新生兒與新生兒疾病患兒的護理第1頁/共255頁第2頁/共255頁學習要點1.掌握新生兒分類及各種新生兒定義，正常足月兒與早產(chǎn)兒的護理診斷與措施2.熟悉新生兒呼吸、消化、體溫調(diào)節(jié)特點及新生兒常見的幾種特殊生理狀態(tài)3.了解正常足月兒與早產(chǎn)兒的外觀特點重點：新生兒分類及各種新生兒概念，正常新生兒及早產(chǎn)兒外觀特點，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)特點，新生兒原始反射，幾種特殊生理狀態(tài)難點：體溫調(diào)節(jié)及中性溫度，早產(chǎn)兒中性溫度，早產(chǎn)兒保溫、喂養(yǎng)問題第3頁/共255頁新生兒期：臍帶結(jié)扎～生后28天圍生期：妊娠28周～生后7天第一節(jié)概述第4頁/共255頁新生兒分類

根據(jù)體重根據(jù)胎齡根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系根據(jù)出生后周齡根據(jù)出生時情況第5頁/共255頁新生兒分類根據(jù)胎齡(1).足月兒：37W≤胎齡＜42W(2).早產(chǎn)兒：未成熟兒,28W≤胎齡＜37W(3).過期產(chǎn)兒：胎齡≥42W第6頁/共255頁新生兒分類根據(jù)體重1.正常出生體重兒：2500～4000g2.低出生體重兒：生后1h內(nèi)測量,體重<2500g者<1500g：極低出生體重兒<1000g：超低出生體重兒3.巨大兒：>4000g第7頁/共255頁新生兒分類

根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系1.小于胎齡兒：指出生體重在同齡兒平均體重第10百分位以下的新生兒足月小樣兒：胎齡已足月而出生體重＜2500g的新生兒。2.適于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10～90百分位的新生兒。3.大于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位以上的新生兒。第8頁/共255頁根據(jù)出生后周齡分類（1）早期新生兒：生后1周以內(nèi)的新生兒，也屬于圍生兒。（2）晚期新生兒：出生后第二周開始至第四周末的新生兒。新生兒分類第9頁/共255頁按照出生時情況分類正常新生兒：高危新生兒：指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護的新生兒1.出生時異常的新生兒：窒息、早產(chǎn)、臍帶繞頸等2.母親有異常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母親有異常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等第10頁/共255頁第二節(jié)

正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護理Normalterminfant：正常足月兒

37W≤GA<42W，出生體重2500g以上,身長在47cm以上，無畸形和疾病的活嬰。Prematureinfant:早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，28W≤GA<37W、出生體重低于2500g，身長不足47cm的活嬰。第11頁/共255頁【足月兒外觀特點】一般來說，正常足月兒哭聲響亮，肌肉有一定張力，四肢屈曲，皮膚紅潤，皮下脂肪豐滿，胎毛少，耳殼軟骨發(fā)育好，指甲達到或超過指尖，乳暈清楚，乳頭突起，乳房可捫到結(jié)節(jié)，整個足底有較深的足紋，男嬰睪丸下降，女嬰大陰唇覆蓋小陰唇。第12頁/共255頁第13頁/共255頁早產(chǎn)兒哭聲輕微，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚薄而紅嫩，胎毛多，耳殼軟，指甲未達到指尖，乳暈不清，乳腺結(jié)節(jié)不能觸到，足底紋理少，男嬰睪丸未降或全下降，女嬰大陰唇不能覆蓋小陰唇?！驹绠a(chǎn)兒外觀特點】第14頁/共255頁【早產(chǎn)兒外觀特點】第15頁/共255頁1、呼吸系統(tǒng)

肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收（1）肺液吸收延遲—

濕肺【正常足月兒與早產(chǎn)兒的特點】足月兒：第16頁/共255頁胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸靠隔肌升降

→（3）腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜柔嫩、血管豐富、纖毛運動差

→（2）感染后易呼吸困難呼吸中樞發(fā)育不成熟

→（4）呼吸節(jié)律不規(guī)則、頻率快正常40～45次/分過速＞60次/分過慢＜30次/分第17頁/共255頁

呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸淺快不規(guī)則→（1）周期性呼吸：呼吸停止＜20秒，不伴有心率減慢及發(fā)紺。（2）呼吸暫停：指呼吸停止時間超過15～20秒，（或呼吸停止不到15秒，但伴心率<100次/分及發(fā)紺、肌張力減低）（3）表面活性物質(zhì)缺乏→肺透明膜病早產(chǎn)兒第18頁/共255頁

（1）出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓肺循環(huán)阻力↓、右心壓力↓↓

肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓體循環(huán)壓力↑↓卵圓孔、動脈導管功能上關(guān)閉2、循環(huán)系統(tǒng)第19頁/共255頁胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)第20頁/共255頁2、循環(huán)系統(tǒng)（2）心率：足月兒波動范圍大約為100～150次/分，平均120～140次/分，早產(chǎn)兒更快（3）血壓足月兒50～80/30～50mmHg平均70/50mmhg

早產(chǎn)兒偏低，動脈導管關(guān)閉常常延遲可導致心肺負荷，引起充血性心衰、腎臟損害及壞死性小腸炎。第21頁/共255頁足月兒

消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進入血循環(huán)（1）引起中毒癥狀過敏現(xiàn)象3、消化系統(tǒng)第22頁/共255頁（3）胎便：生后12小時開始排泄，3～4天內(nèi)排完，若超過24小時還未見胎便排出，應排除消化道畸形（2）易溢乳、嘔吐賁門括約肌松弛、胃呈水平位、幽門括約肌較發(fā)達；不易過早喂淀粉類食物。第23頁/共255頁賁門括約肌松、容量小→胃食道返流消化酶不足、膽酸分泌少，不易將脂肪乳化，脂肪消化吸收差，在缺血缺氧和喂養(yǎng)不當時→壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)

肝功能不完善凝血因子不足→顱內(nèi)出血、肺出血蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白水腫肝糖元儲備少→低血糖葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→生理性黃疸重2、消化系統(tǒng)早產(chǎn)兒第24頁/共255頁

腎小球濾過率低、濃縮功能差－－水腫、脫水腎處理酸堿負荷能力不足，故新生兒易發(fā)生代謝性酸中毒。一般生后24h內(nèi)排尿，少數(shù)48h，一周內(nèi)每日20次，排尿量為40～60ml/(kg.d)

足月兒4、泌尿系統(tǒng)腎濃縮功能更差→低鈉血癥，牛乳喂養(yǎng)時，因蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例均高，易引起晚期代謝性酸中毒，故人工喂養(yǎng)早產(chǎn)兒應采用早產(chǎn)兒配方奶粉。早產(chǎn)兒第25頁/共255頁5.血液系統(tǒng)出生時血液中紅細胞數(shù)和血紅蛋白較高，以后逐漸下降。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占70%～80%，5周后降至55%。足月兒出生時白細胞較高，第3天開始下降，分類計數(shù)以中性粒細胞為主。胎兒期肝臟維生素K儲存量少，凝血因子活性低，故生后常規(guī)注射維生素K1以防新生兒出血癥的發(fā)生。白細胞和血小板稍低于足月兒。紅細胞生成素水平低下、先天性鐵儲備少、血容量迅速增加，生理性貧血出現(xiàn)早，且胎齡越小，貧血持續(xù)時間越長，程度越嚴重。維生素K儲備不足，易引起肺出血和顱內(nèi)出血。新生兒早產(chǎn)兒第26頁/共255頁6、神經(jīng)系統(tǒng)覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射第27頁/共255頁

