高血壓的圍手術期管理

現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期四目錄CONTENTS什么是高血壓高血壓的危害圍手術期高血壓的管理123現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期四

血壓是怎樣形成的心臟的收縮、舒張交替進行，推動血液在心臟和血管組成的密閉循環(huán)系統(tǒng)內持續(xù)流動血液在血管內流動時對血管壁造成的壓力叫血壓陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期四心輸出量：每分鐘一側心室射出的血液總量，又稱每分輸出量外周血管阻力：血液流動時所發(fā)生的血液與血管壁之間以及血液內部的摩擦產生的阻力，也稱為血流阻力影響血壓的因素心輸出量外周血管阻力血壓↑血壓↓葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期四收縮壓（SBP）：俗稱高壓，當心臟收縮時大量的血液射入動脈，產生的血壓稱為收縮壓舒張壓（DBP）：俗稱低壓，心臟舒張時受到高壓力而膨脹的大動脈彈性回縮，產生的血壓稱為舒張壓血壓值的含義收縮壓舒張壓陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期四人體正常血壓在24小時內具有雙峰一谷的晝夜節(jié)律一般來說上午6點-10點以及下午4點-8點血壓處于較高水平1，夜間血壓降低，分類如下2：勺型血壓，即夜間血壓下降10%20%

非勺型血壓，即夜間血壓下降幅度＜10%

（常見于老年高血壓）超勺型血壓，即夜間血壓下降幅度≥20%

（常見于老年高血壓）血壓的波動類型18016014012010080604018016014012010080604018016014012010080604007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00下降10%-20%下降＜10%下降＞20%睡眠睡眠睡眠勺型非勺型超勺型血壓血壓血壓1.葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版2.劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期四在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病高血壓的定義劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2009基層版現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期四高血壓的分類劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2009基層版分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)雙期高血壓≥140≥90單純收縮期高血壓≥140<90單純舒張期高血壓<140≥90現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期四級別收縮壓(mmHg)/舒張壓(mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140-159和/或90-992級高血壓(中度)160-179和/或100-1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90高血壓的分級劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期四與高血壓危險分層有關的重要因素項目具體內容高血壓分級1級：140-159/90-99；2級：160-179/100-109；3級：≥180/110mmHg危險因素年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動靶器官損害左心室肥厚；頸動脈內膜增厚、斑塊；腎功能受損臨床疾患腦血管病；心臟?。荒I臟?。恢車懿⒘ι?等.《中國高血壓防治指南》.2010現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期四高血壓的危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期四原發(fā)性高血壓：原因不明，以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱高血壓病繼發(fā)性高血壓：某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%，如腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多在、庫興氏綜合征等高血壓按病因不同分類葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期四原發(fā)性高血壓易患人群高血壓高鹽膳食吸煙超重遺傳酗酒缺乏運動精神緊張、壓力大BMI≥24者患高血壓的危險是體重正常者的3~4倍每天平均飲酒＞30g白酒，血壓升高3.5/2.1mmHg平均每人每天攝入食鹽增加2g，血壓升高2.0/1.2mmHg1.劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2009基層版2.劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期四大多數(shù)高血壓沒有明顯癥狀少部分高血壓患者會出現(xiàn)以下癥狀

