流行病偏倚的學習課件第1頁/共43頁

隨機誤差

即機遇、抽樣誤差，因隨機抽樣而產(chǎn)生的差異。抽樣研究中普遍存在，不可避免；但可以衡量并加以控制。誤差第2頁/共43頁誤差系統(tǒng)誤差

由于設(shè)計、資料收集及分析方法不當所造成的差異;誤差向量方向一致，不能通過增大樣本量來克服它；可避免且應該避免產(chǎn)生。第3頁/共43頁

偏倚（bias）含義

在流行病學調(diào)查研究的設(shè)計、實施、分析以至推論的各個階段，由于某些因素的影響而使得研究結(jié)果與真實情況之間出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差，使研究因素與疾病之間的真實聯(lián)系被歪曲，造成虛假的聯(lián)系或掩蓋真實的聯(lián)系，從而導致錯誤結(jié)論。

偏倚第4頁/共43頁偏倚性質(zhì)

系統(tǒng)誤差、錯誤，可以避免產(chǎn)生。分類選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚。第5頁/共43頁一、選擇偏倚（selectionbias）

定義研究對象的選取過程中，由于選取方式不當，導致入選對象與未入選對象之間存在系統(tǒng)差異，由此造成的偏倚稱為選擇偏倚。第6頁/共43頁

描述性研究的選擇偏倚

主要體現(xiàn)在樣本對總體的代表性上如不是采用隨機抽樣而是使用方便樣本，或某些特定群體（志愿者、因特網(wǎng)利用者等）造成的外部效度（外推）受限問題?？刂品椒ūM量采用隨機抽樣，避免樣本選取的偏向?qū)μ囟ㄈ后w的結(jié)果在外推上要謹慎等

第7頁/共43頁

分析性研究的選擇偏倚

主要體現(xiàn)研究對象進入、排除、不參與或失訪等與研究暴露或處理因素存在關(guān)聯(lián)，由此增大或減少暴露與疾病、處理與效應的關(guān)聯(lián)，導致效應估計的偏倚?？刂品椒ㄟx取具體環(huán)節(jié)或已選取人群的具體特征分析研究對象的選取是否同暴露或處理因素有關(guān)第8頁/共43頁常見選擇偏倚入院偏倚失訪偏倚志愿者偏倚第三節(jié)研究的偏倚第9頁/共43頁選擇偏倚入院率偏倚

也稱伯克森偏倚。當利用醫(yī)院病人作為研究對象時，病例及對照組均不是各自總體的隨機樣本。

防止方法是選擇人群中的病例或?qū)φ盏碾S機樣本。第10頁/共43頁選擇偏倚現(xiàn)患病例–新病例偏倚

也稱奈曼偏倚。

由于僅選擇現(xiàn)患病例，而不包括死亡病例、已痊愈的病例及病程短的輕型病例產(chǎn)生的偏倚。兩類病例的暴露史可能有差異，且現(xiàn)患病例多數(shù)病程較長，可能已經(jīng)改變了原有的暴露情況。

防止方法是選用新病例。第11頁/共43頁選擇偏倚檢出偏倚

或稱檢出癥候偏倚。指由于一些與疾病無關(guān)的因素而引起疾病的某些癥狀，促使患者早期就診而發(fā)現(xiàn)疾病。如選用這部分早期病人作研究對象，可使研究誤認為該因素是疾病的病因。

第12頁/共43頁檢出癥候偏倚例子：婦女使用雌H→子宮容易出血→早期就醫(yī)而發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，用這部分人作病例對照研究時，就易造成雌H與子宮癌有關(guān)聯(lián)的錯誤結(jié)論。實際上該因素只是這部分研究對象得以發(fā)現(xiàn)的一個誘因，而不是其病因，當用全子宮癌人群的隨機樣本時即可得出兩者無關(guān)的結(jié)論。第13頁/共43頁選擇偏倚易感性偏倚

由于某些因素影響到疾病的易感性，而導致研究因素與疾病間的虛假聯(lián)系。如健康工人效應：工人疾病的易感性較其他人群可能更低。第14頁/共43頁無應答偏倚

無應答者是指研究對象中沒有按照研究設(shè)計對被調(diào)查的內(nèi)容予以回答者。無應答者與應答者可能在暴露情況、患病情況、易感性等特征均有不同。造成實際研究人群與總體目標人群間存在系統(tǒng)差異。