體溫調(diào)節(jié)中樞功能差、皮下脂肪薄，體表面積相對較大→易散熱，因此體溫容易受環(huán)境溫度影響，易出現(xiàn)脫水熱、低體溫、寒冷損傷綜合征。（1）棕色脂肪少，寒冷時－－硬腫癥（2）汗腺發(fā)育差溫度高－－體溫升高7、體溫調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒第28頁/共255頁能量總熱量:生后第一周50～75kcal（kg·d）→

100～120kcal／（kg·d）早產(chǎn)兒生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營養(yǎng)液體需要量與體重、日齡、環(huán)境溫度和濕度及臨床情況有關(guān)水第1天:60～100ml/kg以后每日增加30ml/kg

直至每日150~180ml/kg8、能量及體液代謝

需要量1～2mmol/（kg·d）生后10天內(nèi)血鉀水平較高，一般不需補充鈉鉀第29頁/共255頁非特異性免疫功能：屏障功能、淋巴結(jié)、補體

中性粒細胞、單核細胞特異性免疫功能：IgA、IgM不能通過胎盤非特異性和特異性免疫功能均不成熟9、免疫系統(tǒng)早產(chǎn)兒免疫功能更不成熟：補體↓、吞噬細胞↓、

sIgA↓、IgG也低，極易發(fā)生重度感染第30頁/共255頁

（1）生理性體重下降：（2）生理性黃疸（3）上皮珠和“馬牙”（4）乳腺腫大和假月經(jīng)（5）新生兒紅斑及粟粒疹10、常見特殊生理狀態(tài)第31頁/共255頁上皮珠第32頁/共255頁粟粒疹第33頁/共255頁新生兒紅斑第34頁/共255頁尿布疹第35頁/共255頁【常見護理診斷】不能維持自主呼吸:與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟有關(guān)。有窒息的危險：與嗆奶、嘔吐有關(guān)。有體溫改變的危險：與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化吸收功能差有關(guān)。有感染的危險：與免疫功能低下及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)。第36頁/共255頁【護理措施】保暖呼吸管理預防感染觀察病情補液管理、糾酸健康教育喂養(yǎng)第37頁/共255頁（1）保持呼吸道通暢：清除口鼻分泌物，仰臥時可在肩下放置軟墊－－避免頸部彎曲（2）早產(chǎn)兒缺氧：間斷、低流量給氧，防中毒呼吸暫停：觸覺刺激

1、呼吸管理第38頁/共255頁

2、維持體溫穩(wěn)定（1）適中溫度：保持體溫：35.5－36.5℃，一天內(nèi)體溫差不超過1℃溫箱、輻射臺（<2000g）（2）監(jiān)測體溫變化中性溫度：使機體代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適宜的環(huán)境溫度，與體重和日齡密切相關(guān)。第39頁/共255頁母乳－生后立即(半小時)哺乳，提倡按需哺乳配方乳（無母乳者）喂乳量根據(jù)新生兒的體重、日齡及耐受能力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為宜。標準奶后安靜、無腹脹、體重增長理想（15～30g∕d）吸吮能力差、吞咽功能差－滴管、鼻飼、靜脈3、合理喂養(yǎng)足月兒、早產(chǎn)兒第40頁/共255頁嚴格遵守消毒隔離制度接觸新生兒前應嚴格洗手護理和操作時應注意無菌；工作人員或新生兒感染性疾病隔離病室內(nèi)應有空氣凈化裝置室內(nèi)物品定期更換、每日消毒做好暖箱的日常清潔消毒工作每日更換氧氣濕化瓶、吸引器、暖箱水槽中的水皮膚、臍帶護理每日沐浴4、預防感染第41頁/共255頁5、補液管理、糾酸如需補液：計量要精確，輸液泵，定時觀察并記錄，防止醫(yī)源性高血糖、低血糖發(fā)生。糾酸：呼酸：機械通氣代酸：靜脈注射葡萄糖溶液加碳酸氫鈉6、密切觀察病情第42頁/共255頁

鼓勵母乳喂養(yǎng)，指導家長注意保暖，加強體溫的檢測促進母嬰感情建立:母嬰同室、感情交流、鼓勵參與護理指導相關(guān)知識與技能：介紹如何喂養(yǎng)、保暖、皮膚護理，何時預防接種、新生兒篩查等知識，對疑是先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥和半乳糖血癥等先天代謝缺陷者、可建議篩查8、健康宣教第43頁/共255頁學習要點1.掌握新生兒窒息、新生兒HIE護理診斷、護理措施2.掌握各種新生兒疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)。3.熟悉各種新生兒疾病的發(fā)病機制、治療原則。重點：1.新生兒窒息臨床表現(xiàn)、治療2.新生兒缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)難點：1.新生兒窒息病理生理、臨床表現(xiàn)2.新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機制第44頁/共255頁第三節(jié)新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護理新生兒窒息:

胎兒娩出后1min，無呼吸或者未建立規(guī)律呼吸，而致低氧血癥和混合性酸中毒若出生時無窒息，而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。HIE:是指因各種圍生高危因素所致新生兒窒息，進而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。第45頁/共255頁病因：窒息的本質(zhì)是缺氧，凡能造成胎兒或新生兒缺氧，引起血氧濃度降低的任何因素孕母因素：妊高癥、年齡、心肺功能不全胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝臍帶因素：臍帶繞頸，臍帶脫垂胎兒因素：早產(chǎn)兒、巨大兒、畸形分娩因素：頭盆不稱、宮縮無力第46頁/共255頁病理生理1．窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息→呼吸抑制或停止

→肺泡不張→缺氧、酸中毒→表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，肺血管阻力增加→胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動脈高壓→加重缺氧、缺血、酸中毒→不可逆器官損傷。第47頁/共255頁病理生理2．呼吸改變(1)原發(fā)性呼吸暫停：缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停?；純杭埩Υ嬖?，血壓稍升高，伴有紫紺。若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復自主呼吸。第48頁/共255頁病理生理(2)繼發(fā)性呼吸暫停：缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡。第49頁/共255頁病理生理3．各器官缺血缺氧改變窒息開始時，體內(nèi)血液重新分布，肺、腸、腎、肌肉和皮膚等血流減少，而腦、心肌和腎上腺的血流增多，如低氧血癥持續(xù)存在，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，導致心肌功能受損，心率和動脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。第50頁/共255頁病理生理缺氧可致細胞代謝、功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，甚至死亡，是細胞損傷從可逆到不可逆的演變過程。以腦細胞對缺氧最敏感，其次是心肌、肝和腎上腺細胞，而纖維、上皮及骨骼肌的耐受性較高。復蘇后由于血流再灌注發(fā)生血流再灌注損傷。4.血液生化和代謝改變混合性酸中毒、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、低鈉血癥、低鈣血癥。第51頁/共255頁臨床表現(xiàn)：早期：胎動增加，胎心>160次/分晚期：胎動減少，胎心<100次/分，羊水污染呈黃綠色或墨綠色第52頁/共255頁臨床表現(xiàn)（Apgar評分）體征012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率(次/分)無小于100大于100彈足底、插鼻管反應無反應有些動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響第53頁/共255頁臨床表現(xiàn)（Apgar評分）生后1分鐘評分：正常：8～10分輕度窒息：4～7分重度窒息：0～3分生后5分鐘評分：仍<6分－－神經(jīng)系統(tǒng)損傷早產(chǎn)兒及孕母應用鎮(zhèn)靜劑第54頁/共255頁（1）呼吸系統(tǒng)：發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：輕癥時有傳導系統(tǒng)和心肌損害，嚴重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。（3）泌尿系統(tǒng)：急性腎衰時有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時可見肉眼血尿。（4）消化系統(tǒng)：應激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重等。（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。（6）機體代謝方面：糖原消耗增加、無氧酵解加速，引起低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥及酸中毒。3.機體各器官受累及表現(xiàn)第55頁/共255頁實驗室及輔助檢查血氣分析：二氧化碳分壓升高、PH和

