)的影響。

第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

一般人群在許多流行病學(xué)研究中，常利用國家或某地區(qū)已有的衛(wèi)生健康統(tǒng)計資料計算預(yù)期值，與已觀察到的實際值比較計算SMR。一般人群資料作為對照不如內(nèi)部對照對于疾病有關(guān)因素控制嚴格，也不象外部對照那樣較少產(chǎn)生健康工人效應(yīng)。但一般人群對照也有一定的優(yōu)點，首先一般人群資料是已有的資料，可以節(jié)約大量的人力、財力和時間。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日此外，一般人群資料都是基于很大隊列的調(diào)查，結(jié)果比較穩(wěn)定、可靠，適于研究那些發(fā)病率或死亡率很低的疾病。在應(yīng)用一般人群資料作對照時，首先要確定該一般人群中接觸暴露因素的人是可以忽略不計的，否則，將可能低估了職業(yè)人群暴露的危險性。同時，一般人群在地理分布、生活習(xí)慣、教育程度等人口學(xué)資料上要盡量和暴露人群具有可比性，如我國衛(wèi)生統(tǒng)計發(fā)布的死亡率報告分為農(nóng)村、中小城市、大城市等，在應(yīng)用這些資料時要注意和暴露人群的地理分布一致。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

橫斷面研究隊列現(xiàn)象(cohortphenomenon)是影響橫斷面調(diào)查的結(jié)果。舉例如下：如在某年進行的一個橫斷面研究中得到年齡與吸煙的關(guān)系如表1：第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日年齡(歲)吸煙人數(shù)(％)<3030~3940~4950~59≤60605550