無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)第1頁(yè)/共65頁(yè)2NIPPV的基本操作程序第2頁(yè)/共65頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥第3頁(yè)/共65頁(yè)4心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）*未引流的氣胸*頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)*

上呼吸道梗阻明顯不合作或極度緊張*嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）*嚴(yán)重感染*氣道分泌物多或排痰障礙*(注：*屬于相對(duì)禁忌證，在此類(lèi)患者中，需要特別認(rèn)真權(quán)衡NPPV的利弊后決策是否應(yīng)用NPPV)禁忌證第4頁(yè)/共65頁(yè)一NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn)

NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考應(yīng)用指征如下：（1）疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。（2）有需要輔助通氣的指標(biāo)：

中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min）

動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；

血?dú)猱惓PH<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）]。（3）排除有應(yīng)用NPPV禁忌證5第5頁(yè)/共65頁(yè)NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn)6疾病進(jìn)展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴(yán)重呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機(jī)（穩(wěn)定后）無(wú)創(chuàng)正壓通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)(粗箭頭代表應(yīng)用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊)第6頁(yè)/共65頁(yè)二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用

（一）COPD急性加重期（AECOPD）---A級(jí)

輕度呼吸性酸中毒（pH≥7.35）

中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)

重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）

7第7頁(yè)/共65頁(yè)NPPV治療AECOPD對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞24次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級(jí)別：D級(jí)]第8頁(yè)/共65頁(yè)（二）穩(wěn)定期COPD---C級(jí)

穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的10%以上；(3)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無(wú)效。

通常治療2個(gè)月后重新評(píng)價(jià),如果依從性好(>4h/d)、治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。9第9頁(yè)/共65頁(yè)（三）心源性肺水腫

NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級(jí)]。首選CPAP，而B(niǎo)iPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。10第10頁(yè)/共65頁(yè)（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭

對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級(jí)]。因?yàn)榇祟?lèi)患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用。11第11頁(yè)/共65頁(yè)（五）支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作

NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論,在沒(méi)有應(yīng)用禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。12第12頁(yè)/共65頁(yè)（六）NPPV輔助撤機(jī)

建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級(jí)]。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級(jí)]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。13第13頁(yè)/共65頁(yè)（七）輔助支氣管纖維鏡檢查對(duì)于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過(guò)程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)[B級(jí)]，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。14第14頁(yè)/共65頁(yè)（八）手術(shù)后呼吸衰竭

NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯[B級(jí)]，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應(yīng)用。15第15頁(yè)/共65頁(yè)（九）肺炎

NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問(wèn)題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療[C級(jí)]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。16第16頁(yè)/共65頁(yè)（十）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）

不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療[C級(jí)]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。17第17頁(yè)/共65頁(yè)（十一）胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病

參考指征主要如下：（1）癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢(mèng)、遺尿、呼吸困難等；（2）體征：肺心病；（3）氣體交換指標(biāo)：白天PaCO2≥45mmHg；或夜間SaO2下降（SaO2<90%的持續(xù)時(shí)間超過(guò)5min，或累計(jì)的時(shí)間>10%的總監(jiān)測(cè)時(shí)間）；（4）急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院；（5）FVC<50%預(yù)計(jì)值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。18第18頁(yè)/共65頁(yè)（十二）胸部創(chuàng)傷

應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒(méi)有其他并發(fā)癥和無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證。首選CPAP治療。[B級(jí)]19第19頁(yè)/共65頁(yè)（十三）拒絕氣管插管的呼吸衰竭

對(duì)于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C]。20第20頁(yè)/共65頁(yè)（十四）其他疾病

NPPV也有應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭的治療報(bào)道，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等?；A(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性。需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來(lái)選擇應(yīng)用NPPV。21第21頁(yè)/共65頁(yè)22第22頁(yè)/共65頁(yè)NPPV失敗的指標(biāo)如下，如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)。神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重治療1~4h后如無(wú)改善[PaCO2無(wú)改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO2≥0.5條件下，PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]23第23頁(yè)/共65頁(yè)24NIPPV應(yīng)用時(shí)機(jī)第24頁(yè)/共65頁(yè)25無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補(bǔ)充而不是相互代替第25頁(yè)/共65頁(yè)26選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機(jī)及配件）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件第26頁(yè)/共65頁(yè)27NIPPV適用場(chǎng)所返回第27頁(yè)/共65頁(yè)28講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施,如鼻/面罩可能使面部有不適感,使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸以及注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰和指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等病人的教育第28頁(yè)/共65頁(yè)體位