氧分壓降低血生化檢查：有血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖降低。頭顱B超或者CT顯示腦水腫或顱內(nèi)出血。腦電圖;有助于臨床確定腦病變嚴重程度、判斷預后和對驚厥的診斷。第56頁/共255頁處理要點

1.以預防為主，一旦發(fā)生及時搶救，動作迅速準確、輕柔，避免發(fā)生損傷。

2.估計胎兒娩出后有窒息危險者，應做好復蘇準備，包括醫(yī)生、護士、藥品、器械等。

3.一旦出現(xiàn)新生兒窒息應按ABCDE步驟進行復蘇（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)；D：藥物治療；E：評價和環(huán)境）。A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個復蘇過程中第57頁/共255頁指標

窒息時各項指標消失的順序：膚色→呼吸→肌張力→反射→心率復蘇時各項指標恢復的順序：心率→反射→膚色→呼吸→肌張力or心率→膚色→呼吸→反射→肌張力第58頁/共255頁【護理診斷】

1.新生兒

氣體交換受損與呼吸道內(nèi)有羊水、黏液有關(guān)。有受傷的危險與搶救操作及腦缺氧有關(guān)。

2.母親

預感性悲哀與預感失去孩子或可能留有后遺癥有關(guān)。焦慮與擔心新生兒生命安危有關(guān)。第59頁/共255頁【護理目標】1.新生兒被搶救成功2.新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定第60頁/共255頁【護理措施】

1.配合醫(yī)生進行復蘇

A：清理呼吸道胎頭娩出后，立即用手擠壓清除口、鼻腔中的粘液和羊水。斷臍后使其仰臥在遠紅外線復蘇臺上，用吸痰管輕輕插入口、鼻、咽部，吸凈黏液及羊水。如為重度窒息應在喉鏡直視下氣管內(nèi)插管清理呼吸道。第61頁/共255頁B：建立自主呼吸及吸氧確認呼吸道通暢后進行人工呼吸，同時吸氧。（1）輕度窒息：可輕拍新生兒腳底、針刺人中等刺激其啼哭；同時用面罩或鼻內(nèi)插管給氧，以刺激其建立自主呼吸。鼻內(nèi)插管給氧流量＜2L/min，相當于每秒

5～10個氣泡，以防肺泡破裂。第62頁/共255頁（2）重度窒息：在喉鏡指引下氣管插管吸凈黏液后，立即接充氣囊正壓給氧，待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔除氣管內(nèi)導管，給予面罩或鼻內(nèi)插管給氧。

在緊急情況或無條件時，可采取以下人工呼吸方法：①口對口人工呼吸（方法）②簡易呼吸器人工呼吸③托背法第63頁/共255頁第64頁/共255頁

C：改善循環(huán)心率＜80次/min或心跳停止者，在保證通氣的情況下應立即行胸外心臟按壓。（1）拇指法：（2）雙指法：注意事項第65頁/共255頁按壓部位：胸骨中下1/3交界處按壓幅度：胸骨下陷1.5～2cm按壓頻率：100～120次/min心臟按壓與人工呼吸之比為：30:2心率≥80次min時停止心臟按壓。第66頁/共255頁

D：藥物治療

心臟按壓無效或患兒心率持續(xù)＜80次/min，可給予：1:10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg臍靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，最大劑量為0.3～1ml/kg。用5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，加入等量25%葡萄糖溶液稀釋，5min內(nèi)經(jīng)臍靜脈緩慢注入以糾正酸中毒。產(chǎn)程中使用麻醉劑引起的新生兒窒息，可給予納洛酮0.01mg／kg靜脈滴注。第67頁/共255頁

E：評價

復蘇過程中要隨時評價患兒情況（一般每30秒評價1次），以確定進一步采取的搶救方法。評價時先看呼吸，再查心率，繼之觀察皮膚顏色。若出生后5分鐘Apgar評分仍＜3分，新生兒死亡率及日后發(fā)生后遺癥的幾率明顯增加。

第68頁/共255頁注意事項分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案

呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循→

循環(huán)往復，至完成復蘇→第69頁/共255頁

2.保暖

在整個復蘇過程中必須注意保暖。胎兒娩出后立即揩干體表的血跡及羊水，以減少散熱，并將新生兒放在30～32℃的遠紅外線輻射臺上進行搶救，以維持肛溫36.5～37℃為宜。第70頁/共255頁

新生兒窒息復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運:

復蘇后仍需監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及窒息引起的多器官損傷.如并發(fā)癥嚴重,需轉(zhuǎn)運到

NICU治療,轉(zhuǎn)運中需注意保溫、監(jiān)護生命指標和予以必要的治療。

第71頁/共255頁3.復蘇后護理

復蘇后仍有再度窒息可能，需加強護理：（１）注意保暖，保持呼吸道通暢，靜臥，頭偏向一側(cè)，延期哺乳，各種護理和治療操作須輕柔。（２）嚴密觀察面色、呼吸、心率、體溫及神經(jīng)系統(tǒng)變化，做好重癥護理記錄。（３）遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染；給予維生素C、維生素K1預防顱內(nèi)出血；可給輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷營養(yǎng)腦細胞。第72頁/共255頁

第五節(jié)新生兒顱內(nèi)出血護理第73頁/共255頁概述

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期最嚴重的腦損傷性疾病，主要由于缺氧、早產(chǎn)、產(chǎn)傷引起。發(fā)生在出生前、出生時、出生后。以早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床上以窒息、興奮或抑制癥狀相繼出現(xiàn)為特征。同時有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。第74頁/共255頁一、病因和發(fā)病機制(l)早產(chǎn)與顱內(nèi)出血：

胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，室管膜發(fā)育不成熟，易引起毛細血管破裂而出血。(2)產(chǎn)傷與顱內(nèi)出血：胎頭過分受壓，或頭顱機械損傷，導致靜脈血管破裂而出血。第75頁/共255頁(3)缺氧缺血窒息與顱內(nèi)出血：任何原因所致的胎兒缺氧均可引起顱內(nèi)出血。腦組織在缺氧時發(fā)生充血、水腫、血管壁通透性增高引起滲血。早產(chǎn)兒多見。(4)醫(yī)源性顱內(nèi)出血：頻繁頭部操作，或不適當?shù)母邼B溶液輸入，血壓波動，可使毛細血管擴張破裂而出血。第76頁/共255頁早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈第77頁/共255頁缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張動脈壓第78頁/共255頁胎兒頭部過分受壓

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正第79頁/共255頁

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)

機械性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)第80頁/共255頁2.臨床表現(xiàn)

