第七節(jié)肌無力第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力神經(jīng)-骨骼肌接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,以部分或全身骨骼肌易疲勞,活動后加重,休息后恢復(fù)為臨床特征。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)-肌肉接頭的突觸示意圖

1神經(jīng)內(nèi)膜；2神經(jīng)膜和肌膜的連接；3Schwann’s核；4肌膜核

每個α-運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)出一根軸突一個突觸代表一個運(yùn)動終板第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一肌膜的終板—突觸后膜神經(jīng)-骨骼肌接頭（突觸）的構(gòu)成神經(jīng)末端-突觸前膜突觸間隙遞質(zhì)第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰輔酶A膽堿乙?；窤TP結(jié)合型乙酰膽堿膽堿酯酶神經(jīng)沖動膽堿乙酸乙酰膽堿的合成與儲存在運(yùn)動神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動神經(jīng)末梢時,乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性.第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力的病因一、重癥肌無力是橫紋肌突觸后膜nAchR自體免疫性疾病

抗乙酰膽堿受體抗體(nAchR-Ab)的作用下,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少,敏感性下降

50-60年代:胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。60年代以來:提出自體免疫學(xué)說。

73年建立電鰻魚實(shí)驗(yàn):將純化的電鰻魚的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動物建立重癥肌無力模型,并以此測出重癥肌無力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力的病因二、重癥肌無力是T細(xì)胞依賴的自體免疫疾病

*80%重癥肌無力病人伴有胸腺異常。*33%-75%胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象*重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢的nAchR特異性T淋巴細(xì)胞。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力的病因三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一*年齡：20-30歲；40-50歲。*性別：男:女=1:1.5*累及全身任何骨骼肌-眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌;面肌,胸鎖乳突肌,斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端為主。*受累肌肉極易疲勞；晨輕暮重，癥狀波動*感冒、精神刺激可使癥狀加重。*沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。*女性患者經(jīng)期癥狀加重；閉經(jīng)、妊娠期減輕；產(chǎn)后加重。臨床表現(xiàn)第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一⑴成年肌無力：Osserman分型.Ⅰ型：單純眼肌型。

Ⅱ型：輕度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；

b型伴有延髓肌麻痹。

Ⅲ型：急性進(jìn)展型；首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌

Ⅳ型：晚發(fā)型；首發(fā)癥狀出現(xiàn)后相隔數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)全身肌無力。

Ⅴ型：肌無力伴肌萎縮。重癥肌無力的分型第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力的分型⑵兒童型肌無力：以單純眼外肌麻痹為主。⑶少年型肌無力：14-18歲之間發(fā)病，以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見。吞咽困難，全身肌無力較兒童型多見。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力的分型⑷肌無力危象：

患者因肌無力引起呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時，稱為肌無力危象。是重癥肌無力的危重狀態(tài)。肌無力危象包括:肌無力危象:抗膽堿酯酶藥物劑量不足膽堿能危象:膽堿酯酶抑制劑(ChEI)過量反拗性危象:對抗膽堿酯酶藥物不敏感第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一㈠、確定是否重癥肌無力1.病史：隱襲性起病，有晨輕暮重的特點(diǎn)2.疲勞試驗(yàn)（Jolly‘s試驗(yàn)）3.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）藥物試驗(yàn)4.AchR抗體濃度測定第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一診斷和鑒別診斷㈠、確定是否重癥肌無力㈡、有無重癥肌無力的合并癥㈢、與其他肌無力現(xiàn)象鑒別第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一乙酰膽堿的代謝膽堿乙酰輔酶A膽堿乙?；窤TP結(jié)合型乙酰膽堿膽堿酯酶神經(jīng)沖動膽堿乙酸乙酰膽堿的合成與儲存在運(yùn)動神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動神經(jīng)末梢時,乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性.第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一㈡、有無重癥肌無力的合并癥

1.肌無力危象及其分型肌無力危象膽堿能危象反拗性危象

概念ChEI不足ChEI過量ChEI不敏感

瞳孔大少正?；蚱蟪龊股俣喽嗌俨欢飨褵o多少腹痛、腹瀉無明顯無肌肉抽動或跳動無常見無

對抗膽堿酯酶藥物良好加重不定

2胸腺腫瘤3.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4.其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一眼肌型肌營養(yǎng)不良延髓麻痹綜合癥類重癥肌無力(Eaton-Lambert綜合癥)：（鈣通道抗體的產(chǎn)生，突觸前膜中量子釋放減少）常伴有肺癌臨床癥狀有肢體無力近端重于遠(yuǎn)端；活動后癥狀反而減輕為特點(diǎn)。.肉毒桿菌中毒:流行病學(xué)史。.周期性麻痹㈢、與其他肌無力現(xiàn)象鑒別第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一重癥肌無力的藥物治療一、抗膽堿酯酶藥物：

新斯的明(Prostigmine)15-30mg；3-4次/日

溴化吡啶斯的明(Pyridostigmine)

60-120mg;3-4次/日二、免疫抑制劑

甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone)0.5-1.0g/天×3-5天；以后改口服維持治療

硫唑嘌呤(Azathioprine)50-100mg/日三、禁用：對神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯的藥物第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一1.保持呼吸道通暢：氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.確定危象的性質(zhì)，采取相應(yīng)治療措施。肌無力危象的處理第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一胸腺摘除手術(shù)治療深部鈷60放射治療。重癥肌無力的其他治療第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理目標(biāo)

1.病人能夠保持最佳活動水平，表現(xiàn)為活動時心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。

2.病人能在發(fā)病時采取正確的應(yīng)對方法，節(jié)省體力。第23頁，共24頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施

1.在急性期，鼓勵病人充分臥床休息。

2.將病人經(jīng)常使用的日常生活用品（如：衛(wèi)生紙、茶杯