(患者舒適或頭高30度以上）第29頁(yè)/共65頁(yè)30試用和適應(yīng)連接方法輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無(wú)牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過(guò)程本身對(duì)患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP4~5cmH2O）第30頁(yè)/共65頁(yè)31鼻面罩的選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用第31頁(yè)/共65頁(yè)--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭第32頁(yè)/共65頁(yè)呼氣裝置對(duì)于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的第33頁(yè)/共65頁(yè)34漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系第34頁(yè)/共65頁(yè)平臺(tái)型呼吸閥漏氣恒定L/min第35頁(yè)/共65頁(yè)36漏氣接頭的漏氣量一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。且可以提高呼吸機(jī)觸發(fā)敏感度，延長(zhǎng)渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。第36頁(yè)/共65頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)呼吸機(jī)的選擇第37頁(yè)/共65頁(yè)無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)2023/4/1338第38頁(yè)/共65頁(yè)危重癥呼吸機(jī)（criticalcareventilator)傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)----密閉回路

高壓力、低流速

模式多樣、監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能完善的多功能呼吸機(jī)可安裝無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣軟件（漏氣補(bǔ)償及同步性能）第39頁(yè)/共65頁(yè)便攜式壓力限制型呼吸機(jī)經(jīng)典無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)---開(kāi)放回路低壓力高流速，漏氣補(bǔ)償及同步性能較好監(jiān)測(cè)功能相對(duì)簡(jiǎn)單、模式相對(duì)少若完善監(jiān)測(cè)及報(bào)警功能，亦可用于有創(chuàng)通氣第40頁(yè)/共65頁(yè)41同步性能---全自動(dòng)吸呼轉(zhuǎn)換（最好同時(shí)具備壓力上升時(shí)間、呼氣切換閾值可調(diào)）動(dòng)力來(lái)源---電動(dòng)，渦輪性能、噪音、壽命最大壓力，漏氣補(bǔ)償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測(cè)和報(bào)警(VT,LEAK)加溫加濕裝置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)選擇(基本要求）：第41頁(yè)/共65頁(yè)42無(wú)創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式第42頁(yè)/共65頁(yè)43什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第43頁(yè)/共65頁(yè)44什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人第44頁(yè)/共65頁(yè)45什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第45頁(yè)/共65頁(yè)46什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人第46頁(yè)/共65頁(yè)47什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開(kāi)氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人第47頁(yè)/共65頁(yè)48初使參數(shù)設(shè)置

從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5~20min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個(gè)NPPV治療過(guò)程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。第48頁(yè)/共65頁(yè)吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值4-8cmH2O經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門(mén)括約肌張力而引起胃腸脹氣第49頁(yè)/共65頁(yè)呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)第50頁(yè)/共65頁(yè)壓力上升時(shí)間（RiseTime）觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度壓力上升的時(shí)間通常為0.05～0.1s壓力上升的斜率通常設(shè)為75%左右tRiseTime第51頁(yè)/共65頁(yè)呼氣觸發(fā)（E-trigger）病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號(hào)流速切換25%tt第52頁(yè)/共65頁(yè)氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒第53頁(yè)/共65頁(yè)參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-----20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時(shí)間：0.1秒呼氣敏感度：2-3吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分第54頁(yè)/共65頁(yè)55主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)第55頁(yè)/共65頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣呼吸循環(huán)監(jiān)指標(biāo)CO2O2無(wú)創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應(yīng)指導(dǎo)通氣指導(dǎo)治療呼吸循環(huán)多參數(shù)監(jiān)護(hù)第56頁(yè)/共65頁(yè)呼吸監(jiān)測(cè)RR、呼未二氧化碳循環(huán)監(jiān)測(cè)血氧、血壓、心電無(wú)創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè)壓力-時(shí)間波形流速-時(shí)間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應(yīng)、舒適性、呼吸節(jié)律、深度無(wú)創(chuàng)通氣呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)第57頁(yè)/共65頁(yè)正常壓力--時(shí)間曲線壓力上升時(shí)間太長(zhǎng)/漏氣，會(huì)影響潮氣量及增加病人做功指導(dǎo)壓力上升時(shí)間設(shè)置，一般以1-2檔較合適，太慢會(huì)增加病人吸氣做功吸氣前出現(xiàn)向下的波形表示吸氣做功/流速傳感器故障壓力----時(shí)間曲線58第58頁(yè)/共65頁(yè)第3個(gè)波形為PCV正常遞減波指導(dǎo)呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會(huì)縮短吸氣時(shí)間，降低潮