主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕的可無癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。重度窒息及產(chǎn)傷者生后即可出現(xiàn)，多數(shù)在生后2-3天內(nèi)出現(xiàn)。1興奮癥狀：激惹、尖叫、煩躁不安、驚厥等；2抑制癥狀：淡漠、嗜睡、昏迷、木僵、肌肉松馳、呼吸抑制等。第81頁/共255頁3定位體征：凝視、斜視、眼球震顫、前囟隆起、瞳孔不等大、對光反射減弱或消失、肢體癱瘓等。4并發(fā)癥：腦疝、硬腦膜下積液、腦積水、及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第82頁/共255頁早產(chǎn)兒腦出血癥狀多不明顯常表現(xiàn)為吸吮困難，肢體自發(fā)活動少或過多、呼吸暫停、皮膚發(fā)灰或蒼白、血壓體溫不穩(wěn)，心率異常增快或持續(xù)減慢，全身肌張力消失。第83頁/共255頁各類型顱內(nèi)出血的特點如下(l)硬腦膜下出血：急性者在數(shù)分鐘或幾小時內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化、呼吸停止死亡；亞急性者，在出生24h后出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等。第84頁/共255頁(2)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：典型癥狀是在出生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數(shù)預后良好，個別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥，少量出血者無癥狀，大量出血者常于短期內(nèi)死亡。第85頁/共255頁(3)腦室周圍-腦室內(nèi)出血：

多見于早產(chǎn)兒，大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病，最常見癥狀為莫羅（Moro）反射消失(又名驚跳反射）

，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。第86頁/共255頁(4)小腦出血：

多發(fā)生在胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，常合并肺透明膜病、肺出血，臨床癥狀不典型，大多數(shù)有頻繁呼吸暫停，心動過緩，最后因呼吸衰竭死亡。第87頁/共255頁心理社會資料告訴家長患兒可能的預后，評估家長有無緊張、恐懼、家長為擺脫自身的痛苦而遺棄孩子。第88頁/共255頁

四輔助檢查結(jié)果：

腰穿、硬膜下穿刺、頭顱超聲波檢查、

CT第89頁/共255頁治療原則

給氧，控制驚厥，止血，降低顱內(nèi)壓，糾正酸中毒、低血糖、低血壓，并給予腦代謝激活劑，減少并發(fā)癥及后遺癥。（一）一般治療保持安靜，減少不必要的刺激，保持呼吸道的通暢，維持正常血壓，適當補液，液量為60ml/(kg.d),糾正低血糖、酸中毒。第90頁/共255頁治療原則（二）控制驚厥選用地西泮、苯巴比妥等。（三）控制腦水腫伴有顱內(nèi)高壓，有瞳孔不等大，呼吸節(jié)律不齊、暫停、雙吸氣等可用甘露醇。（四）止血藥物維生素K1、酚磺乙胺、新鮮血漿、或血漿。第91頁/共255頁治療原則（五）恢復腦功能藥物用胞二磷膽堿、腦活素、吡拉西坦等。（六）硬膜下穿刺用于有顱內(nèi)壓增高的硬膜下出血，每日1次，每次抽出量不超過15ml。（七）腰椎穿刺用于蛛網(wǎng)膜下腔出血或Ⅲ-Ⅳ級的腦室周圍-腦室內(nèi)出血（IVH)者，在B超隨訪下連續(xù)腰穿治療顱內(nèi)出血,初次在生后1-3周內(nèi)進行，由每日1次漸延長間隔穿刺時間，每次抽出腦脊液4-14ml，療程2周-2個月，可控制腦積水發(fā)生。第92頁/共255頁護理診斷

潛在并發(fā)癥：與顱壓增高有關(guān)。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量不足有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受抑制有關(guān)。

廢用綜合征的危險：與顱內(nèi)出血導致腦積水等后遺癥有關(guān)第93頁/共255頁護理目標1

患兒顱內(nèi)壓降為正常，生命體征平穩(wěn)。2患兒維持正常呼吸型態(tài)，無呼吸暫停，無缺氧現(xiàn)象。3患兒每日獲得足夠的能量和水分。4家長獲得相關(guān)的醫(yī)療信息和心理支持，心理壓力減輕。第94頁/共255頁護理措施（一）密切觀察病情變化，鎮(zhèn)靜、止血、降低顱內(nèi)壓絕對靜臥，抬高頭部，頭偏向一側(cè)，減少移動和刺激，維持血壓穩(wěn)定，防止再次出血，注意觀察神志、瞳孔、呼吸、肌張力、前囟張力、頭圍變化。遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜、止血、降顱壓等藥物。第95頁/共255頁二維持正常呼吸形態(tài)

1及時清除呼吸道分泌物；

2呼吸困難時給氧；

3呼吸暫停頻繁者采用人工呼吸機并遵醫(yī)使用呼吸興奮劑。第96頁/共255頁

１總液量60-80ml/kg.d

２病重者喂養(yǎng)時間延至生后72小時；病情穩(wěn)定后讓患兒自行吸吮或滴管鼻飼。３注意保暖，必要時置暖箱中。三保證熱量供給維持正常體溫第97頁/共255頁

四心理護理

1

隨時與家長聯(lián)系，告知病情、治療效果、可能的預后，并安慰家長；

2

如有后遺癥，應盡早指導功能訓練。第98頁/共255頁向家長提供有關(guān)醫(yī)療信息，向家長解答病情，并給予支持和安慰。對有后遺癥者，鼓勵指導家長做好患兒智力開發(fā)、肢體功能訓練。健康指導第99頁/共255頁第六節(jié)新生兒硬腫癥的護理第100頁/共255頁一定義

是新生兒時期由于受寒、早產(chǎn)、窒息、感染等多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬水腫、低體溫的一種疾病。重者常伴有多器官功能受損。多發(fā)生于寒冷季節(jié)，早產(chǎn)兒、低體重兒多見。

CSWX第101頁/共255頁二病因與發(fā)病機制（一）新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪特點：

體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體表面相對較大，皮下脂肪薄，血管豐富，易于散熱致體溫偏低；

CSWX能量儲備少：攝入不足，早產(chǎn)兒、低體重兒及小于胎齡兒明顯。

體內(nèi)棕色脂肪少（早產(chǎn)兒）。且棕色脂肪產(chǎn)熱時需氧的參與。皮下脂肪中飽和脂肪酸含量多，其溶點高，熱量不足或受寒時易凝固；第102頁/共255頁（二）寒冷損傷：寒冷環(huán)境、保溫不當→散熱＞產(chǎn)熱→體溫↓→外周血管收縮→皮膚血流減少→腳端發(fā)冷、微循環(huán)障礙、心功能低下→缺氧、代酸、各種能量代謝紊亂→多器官功能損害。

CSWX（三）其他感染、窒息、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血等易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。第103頁/共255頁

三臨床表現(xiàn)

常發(fā)生在寒冷季節(jié)，多于生后早期，尤其３天內(nèi)及早產(chǎn)兒。

CSWX

*

硬腫皮膚硬、腫、發(fā)冷、亮，緊貼皮下組織,不易捏起或移動，按之似軟蠟感或硬橡膠樣，有水腫者呈凹陷性，患處皮膚呈暗紅或青紫色。*

低體溫體溫＜35℃，重者＜30℃。感染或夏季發(fā)病者可不出現(xiàn)低體溫。第104頁/共255頁

三臨床表現(xiàn)

硬腫順序：硬腫為對稱性，小腿→大腿外側(cè)→整個下肢→臀→面頰→上肢，甚至波及全身。范圍：頭頸部20％，雙上肢18％，前胸及腹部14％，背及腰骶部14％，臀部8％，雙下肢26％計算。第105頁/共255頁

