核心課程會診第1頁/共32頁主要內(nèi)容一、會診的目的二、會診分類三、會診人員資質(zhì)四、會診工作流程五、會診文書書寫要求第2頁/共32頁一、會診目的

會診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益、發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施，病人在診斷、診療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要專科協(xié)助解決時，應(yīng)及時組織會診。第3頁/共32頁科內(nèi)會診會診分類院外會診院內(nèi)會診科間會診二、會診分類

第4頁/共32頁三、會診人員資質(zhì)（1）必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師，住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨參加會診。（2）如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。

第5頁/共32頁科內(nèi)會診對三天未確診、較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。會診時經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)。經(jīng)治醫(yī)師對會診意見認(rèn)真組織實施。四、會診工作流程第6頁/共32頁按急緩可分為普通會診和急會診急會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。

普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。嚴(yán)禁電話會診?？崎g會診四、會診工作流程第7頁/共32頁普通會診——住院病人

由管床醫(yī)師提出，經(jīng)主治或主治以上醫(yī)師同意，床位醫(yī)師填寫會診單，會診單應(yīng)詳細(xì)寫明患者的病情、邀請的目的和要求、申請的日期、時間。被邀請科室醫(yī)師前來會診時，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。會診時必須對病人進(jìn)行體格檢查及查看相關(guān)檢查報告，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上并簽名，注明來會診的時間；床位醫(yī)師也應(yīng)及時將會診意見記錄在病程錄中。第8頁/共32頁第9頁/共32頁普通會診——門診病人

門診病人提出會診要求時，一般不予同意。但可發(fā)還就診卡，建議去門診部其他科室掛號就診。第10頁/共32頁急會診——住院病人

由主管醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室，后補(bǔ)填寫會診邀請單，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上。會診單應(yīng)書寫規(guī)范，目的明確，會診時間需寫到幾時幾分。第11頁/共32頁急會診——急診病人

由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，可直接電話聯(lián)系被邀請科室，后補(bǔ)填寫會診邀請單。

（一）因病情涉及其他?？品秶鷷r，急診值班醫(yī)師應(yīng)及時邀請有關(guān)科室會診，以免失去搶救時機(jī)。（二）會診前應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查。在急診病歷上寫明會診目的。被邀會診的醫(yī)師隨叫隨到。第12頁/共32頁急會診——急診病人（三）會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。（四）如會診后診斷仍不能確定，急診科應(yīng)暫承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。（五）如病情需要多個科室會診時，由急診科提出，必要時向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。（六）危重病人的治療應(yīng)及時進(jìn)行，不得因會診而延誤診治。第13頁/共32頁

申請條件：住院病人病情診斷有困難或病情危重，需求他科協(xié)助診治的，可提出院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，學(xué)術(shù)委員會、分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科人員參加。四、會診工作流程第14頁/共32頁1.外來會診2.外出會診院外會診四、會診工作流程第15頁/共32頁外來會診

申請條件：本院不能解決的疑難病例或本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治問題時，可提出外來會診。但有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出會診邀請：⑴本單位的技術(shù)力量、設(shè)施、設(shè)備不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；⑵會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；⑶省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第16頁/共32頁外來會診由床位分管主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，由管床醫(yī)師填寫院外會診邀請單，內(nèi)容包括擬邀請醫(yī)院、醫(yī)師姓名、專業(yè)及技術(shù)職稱、會診的目的、理由、時間等情況，并附會診患者病歷摘要。經(jīng)審核后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，由醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及夜間為行政值班）向被邀請醫(yī)院發(fā)出書面會診邀請函。第17頁/共32頁外來會診

院外會診由科主任負(fù)責(zé)接待會診專家，必要時可邀請分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科同志一起參加，指定專人記錄，會診結(jié)束后由床位醫(yī)師及時將會診意見記錄在病程錄中。第18頁/共32頁外來會診

注意：經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者或其授權(quán)委托人說明會診、費用等情況，征得患者或其授權(quán)委托人同意后，由經(jīng)治科室科主任提出，書面報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。第19頁/共32頁外出會診

1.定義：醫(yī)師外出會診經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。對未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自到外院會診或手術(shù)的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不參與處理，不提供相應(yīng)的幫助；若構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。第20頁/共32頁外出會診

2.允許外出會診醫(yī)師的資質(zhì)和條件（一）副高職稱以上的醫(yī)師；（二）具備一定的專業(yè)水平和技能；（三）在不影響本科室、本醫(yī)療組正常工作并保證醫(yī)療安全的前提下。第21頁/共32頁外出會診

3.外出會診流程（1）醫(yī)師接受會診任務(wù)后，要先到醫(yī)務(wù)科，在“外出會診登記表”上登記，并詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。第22頁/共32頁外出會診

（2）外出會診的醫(yī)師在會診的過程中，如發(fā)現(xiàn)難以勝任的會診工作，應(yīng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。如醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件等不適宜收治該患者或難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往我院或其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。（3）會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科。第23頁/共32頁外出會診

4.外出會診管理規(guī)定（一）有下列情形之一的，我院不得派出醫(yī)師外出會診：⑴會診邀請超出我院治療科目或者本單位不具備診療資質(zhì)的；⑵會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；⑶邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；⑷省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第24頁/共32頁外出會診

（二）醫(yī)師在外出會診或手術(shù)的過程中發(fā)生醫(yī)療問題，要及時分別向邀請醫(yī)院和本院醫(yī)務(wù)科報告。醫(yī)師在外出會診或手術(shù)的過程中與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)由邀請醫(yī)院負(fù)責(zé)，并妥善處理，必要時由本院醫(yī)務(wù)科提供相應(yīng)的幫助。（三）醫(yī)師在外出會診或手術(shù)時不得索要、收受申請會診或手術(shù)的醫(yī)院和病人及其家屬的禮金或?qū)嵨?。?5頁/共32頁

第26頁/共32頁

會診記錄書寫格式要求同邀請會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀會診通知單和病歷，了解病情及會診目的，根據(jù)癥狀、體征及有關(guān)檢查提出會診意見。

1.簡單描述本科病情。

2.

體格檢查，重點描述?？茩z查情況。

3.診斷或初步診斷。

4.提出處理意見（必要時應(yīng)轉(zhuǎn)科治療）。五、會診文書書寫要求第27頁/共32頁病史摘要:患者因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、納差、活動后心慌、氣短6個月，門診以貧血原因不明收治。入院后體檢呈中度貧血貌，面容蒼白，指甲扁平，毛發(fā)干枯，心尖有收縮期Ⅱ級雜音，肛內(nèi)有痔核一個。檢驗：血紅蛋白60g/L，血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵飽和度、血清鐵蛋白均低下，骨髓像提示缺鐵性貧血，已予硫酸亞鐵治療，但因月經(jīng)過多的病因不明，請予會診，協(xié)助診治。謝謝。

醫(yī)師：某某某會診記錄示范第28頁/共32頁

病情敬悉。患者月經(jīng)過多，貧血癥狀明顯，婚后平產(chǎn)一子已10歲，無流產(chǎn)史。婦科檢查

外陰無異常，宮頸光軟，宮體增大如成人拳頭，表面結(jié)節(jié)感，后壁突出明顯，質(zhì)硬，宮體活動。雙側(cè)附件未觸及特殊改變。

印象:多發(fā)性子宮肌瘤建議：1.B超檢查子宮及雙側(cè)附件。2.如B超支持子宮肌瘤，可囑患者作入院手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備及有關(guān)檢查。

醫(yī)師：某某某會診記錄示范第29頁/共32頁

結(jié)束語現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越快