頭暈、頭痛眼花、耳鳴心悸、氣促高血壓常見癥狀陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013.鑒于大多數(shù)高血壓患者無明顯癥狀，建議每年至少測一次血壓，易患高血壓者每半年至少測一次現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期四高血壓也包括下列癥狀失眠、記憶力減退肥胖、胸悶、睡眠打鼾乏力、肢體無力或麻痹夜尿增多、泡沫尿陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013.當出現(xiàn)以上癥狀時，提示可能血壓值高，建議應盡快就診現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期四很多患者可能沒有任何癥狀,但是沒有癥狀不代表沒有危害越是沒有癥狀,我們越應該重視和警惕高血壓---無聲殺手現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期四目錄CONTENTS什么是高血壓高血壓的危害我國高血壓的現(xiàn)狀123現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期四高血壓究竟會給患者帶來哪些危害呢？現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期四健康的動脈富有彈性、內壁光滑，血液在內通常地流動，給器官供應充足的血液。如果血壓升高而置之不理,動脈壁承受的壓力大,易發(fā)生動脈硬化高血壓導致血管病變陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013健康的動脈動脈硬化現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期四高血壓促進脂類物質在動脈壁上不斷沉積，形成像小米粥樣的脂質斑塊，使動脈彈性減低、管腔變窄——動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的形成動脈管壁增厚變硬管腔縮小葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期四動脈粥樣硬化的發(fā)展進程PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始脂質沉積斑塊心腦血管事件葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版現(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期四高血壓患者患動脈粥樣硬化概率較血壓正常者高3-4倍高血壓對動脈粥樣硬化的影響葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版60%-70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓血壓正?；颊吒哐獕夯颊攥F(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期四缺血性卒中/TIA心絞痛心肌梗死心源性猝死外周動脈疾病動脈粥樣硬化對我們的危害葛均波,等.內科學.人民衛(wèi)生出版社.第8版現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期四冠心病心力衰竭…腦卒中…慢性腎病尿毒癥高血壓不經(jīng)治療的結局就是靶器官損害眼底出血視力下降甚至失明…高血壓的靶器官損害劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期四目錄CONTENTS什么是高血壓高血壓的危害有哪些圍手術期高血壓的管理123現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期四圍手術期高血壓：是指外科手術住院期間（包括手術前、手術中和手術后，一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動脈壓超過基線20%以上）。可見于術前無高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。圍手術期高血壓急癥：在圍手術期的過程中出現(xiàn)短時間血壓突然和明顯增高，一般指超過180/120mmHg時。定義現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期四（1）既往有高血壓；（2）疼痛；（3）對手術的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠；（4）麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過淺、疼痛、容量過多、二氧化碳潴留等；（5）手術因素：牽拉內臟及刺激太重等；圍手術期高血壓常見原因

現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期四（6）手術類型：易發(fā)生高血壓的手術類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術；嚴重高血壓易發(fā)生在以下手術過程中：心臟、大血管（頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術）、神經(jīng)系統(tǒng)和頭頸部的手術，此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。（7）其他：容量過多、膀胱過度充盈、低氧血癥和體溫過低等。圍手術期高血壓常見原因現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期四1）增加術中和術后的出血量2）誘發(fā)或加重心肌缺血3）誘發(fā)或加重心功能不全4）誘發(fā)或加重腎功能不全5）增加手術并發(fā)癥發(fā)生率6）增加圍手術期死亡率圍手術期高血壓的危害

現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期四術前評估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級、心血管風險水平分層及影響心血管預后的主要因素。（3）了解患者血壓控制情況。（4）綜合評價患者手術承受能力。（5）心血管醫(yī)師、手術人員和麻醉師制定合理可行的手術與麻醉方案。圍手術期高血壓的處理要點現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期四術中處理：（1）監(jiān)測血壓。（2）避免麻醉和外科因素導致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。術后措施：（1）及時處理各種可能的原因。﹙2﹚合理使用降壓藥物。圍手術期高血壓的處理要點現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期四科室間密切配合達到良好的血壓控制防止發(fā)生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭處理原則現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期四治療目的是保護靶器官功能。降壓目標取決于手術前患者血壓情況，一般應降至基線的10%；易出血或嚴重心力衰竭患者可以降至更低。降壓治療目的和目標現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期四術前1監(jiān)測血壓。2完善相關檢查。3良好的血壓控制：﹙1﹚如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜；

﹙2﹚1級高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理；﹙3﹚2級高血壓及1級高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應選用合適的降壓藥物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術；具體處理方法現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期四

﹙4﹚3級高血壓應權衡延期手術的利弊再做決定。如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài)，應立即手術，同時靜脈給予降壓藥物；如手術并非緊急，應先行控制血壓，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術；﹙5﹚如出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標是30-60min內使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。4綜合干預多種危險因素。具體處理方法現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期四術中1心電血壓監(jiān)測。2積極尋找并及時處理各種可能的原因：

疼痛---給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、加深麻醉及術者避免過度牽拉內臟和刺激過重

血容量過多---控制輸液量及速度，給予速尿等3靜脈給予降壓藥物：

如果經(jīng)上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。具體處理方法現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期四術后1監(jiān)測血壓2積極尋找并及時處理各種可能的原因：緊張焦慮、疼痛---給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛血容量過多---控制輸液量及速度，給予速尿

體溫過低---給予保暖等3藥物降壓：

如果經(jīng)上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給予口服藥物降壓，如不能口服可以使用靜脈使用

舌下含服降壓藥物。4綜合治療：

注意水、電解質平衡和積極防治感染等。具體處理方法現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期四降壓藥物應用的基本原則：1小劑量開始2優(yōu)先選擇長效制劑3聯(lián)合用藥4個體化圍手術期高血壓的藥物治療現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期四1小劑量：