CSWX

*

五不不哭、不吃、不動、不升、不增

*

并發(fā)癥肺炎及敗血癥。*

多器官功能損害早期常有心音低鈍、心率緩慢，微循環(huán)障礙表現(xiàn)。嚴重者可致休克、DIC、急性腎衰、肺出血等多器官功能衰竭表現(xiàn)。第106頁/共255頁輔助檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞因感染可升高，血小板減少、酸中毒、pH降低、PaO2降低、PaCO2增高，部分病例血DIC指標可陽性。心電圖有心肌損害Q-T延長、T波低平或S-T段下移。第107頁/共255頁

診斷

＆

寒冷季節(jié)；

＆

新生兒尤其是早產(chǎn)兒；

＆皮膚硬、腫、冷、亮，五不即可診斷。第108頁/共255頁治療原則1.復溫：是低體溫患兒治療的關(guān)鍵，原則是逐步復溫，循序漸進。2.保證熱量和液體均衡供給3.控制感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應用抗生素。4.糾正器官功能紊亂。第109頁/共255頁

四護理診斷

體溫過低：與體溫調(diào)節(jié)功能差、寒冷、產(chǎn)熱不足等因素有關(guān)；

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與面部硬腫、吸吮無力有關(guān)；

皮膚完整性受損：與硬腫及硬腫局部皮膚發(fā)涼、循環(huán)不良有關(guān)；有感染的危險：與機體免疫力低下有關(guān)。

第110頁/共255頁

五預期目標

患兒體溫在12－24小時內(nèi)恢復正常；

住院期間得到足夠的營養(yǎng)與水分，體重不低于正常10％；

住院期間得到精心護理，皮膚硬腫逐漸消失住院期間未并發(fā)感染。第111頁/共255頁六護理措施（一）密切觀察病情1觀察體溫：復溫過程中每2小時測肛溫一次；體溫正常6小時后改為4小時一次。并做好記錄。2硬腫范圍及程度：

及時報告醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)整護理計劃和做好記錄。第112頁/共255頁（一）密切觀察病情3一般情況的觀察：

吸吮力、哭聲、前囟、瞳孔；

尿量及口鼻有無分泌物及其顏色

發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系配合掄救，并認真做好記錄第113頁/共255頁

（二）復溫

體溫35℃，用溫暖的毯子包裹病兒，置于26～28℃左右的室溫內(nèi)，讓其自然復溫，或棉被外加用熱水袋。

CSWX恒溫水浴療法水溫39～40℃，室溫24℃，臍部用橡皮膠固定消毒小紗布，頭露水外，每次15分鐘，每日二次。體溫＜30℃，置于26℃的暖箱中，然后每小時提高0.5～

1℃（不超過34℃），使患兒體溫在12～24小時恢復正常第114頁/共255頁

CSWX第115頁/共255頁

CSWX第116頁/共255頁（三）熱量與液體供給

?靜脈補充熱量：

210kj/kg.d,逐漸增加至419-502kj/kg.d.液體加溫至35℃。靜脈輸液時總量60～80ml/kg.d，張力為1/4～1/5。（液體應加溫至35℃）?能吃奶者應盡早哺乳。第117頁/共255頁

CSWX（四）加強皮膚護理及預防感染?保持皮膚清潔干燥，護理動作要輕以防損傷。?勤翻身，以免局部受壓過久，影響血液循環(huán)。?硬腫部位可進行按摩，以改善血液循環(huán)

第118頁/共255頁

（四）糾正器官功能紊亂

?

有休克

*

糾酸、擴容

2:1液15～20ml/kg，有明顯酸中毒者可用1.4%碳酸氫鈉代替。１小時內(nèi)輸完。用1/3～1/4張70～90ml/kg慢滴。

CSWX?腎功能障礙及DIC：及時處理。?肺出血：

氣管插管，進行正壓通氣治療。*

血管活性藥

血壓低、心率慢者用多巴胺2～10ug/kg.min靜滴。第119頁/共255頁

CSWX

（四）其他

?

治療并發(fā)癥。

?抗生素防感染。

?對癥治療。

?中藥治療。

第120頁/共255頁

五、預防

?做好孕婦保健，避免早產(chǎn)、產(chǎn)傷、窒息；

?寒冷季節(jié)加強對新生兒的保暖，供給充足的水分和熱量，防治感染。

第121頁/共255頁

第七節(jié)

新生兒敗血癥的護理第122頁/共255頁概述治療原則:是早期、足量聯(lián)合應用有效抗生素控制感染；治療局部病灶；對癥、支持療法。

臨床特征：表現(xiàn)無特征性，僅有嚴重的感染中毒癥狀。定義：是指細菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長繁殖產(chǎn)生毒素造成的全身感染。

發(fā)病率、死亡率均高。第123頁/共255頁護理評估

（一）致病因素1易患因素(內(nèi)因)

新生兒期免疫功能低下，皮膚粘膜薄嫩，臍部未愈合，腸壁通透性高，胃酸少，殺菌力差；淋巴及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)免疫功能不健全，局限能力低，缺乏IgM、IgA，血中補體少，白細胞吞噬能力不足等，細菌侵入后，易于擴散。第124頁/共255頁

2外因

（1）病原菌

金葡菌最常見。其次為大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌。

生后3天內(nèi)發(fā)病者常為宮內(nèi)或產(chǎn)時感染；３天后發(fā)病者多為生后感染。

（2）感染途徑

產(chǎn)前（宮內(nèi)）母親感染通過胎盤（血行）。

產(chǎn)時細菌由產(chǎn)道上行污染羊水或助產(chǎn)過程消毒不嚴。

產(chǎn)后主要途徑。細菌經(jīng)臍部、皮膚、粘膜、消化道、呼吸道侵入，以臍部多見。第125頁/共255頁產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水第126頁/共255頁感染途徑

產(chǎn)后感染

是新生兒敗血癥的主要病因皮膚臍部消化道呼吸道第127頁/共255頁靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水近年極低出生體重兒存活率明顯提高，

醫(yī)源性感染有增加趨勢

醫(yī)務人員的手機械通氣第128頁/共255頁臨床表現(xiàn)不典型、無特異性，早產(chǎn)兒更不顯著。

不吃、不哭、體溫異常、黃疸嚴重者可表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)衰竭、DIC、硬腫癥等第129頁/共255頁臨床表現(xiàn)黃疸：有時可是敗血癥的唯一癥狀，表現(xiàn)為生理性黃疸遲退、黃疸迅速加重、退而復現(xiàn)無法用其它原因解釋。肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大。出血傾向：皮膚粘膜瘀斑、瘀點、紫癜、針刺部位出血不止、嘔血、便血、肺出血、DIC等第130頁/共255頁臨床表現(xiàn)休克：面色蒼灰，皮膚花紋、血壓下降、少尿或無尿。其它：呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹?？梢院喜⒛X膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。第131頁/共255頁臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)可表現(xiàn)為：（一）“五不”癥狀：不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升（二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性腸麻痹（三）“三腫”：肝臟腫大、脾臟腫大、皮膚硬腫（四）“二進行”：進行性黃疸、進行性貧血（五）“一出血”：DIC時腸道出血第132頁/共255頁黃疸正常黃疸第133頁/共255頁肝脾腫大第134頁/共255頁出血傾向、瘀斑第135頁/共255頁中毒性腸麻痹第136頁/共255頁呼吸困難