排除偏倚

在研究對象的確定過程中，沒有按照對等的原則或標準從觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象。第15頁/共43頁二、信息偏倚（Informationbias）含義又稱觀察偏倚、測量偏倚，主要發(fā)生于資料收集階段，是由于測量暴露或結(jié)局的方法有問題，所獲得的信息不準確而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。由于流行病學的暴露或疾病多為分類測量，所以信息偏倚又可稱為錯誤分類偏倚（misclassificationbias）來源可來源于研究者、研究對象及用于測量

的儀器、設(shè)備及方法。分類（常見來源舉例）第16頁/共43頁無差異性錯誤分類和差異性錯誤分類表

無差異性錯誤分類

差異性錯誤分類

錯誤分類數(shù)據(jù)

錯誤分類數(shù)據(jù)

研究真實數(shù)據(jù)

研究真實數(shù)據(jù)第17頁/共43頁信息偏倚回憶偏倚

由于研究對象對過去事件的回憶不準確所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。常發(fā)生于病例對照研究。（通常病例組往往表現(xiàn)為記憶準確性高于對照組）報告偏倚（說謊偏倚）

是指由研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的偏倚。如調(diào)查青少年的吸煙史。

第18頁/共43頁診斷懷疑偏倚

由于研究者事先知道研究對象的對研究因素的暴露情況，在作出診斷結(jié)果時容易出現(xiàn)帶有傾向性的主觀判斷。（如暴露組細致檢查，對非暴露組或?qū)φ战M則較粗略）；另外，研究對象如知道暴露情況，也可能出現(xiàn)對未來結(jié)局的主觀判斷。多見于隊列研究和實驗性研究中。暴露懷疑偏倚

研究者若事先了解研究對象的患病情況，對病例組和對照組詢問的態(tài)度和方法可能不同。

測量偏倚

指由于儀器、設(shè)備不準確、檢測方法不當、操作技術(shù)問題而導致測量結(jié)果偏離真值。第19頁/共43頁

為了減少錯誤分類以及改善測量的準確性，研究者們正在越來越多地使用生物學標記物（biologicalmarkers）。它們可以用來測量易感性、內(nèi)暴露（實際進入體內(nèi)）劑量或生物學效應（劑量）等。第20頁/共43頁三、混雜偏倚（confoundingbias）混雜因素（confoundingfactor）含義又稱混雜因子或外部因素，是指可能歪曲（掩蓋或夸大）研究因素與疾病間真實聯(lián)系的某些非研究因素。第21頁/共43頁混雜因素（confoundingfactor）基本特點（成立的條件）

a.與疾病有關(guān)聯(lián)。

b.與研究因素有關(guān)聯(lián)。

c.不能是暴露的效應，尤其不能是暴露與研究疾病之間的中間變量。第22頁/共43頁

混雜偏倚

估計研究因素與疾病間聯(lián)系時，受到一個或多個既與疾病有密切關(guān)系，又與研究因素有密切關(guān)系的潛在因素的影響，從而歪曲了（掩蓋或夸大）研究因素與疾病間的真實聯(lián)系，使研究結(jié)果產(chǎn)生系統(tǒng)性偏離的情況。這種現(xiàn)象稱為混雜，產(chǎn)生的偏倚叫混雜偏倚。第23頁/共43頁第24頁/共43頁

繼發(fā)關(guān)聯(lián)（secondaryassociation）即懷疑的病因（暴露）E與疾病D并不存在因果關(guān)系，而是由于兩者（E,D）有共同的原因C，E,D同C存在關(guān)聯(lián)，從而繼發(fā)產(chǎn)生E與D的關(guān)聯(lián)。C?DE第25頁/共43頁例如高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清膽固醇可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。另外，E與C也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)聯(lián)。例如吸煙是胰腺癌的危險因素，吸煙又與喝咖啡存在相關(guān)（沒有確定的時間先后），從而造成喝咖啡與胰腺癌的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。第26頁/共43頁