初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2優(yōu)先選擇長效制劑：

盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

如使用中、短效制劑，則需每天2-3次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。圍手術期高血壓的藥物治療現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期四3聯(lián)合用藥：

可增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。

事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需要聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配方比復方制劑。4個體化：

根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。圍手術期高血壓的藥物治療現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期四1種類：常用降壓藥物包括

鈣離子拮抗劑CCB

血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI

血管緊張素II受體拮抗劑ARB

利尿劑B受體阻滯劑

以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，a受體阻滯劑或其他種類降壓藥物有時亦可應用某些高血壓人群。常用降壓藥物的種類和作用特點現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期四2作用特點：1）CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用?？娠@著降低高血壓患者腦卒中風險。

如：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、尼群地平等

鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術前停藥，可持續(xù)用到術晨常用降壓藥物的種類和作用特點現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期四2）ACEI：作用機制是抑制血管緊張素轉換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。

如：培哚普利、貝那普利、福辛普利、依那普利等常用降壓藥物的種類和作用特點現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期四3）ARB：作用機制是抑制血管緊張素Ⅱ1型受體發(fā)揮降壓作用。可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈病）患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險。

如：氯沙坦鉀、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等

注意：高血壓患者術中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術相關的體液缺失，增加術中發(fā)生低血壓的風險。ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術當天停用，待體液容量恢復后再服用。常用降壓藥物的種類和作用特點現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期四4）利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。

由于其降低血管平滑肌對縮血管物質的反應性，增加術中血壓控制的難度，同時利尿藥可能會加重手術相關的體液缺失。因此，目前主張術前2～3天停用利尿藥。

長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。

用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）。

吲達帕胺（壽比山、鈉催離）可明顯減少腦卒中再發(fā)風險。

醛固酮受體拮抗劑（螺內酯），有時也可用于控制血壓。

常用降壓藥物的種類和作用特點

現(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期四5）B受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。

如美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等

是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發(fā)生率、非心臟手術心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術前血壓控制。術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。6）a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。

如：哌唑嗪、特拉唑嗪等

常用降壓藥物的種類和作用特點

現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期四7）

交感神經(jīng)抑制劑：

可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術中麻醉藥藥量，因此，術前不必停用。常用降壓藥物的種類和作用特點現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期四8）利血平

：主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。

服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。

對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。常用降壓藥物的種類和作用特點現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期四1.聯(lián)合用藥的適應癥：2級以上高血壓或高危及以上患者。2.聯(lián)合用藥的方法：

兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應。

常用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；CCB+噻嗪類利尿劑；CCB+B受體阻滯劑。若血壓控制不良，可將多種藥物聯(lián)合應用降壓藥物的聯(lián)合應用現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期四硝普鈉1.作用機制：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷。2.適應癥：可用于各種高血壓急癥、圍手術期高血壓。3.使用方法：起始以速率靜滴，每隔1-2min增加劑量，直至10ug/kg/min。4.起效時間：立即。5.持續(xù)時間：1-2min。6.不良反應：惡心、嘔吐、肌顫、出汗，長期或大劑量使用可發(fā)生硫氰酸中毒。7.注意事項：顱骨切開術或增加顱內壓有潛在損害的患者應避免使用。注意避光。每6-8h應更換新鮮配液。高血壓急癥降壓藥物的應用現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期四硝酸甘油1.作用機制：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，降低前負荷和減少心輸出量。2.適應癥：主要用于急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、圍手術期高血壓。3.使用方法：起始以5ug/min速率靜滴，每隔5-10min增加劑量，直至100ug/min。4.起效時間：2-5min。5.持續(xù)時間：5-10min。6.不良反應：心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等。高血壓急癥降壓藥物的應用現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期四酚妥拉明1.作用機制：為a受體阻滯劑，主要擴張全身小動脈，降低周圍血管阻力，增加心排血量。2.適應癥：尤適于嗜鉻細胞瘤患者。3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml靜注，以后以0.5-1mg/min速度靜滴維持。4.起效時間：1-2min。5.持續(xù)時間：10-30min。6.不良反應：心動過速、頭暈、面部潮紅。高血壓急癥降壓藥物的應用現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期四尼卡地平1.作用機制：為二氫吡啶類CCB，有較高的動脈血管選擇性，降壓作用同時改善腦血流量。2.適應癥：主要用于高血壓危象和急性腦血管病，是目前圍手術期最常用的CCB。3.使用方法：起