第137頁/共255頁

（三）輔助檢查

1血常規(guī)：WBC總數(shù)增高，N增高為主，有核左移和中毒顆粒。

3分泌物培養(yǎng)：局部病灶分泌物（外耳道、咽、臍）及皮膚拭子涂片或培養(yǎng)找到同一細菌更有價值2血培養(yǎng)：陽性可確診（雙份血培養(yǎng)為同一細菌生長可確診）。陰性不能排除診斷。應在抗生素應用之前做，同時做藥敏。第138頁/共255頁治療原則（一）抗生素治療根據(jù)病史初估病原菌，及早選用有效、足量、殺菌類抗生素，靜脈給藥，治療中待血培養(yǎng)及藥敏試驗再調(diào)整。一般療程10-14d，有并發(fā)癥者需用藥4-6周。病原菌未明者，要兼顧革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌，桿菌類可選用氨芐青霉素及頭孢菌素類等，兩者聯(lián)合配用。第139頁/共255頁治療原則（二）免疫治療可直接補充新生兒血中的各種免疫因子及抗體。1.輸免疫球蛋白，0.3-0.5g/kg，每日1次，連用3-5天，靜脈輸入。2.換血療法（三）一般療法靜脈補充糾正酸中毒及電解質(zhì)失衡，保暖、供氧，給靜脈高營養(yǎng)保證熱量，高膽紅素血癥給予光療。第140頁/共255頁護理診斷

﹡有體溫改變的危險與感染有關(guān)。﹡潛在并發(fā)癥化膿性腦膜炎.﹡組織完整性受損與臍炎、皮膚膿瘡疹有關(guān)。﹡營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與攝入不足、消耗增多有關(guān)。第141頁/共255頁預期目標

﹡患兒體溫逐漸恢復正常。﹡能進食并維持所需的營養(yǎng)，體重顯示正常。﹡臍部無紅腫及膿性分泌物，皮膚、皮下組織

完整無損。

第142頁/共255頁

護理措施

（一）維持體溫穩(wěn)定：通風保持室內(nèi)空氣新鮮，每天2次，每次10－15分鐘。降溫松解衣服、多喂開水。調(diào)節(jié)室溫。保溫用熱水袋或置于暖箱中。

第143頁/共255頁（二）控制感染的護理1清除病灶：﹡臍炎：3％過氧化氫溶液清洗后涂碘酊，每天一次，直至愈合﹡口腔炎：4％的硼酸溶液清洗口腔后涂錫類散。皮膚小膿皰、皮膚皺折處有破損和感染應及時處理。2.遵醫(yī)囑使用抗生素

第144頁/共255頁（三）保證營養(yǎng)供給

1能吸吮者盡量母乳喂養(yǎng)，增強抵抗能力；

2不能吸吮者鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，并注意維

持水電解質(zhì)平衡。第145頁/共255頁（四）嚴密觀察病情變化：﹡癥狀體征的觀察體溫、面色、精神反應、食欲、黃疸、出血傾向﹡并發(fā)癥的觀察觀察消化、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)癥狀及有無休克、DIC癥狀體征。﹡藥物療效和毒副作用的觀察﹡抗生素應用要及時、準確，并注意觀察療效；第146頁/共255頁

第八節(jié)新生兒破傷風的護理第147頁/共255頁新生兒破傷風(neonataltetanus)是指破傷風梭狀桿菌侵入臍部、并產(chǎn)生痙攣毒素而引起以牙關(guān)緊閉、“苦笑”面容和全身肌肉強直性痙攣為特征的急性感染性疾病。常在病后4～7天發(fā)病。隨著我國城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應用和推廣，本病發(fā)病率已明顯降低。第148頁/共255頁[病因和發(fā)病機制]破傷風桿菌為革蘭陽性厭氧菌，廣泛存在于土壤、塵埃和糞便中。芽胞抵抗力強，普通消毒劑無效。破傷風桿菌→臍部→繁殖→痙攣毒素→脊髓和腦干→全身肌肉強烈持續(xù)收縮。與中樞神經(jīng)組織中神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)(甘氨酸、氨基丁酸)第149頁/共255頁[臨床表現(xiàn)]潛伏期：3～14天，多為4～7天，此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期癥狀：為哭鬧、口張不大、吃奶困難，如用壓舌板壓舌時，用力愈大、張口愈困難，有助于早期診斷。隨后發(fā)展：牙關(guān)緊閉、面肌緊張、口角上牽、呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙拳緊握．上肢過度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。第150頁/共255頁第151頁/共255頁第152頁/共255頁第153頁/共255頁[臨床表現(xiàn)]呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫、窒息。痙攣發(fā)作時患兒神志清楚為本病的特點，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作。經(jīng)合理治療1～4周后痙攣逐漸減輕，發(fā)作間隔時間延長，能吸乳，完全恢復約需2～3個月。病程中常并發(fā)肺炎和敗血癥。第154頁/共255頁輔助檢查臍部或傷口分泌物作厭氧菌培養(yǎng)，部分患者可查到破傷風桿菌。第155頁/共255頁[預防]嚴格執(zhí)行新法接生完全可預防本病。在緊急情況下無消毒接生用具，可將剪刀用火燒紅冷卻后斷臍（臍帶殘端留長些，以留作再次處理），斷端涂以碘酒并用消毒敷料包扎。一旦接生時未嚴格消毒，須在24小時內(nèi)將患兒臍帶遠端剪去一段，并重新結(jié)扎、近端用3％過氧化氫或1:4000高錳酸鉀清洗后涂以2.5％碘酒，同時肌注TATl500～3000IU，或注射破傷風免疫球蛋白注射液

75～250U。第156頁/共255頁[治療]1．護理

將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。病初應暫禁食，禁食期間可通過靜脈供給營養(yǎng)，癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng)。臍部用3％過氧化氫清洗，涂抹碘酒、酒精。第157頁/共255頁[治療]2、控制痙攣：是治療成功的關(guān)鍵。

(1)地西泮(安定)：首選

(2)苯巴比妥鈉：可與安定交替使用

(3)10％水合氯醛：劑量每次0．5ml／kg，胃管注入或灌腸止痙劑使用以無刺激時無痙攣、刺激時僅肌張力增高為度。第158頁/共255頁[治療]3、抗毒素

：愈早用愈好。破傷風抗毒素(TAT)1～2萬IU肌注或靜脈滴注，3000IU臍周注射，用前須做皮膚過敏試驗；破傷風免疫球蛋白(TIG)500～3000IU肌注，TIG血濃度高，半衰期長達24天，且不會發(fā)生過敏反應，但價格較昂貴。第159頁/共255頁[治療]4．抗生素青霉素每日20萬U／kg，或頭孢菌素、甲硝唑，靜脈滴注，7-10天，可殺滅破傷風桿菌。5、臍部處理：用3％過氧化氫或1:4000高錳酸鉀清洗后涂以2.5％碘酒第160頁/共255頁

第九節(jié)新生兒黃疸的護理第161頁/共255頁新生兒黃疸定義：又稱新生兒高膽紅素血癥，膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起皮膚、粘膜、體液和其他組織器官被黃染的現(xiàn)象。新生兒血中膽紅素濃度超過5～7mg/dl出現(xiàn)肉眼可見黃疸。重者可致膽紅素腦病，死亡率高，存活者多留有后遺癥。第162頁/共255頁第163頁/共255頁第164頁/共255頁未結(jié)合膽紅素紅細胞破壞骨髓、肝組織肝YZ蛋白結(jié)合＋白蛋白結(jié)合膽紅素＋葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽汁腸道正常菌群還原排出尿膽原20％重吸收膽紅素代謝特點第165頁/共255頁新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成較多紅細胞破壞過多：氧分壓增高、壽命短肝臟、其他組織血紅素多、骨髓紅細胞前體多2.聯(lián)接的膽紅素量少與白蛋白結(jié)合后，不能透過細胞膜和血腦屏障白蛋白含量少第166頁/共255頁新生兒膽紅素代謝特點3.