直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲

如果懷疑病因E與疾病D既存在直接關(guān)聯(lián)，又存在間接關(guān)聯(lián)(圖A)或與其他危險（保護）因素F存在相關(guān)(圖B)，暴露E與疾病D的直接因果關(guān)聯(lián)程度或方向?qū)⒖赡苁艿交祀s干擾，即得到歪曲的關(guān)聯(lián)估計值。

FDEFDE??AB第27頁/共43頁

例如靜脈吸毒E與性亂F都是HIV感染D的危險因素，吸毒者易發(fā)生多性伴行為，即吸毒同HIV感染既存在直接關(guān)聯(lián)（E→D）又存在間接關(guān)聯(lián)（E→F→D），吸毒與多性伴沒有確定的時間先后而呈雙向相關(guān)，多性伴F將對吸毒E與HIV感染D的直接因果關(guān)聯(lián)起混雜或歪曲作用。第28頁/共43頁

混雜的判定原則比較混雜因素調(diào)控前后的暴露因素效應估計值，如果存在有意義的差異，就產(chǎn)生了混雜偏倚。調(diào)控的統(tǒng)計方法分析階段：標準化率、分層和多變量分析設(shè)計階段：配比、隨機化分配或限制進入第29頁/共43頁四、混雜偏倚的分層分析

M-H(Mantel-Haenszel)分層分析方法的步驟對可能的混雜因素進行分層判定層間RR或OR是否相等或相近得到控制混雜后的調(diào)整RR或OR

再將調(diào)整RR或OR與分層前的粗RR或粗OR（cRR或cOR）進行比較第30頁/共43頁

隊列研究

(1)累計發(fā)病率資料表8-4第31頁/共43頁(2)發(fā)病密度資料表8-5第32頁/共43頁

病例對照研究第33頁/共43頁

（1）按可能的混雜因素吸煙分層表8-7表8-8ai

bi

m1i

ci

di

m0ini

n0

ti

第34頁/共43頁(2)判定層間關(guān)聯(lián)效應水平是否同質(zhì)

按是否吸煙分層后，兩層內(nèi)的飲酒與肺癌的關(guān)聯(lián)效應大小是同質(zhì)(同質(zhì)性檢驗)的，可以應用M-H方法計算綜合OR第35頁/共43頁①cRR=aRR無混雜作用，不存在混雜偏倚。②cRR>aRR為正混雜，高估聯(lián)系強度。③cRR<aRR為負混雜，即cRR低估了聯(lián)系強度。

混雜偏倚的測量（1）含有某可疑混雜因素時，研究因素與研究疾病的效應估計值cRR或cOR（粗RR或粗OR）（2）按該混雜因素調(diào)整后的效應值，即去除該因素產(chǎn)生的混雜作用后的效應值aRR或aOR（調(diào)整RR或調(diào)整OR）A.考查指標B.判定方法第36頁/共43頁若值＝0，為無混雜；當值＞0，為正混雜；當值＜0，為負混雜；值的大小表示混雜的程度大小。cRR-aRRaRR混雜偏倚＝表示混雜偏倚大小與方向的公式：第37頁/共43頁3）混雜偏倚（confoundingbias）

偏倚分類1）選擇偏倚（selectionbias）2）信息偏倚（Informationbias）入院率偏倚（admissionratebias）現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias）無應答偏倚（non-respondentbias）檢出征候偏倚（detectionsignalbias）易感性偏倚（susceptibilitybias）回憶偏倚（recallbias）診斷懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）暴露懷疑偏倚（exposuresuspicionbias）報告偏倚（reportingbias）檢出偏倚（detectionbias）誘導偏倚（inducementbias）第38頁/共43頁五、偏倚的控制

1、設(shè)計階段主要預防選擇性偏倚和某些混雜偏倚。

1、設(shè)計方案的選擇

控制偏倚最有效的是流行病學實驗；其次是隊列研究；病對出現(xiàn)偏倚機會較多，但工作容易開展，仍常選用；描流由于不事先設(shè)立可比的對照組，受偏倚影響最大，僅能提供分布情況和初步的病因線索。第39頁/共43頁(2)研究對象的選擇

1）對研究對象進行限制的方法即針對某些可能的混雜因素，在設(shè)計時通過限制研究對象的入選條件，以達到控制混雜偏倚的目的。