肝功能不成熟肝內(nèi)Y、Z蛋白（載體蛋白）含量低肝內(nèi)尿酐二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶量和活性差肝細胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力差4.腸肝循環(huán)特點腸內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性較高腸內(nèi)缺乏正常菌群,導致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和重新收增加。第167頁/共255頁【新生兒黃疸分類】生理性黃疸：由于新生兒膽紅素代謝特點，50－60％足月兒和80％早產(chǎn)兒在生后可出現(xiàn)暫時性的高膽紅素血癥。病理性黃疸：由于感染或非感染因素，使膽紅素產(chǎn)生增加，肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能不良，使血中游離膽紅素濃度過高。第168頁/共255頁【病因】感染：細菌、病毒感染重要原因：新生兒敗血癥、尿路感染、肝炎綜合癥非感染新生兒溶血、先天性膽道閉鎖、母乳性黃疸、藥物性、先天性腸道閉鎖、腸麻痹等第169頁/共255頁分類臨床表現(xiàn)生理性1、生后2～3d出現(xiàn)，4～5d最明顯，10～14d消退，早產(chǎn)兒延遲至3～4周。鞏膜先黃染，繼之皮膚。2、膽紅素界限：足月兒<13mg/dl，早產(chǎn)兒<15mg/dl病理性出現(xiàn)早：生后24h內(nèi)出現(xiàn)，程度重：足月兒>13mg/dl，早產(chǎn)兒>15mg/dl進展快：血清總膽紅素每天上升>5mg/dl持續(xù)時間長：足月兒>2W,早產(chǎn)兒>3～4W,或者黃疸退而復出血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl第170頁/共255頁【病理性黃疸臨床表現(xiàn)】－－續(xù) 病理性黃疸：常發(fā)生于生后第一天，皮膚發(fā)亮發(fā)黃，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。新生兒溶血：ABO血型不合最常見輕者黃疸重者貧血，水腫、心衰、肝脾腫大，治療不及時可出現(xiàn)膽紅素腦病。第171頁/共255頁膽紅素腦病 當未結(jié)合膽紅素大于342umol/L者可因脂溶性膽紅素過多而透過血腦屏障使腦細胞受損、變性、壞死，稱～。早期表現(xiàn)：反應差、嗜睡、吸吮無力、肌張力下降、各種反射減弱。痙攣期：凝視、肌張力增高、前囟隆起角弓反張、尖叫、驚厥、呼吸不規(guī)則。多因呼衰、肺出血死亡。第172頁/共255頁恢復期：吃奶及反應好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復，此期約持續(xù)2周。后遺癥期：核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作。眼球運動障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼。聽覺障礙：耳聾，對高頻音失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。膽紅素腦病 第173頁/共255頁【輔助檢查】血清總膽紅素，血清結(jié)合膽紅素濃度測定血紅蛋白、血細胞比容、網(wǎng)織紅等測量葡萄糖－6－磷酸脫氫酶測定檢查有無溶血母嬰血型測定血清特異性血型抗體檢查第174頁/共255頁治療原則病因治療降低血清膽紅素：藍光療法，提倡早期喂養(yǎng)，誘導建立正常腸道菌群，保持大便通暢，減少腸肝循環(huán)。換血療法：指征（下一頁）藥物治療供給白蛋白糾正酸中毒肝酶誘導劑其它治療第175頁/共255頁第176頁/共255頁第177頁/共255頁換血療法指征：產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素>4mg/dl，血紅蛋白<120g/L，伴水腫、肝脾大、心衰等。生后12小時內(nèi)膽紅素上升每小時>0.7mg/dl總膽紅素達到20mg/dl已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)過程第178頁/共255頁護理診斷黃疸——與血清膽紅素濃度增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥——膽紅素腦病知識缺乏——患兒家長缺乏黃疸的護理等相關(guān)知識。第179頁/共255頁護理措施1.嚴密觀察病情變化黃疸程度、大小便和神經(jīng)系統(tǒng)2.光照療法和換血療法護理3.健康教育使家長了解病情，配合治療新生兒溶血：產(chǎn)前咨詢及預防用藥發(fā)生膽紅素腦病，注意后遺癥母乳性黃疸G-6-PD缺陷:忌食蠶豆，勿接觸樟腦丸鼓勵乳母照顧患兒第180頁/共255頁第十節(jié)新生兒肺炎的護理病因羊水胎糞乳汁吸入性肺炎一、吸入性肺炎第181頁/共255頁（一）病因胎兒在宮內(nèi)或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食道閉鎖和唇裂等引起乳汁吸入而至肺炎稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴重，死亡率高，被稱為致死性肺炎。

由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常常伴有缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害，故又稱胎糞吸入綜合征，足月兒和過期產(chǎn)兒多見第182頁/共255頁發(fā)病機制胎頭或臍帶腸道副交感神經(jīng)↑胎兒排便缺o2——PCO2喘息樣呼吸第183頁/共255頁臨床表現(xiàn)羊水、胎糞吸入者多有窒息史，在復蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難伴紫紺、呻吟、三凹征、口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體，查體可見胸廓飽滿，呼吸音減低或有羅音。乳汁吸入者常有喂乳嗆咳，乳汁從口、鼻流出，伴氣急、紫紺等，嚴重者可導致窒息。第184頁/共255頁臨床表現(xiàn)胎糞吸入者病情往往較重，可引起呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、肺動脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。一旦并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，病情突變甚至死亡。第185頁/共255頁輔助檢查血氣分析：PaO2PaCO2PHX線檢查：肺紋理增粗伴肺氣腫第186頁/共255頁治療要點清除吸入物氧氣治療保暖對癥治療第187頁/共255頁

新生兒感染性肺炎

一.概念：新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中或出生后，分別稱為產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后感染性肺炎。多由細菌、病毒或原蟲引起。是新生兒時期較為常見的疾病，亦是新生兒死亡的主要原因之一。第188頁/共255頁

二.病因：（一）感染因素：1.產(chǎn)前感染母親患有感染性疾病，病原體通過胎盤侵入胎兒血液而感染，一般以病毒為主。2.產(chǎn)時感染羊膜早破，產(chǎn)程過長，產(chǎn)道內(nèi)細菌上行侵入羊膜腔內(nèi)污染羊水；在分娩過程中，胎兒吸入了污染的羊水或污染的陰道分泌物。第189頁/共255頁二.病因：3.產(chǎn)后感染

①出生后患上呼吸道感染，炎癥向下蔓延而發(fā)生肺炎。②新生兒皮膚、臍部感染引起敗血癥，細菌經(jīng)血行傳播而致肺炎。③醫(yī)療器械消毒不嚴會導致醫(yī)源性肺炎。第190頁/共255頁（二）易感因素：1.新生兒尤其是早產(chǎn)兒呼吸中樞調(diào)節(jié)功能差，肺組織分化不完善，肺泡數(shù)量少，血管豐富，通透性強，易充血、水腫。2.呼吸肌較弱，呼吸運動淺表，咳嗽無力，分泌型IgA含量較少，免疫功能低下。第191頁/共255頁

(1)產(chǎn)前感染性肺炎：出生時常有窒息史，多在生后24小時內(nèi)發(fā)病?？梢姾粑臁⑸胍?、體溫不穩(wěn)定，肺部聽診呼吸音粗糙、減低或可聞及啰音。合并心力衰竭者心臟擴大、心率快、心音低鈍、肝大。

三.臨床表現(xiàn)：第192頁/共255頁

(1)產(chǎn)前感染性肺炎：血行感染者常缺乏肺部體征，而表現(xiàn)黃疸、肝脾大和腦膜炎等多系統(tǒng)受累。X線胸片常顯示間質(zhì)性肺炎改變。通過羊水感染者，在國內(nèi)以大腸桿菌等腸道桿菌為主，常有明顯的呼吸困難和肺部啰音，X線胸片多顯示支氣管肺炎改變?nèi)?臨床表現(xiàn)：第193頁/共255頁（2）產(chǎn)時感染性肺炎：發(fā)病時間因不同病原體而異，一般在生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)病細菌性感染在生后3-5d發(fā)病Ⅱ型皰疹病毒感染多在生后5-10天衣原體長達3-12周三.臨床表現(xiàn)：第194頁/共255頁（3）產(chǎn)后感染性肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫、三凹征等。肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺細濕啰音。呼吸道合胞病毒肺炎可表現(xiàn)為喘息，肺部聽診可聞及哮鳴音。金黃色葡萄球菌肺炎易合并膿氣胸，X線檢查可見肺大皰。三.臨床表現(xiàn)：第195頁/共255頁第196頁/共255頁第197頁/共255頁

(一)做好孕婦保健，防止宮內(nèi)感染。（二）孕婦產(chǎn)前有感染，產(chǎn)時有羊膜早破，孕婦產(chǎn)前與新生兒均應選用抗生素預防（三）注意新生兒保護，避免交叉感染。

四.預防：第198頁/共255頁（一）一般治療：注意保暖，細心護理，供給足夠的熱量和液體量，不能口服者可鼻飼或靜脈滴注，嚴格控制輸液速度，防止心衰。

五.治療：第199頁/共255頁（二）控制感染：產(chǎn)前或產(chǎn)時感染，宜選用能抑制或殺滅革蘭氏陰性桿菌的抗生素，如氨芐西林，第二、三代頭孢菌素等。產(chǎn)后感染選用抑制或殺滅革蘭氏陽性球菌的抗生素，如青霉素、紅霉素、耐酶青霉素、第一代頭孢菌素等。重癥可選用兩種抗生素聯(lián)合應用，厭氧菌感染首選甲硝唑靜脈滴注。衣原體肺炎可用紅霉素，劑量為50mg/(kg·d).第200頁/共255頁(三)對癥治療：體溫低下者保溫，缺氧者吸氧，煩躁不安或易驚者給鎮(zhèn)靜劑。心衰者給洋地黃制劑，中毒癥狀重者給激素，保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物粘稠時進行呼吸道濕化，給蒸氣吸入或超聲霧化吸入，痰多時應吸痰。（四）支持療法：保證能量和營養(yǎng)成分的供給，靜脈輸給血漿、免疫球蛋白等。第201頁/共255頁護理（一）護理問題1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.有體溫改變的危險4.潛在的并發(fā)癥第202頁/共255頁護理措施1.胸部物理治療

翻身:能預防肺內(nèi)分泌物堆積和改善受壓部位肺擴張；拍擊背部：由下而上，由外周向肺內(nèi)拍擊，使小氣管分泌物松動易于進入較大氣管，有利于吸痰和促進肺循環(huán)；吸痰：及時有效的清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者應采用霧化吸入以濕化氣道，促進分泌物排出。第203頁/共255頁護理措施2.合理用氧：改善呼吸功能，保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜，選擇與病情相適應的用氧方式，維持有效吸氧。3.維持正常體溫：體溫過高時予以降溫，體溫過低時予以保暖。第204頁/共255頁護理措施4.密切觀察病情，準確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗生素及其他藥物有效進入體內(nèi)，尤其注意并發(fā)癥先驅(qū)癥狀，注意藥物毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。當患兒煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內(nèi)顯著增大時，提示合并心衰，應給予吸氧、控制補液量和速度等。當患兒突然氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時，可能合并氣胸或縱隔氣腫，應做好胸腔閉式引流的準備，配合醫(yī)生穿刺，做好胸腔引流護理。第205頁/共255頁第十一節(jié)新生兒低血糖癥的護理概念：無論出生體重、胎齡和日齡如何，凡是全血血糖<2.2mmol/L（40mg/dL）均考慮新生兒低血糖癥。發(fā)病率足月兒1‰-3‰，早產(chǎn)兒占43%，小于胎齡兒可達60%。分類：暫時性、持續(xù)性由于新生兒腦代謝需要大量糖，血糖過低可導致腦細胞不可逆的損傷。因此，不論有無癥狀，對于新生兒低血糖，都應早期診斷、早期治療。第206頁/共255頁一、病因和發(fā)病機制（一）糖原儲備和消耗不平衡早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原儲備不足是引起低血糖的主要原因，也與糖原異生功能低下，胰高血糖素反應遲鈍有關(guān)。新生兒患病時易發(fā)生缺氧、酸中毒、低體溫和低血壓，使兒茶酚胺分泌增加，并出現(xiàn)無氧代謝，加速糖的消耗，使血糖降低。第207頁/共255頁（二）糖調(diào)節(jié)機制不平衡維持血糖平衡主要依賴胰島素促進糖原生成和胰高血糖促進糖原分解。糖尿病母親的新生兒胰島細胞增生，胰島素分泌過多。常在出生后4-6h發(fā)生低血糖，可持續(xù)至生后48h。（三）糖原分解障礙糖原累積癥和小于胎齡兒可能糖原分解減少而發(fā)生低血糖。第208頁/共255頁二、臨床表現(xiàn)大部分為無癥狀性低血糖，尤其多見于早產(chǎn)兒。少數(shù)可在生后數(shù)小時至一周內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、昏迷、眼球異常轉(zhuǎn)動、心動過速，有時會出現(xiàn)多汗、面色蒼白和體溫不升。也有表現(xiàn)激惹、興奮和驚厥，以微小型和局限型驚厥為多見。第209頁/共255頁三、輔助檢查（一）血糖測定是確診和早期發(fā)現(xiàn)本病的主要手段，對于可能發(fā)生低血糖者應于生后第3、6、12、24h監(jiān)測血糖。（二）持續(xù)低血糖者根據(jù)病情測定胰島素、胰高血糖素、生長激素等。（三）其他檢查血型、血紅蛋白、血鈣、血鎂、尿常規(guī)與酮體，必要時做腦脊液、X胸片、心電圖等。第210頁/共255頁四、治療原則預防比治療更重要，對可能發(fā)生低血糖者從生后1h即開始喂糖水，生后2-3h提早喂奶。補充葡萄糖，對低血糖患兒，立即用25%G-S

2-4ml/kg，按1ml/min的速度靜脈滴注，隨后繼續(xù)滴入10%G-S。如不能維持正常血糖水平，可將繼續(xù)滴入的葡萄糖液濃度改為12.5%-15%，以8-10mg/(kg.min)的速度滴入如血糖>2.2mmol/L

1-2d,則改為5%G-S滴入，以后逐漸停止。在血糖穩(wěn)定以前，每日至少測血糖一次。第211頁/共255頁護理問題（一）潛在并發(fā)癥呼吸暫停和低血糖腦病。（二）營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足、葡萄糖利用增加有關(guān)。第212頁/共255頁六、護理措施1.提倡盡早喂養(yǎng)，對有可能發(fā)生低血糖從出生后1h即開始喂10%葡萄糖每次5-10ml/kg，每小時1次，連續(xù)3-