老年急性冠脈綜合征患者出院準備度及影響因素調查問卷尊敬的患者：您好！深入地了解患者出院返家的準備程度及其影響因素，有助于醫(yī)護人員了解患者的實際需求，為日后能給患者提供更好的護理服務、促進和維護患者的健康奠定基礎，本研究結果僅用于學術研究，不會對您造成不良影響。請您仔細閱讀以下題目，根據(jù)自己的真實情況選擇與您目前狀況最一致的選項，衷心感謝您的配合，祝您健康平安！一般資料調查表1.性別[單選題]*○男○女2.年齡[單選題]*○60~74歲○75歲以上3.民族[單選題]*○漢族○少數(shù)民族4.您是否有宗教信仰[單選題]*○是○否5.受教育程度[單選題]*○小學○初中○高中／中?！鸫髮！鸨究萍耙陨稀鹌渌?.職業(yè)[單選題]*○工人/農民○行政及專業(yè)人員○退休○失業(yè)/無業(yè)○其他7.婚姻狀況[單選題]*○已婚○離婚○喪偶○未婚8.居住情況[單選題]*○獨居○與子女在一起○與配偶一起○與配偶及子女一起○其他9.家庭人均月收入[單選題]*○1000元以下○1000-3000○3000-5000○5000-6000○6000以上10.醫(yī)療費用支付情況[多選題]*□公費□醫(yī)療保險□合作醫(yī)療□自費疾病相關調查表11.此次疾病的發(fā)病情況[單選題]*○初發(fā)○復發(fā)12.此次住院天數(shù)[填空題]*_________________________________13.是否植入支架[單選題]*○是○否14.出院原因[單選題]*○醫(yī)生建議○自己要求15.您因為該疾病住院的次數(shù)[單選題]*○首次○2～3次○3次以上16.您因為該疾病回家后有以下哪些變化[多選題]*□無變化□需長期規(guī)律服藥□需定期復診□需長期進行運動復健□生活自理能力下降□心絞痛反復發(fā)作□其他_________________*17.您服用藥物的種類數(shù)[單選題]*○1種○2種○3種以上18.病程（患病時間）[單選題]*○＜5年○5～10年○＞10年19.心功能級別[單選題]*○一級（一般體力活動不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛）○二級（一般體力活動輕度受限）○三級（一般體力活動明顯受限，平地步行200m或登樓一層引起心絞痛）○四級（輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛）20.合并慢性病情況（高血壓，糖尿病等）[單選題]*○0種○1種○2種○≥3種21.您的親朋好友中有沒有和您患有同種疾病的人[單選題]*○有○沒有患者出院準備度量表22.當您想到出院的時候，您覺得您為出院回家做好準備了嗎？[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○已經準備好了23.就您的身體狀況來說，您覺得您為出院回家準備好了嗎？[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○已經準備好了24.您今天疼痛或不適的程度如何？[單選題]*○沒有疼痛/不適○1○2○3○4○5○6○7○8○9○嚴重疼痛/不適25.您覺得今天體力如何？[單選題]*○虛弱○1○2○3○4○5○6○7○8○9○強壯26.您覺得今天精力如何？[單選題]*○活力很低○1○2○3○4○5○6○7○8○9○活力很強27.今天出院，您感覺心理壓力有多大？[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常大28.您在心理上做好了出院回家的準備嗎？[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全準備好了29.您怎樣描述您今天的在身體方面的自我照顧能力（如如廁、洗漱等）[單選題]*○完全不能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全能30.您知道多少關于出院返家后，需要自我照顧的事項？[單選題]*○完全不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道31.您知道多少關于出院回家后，滿足您個人需要方面的知識（如衛(wèi)生、淋浴、如廁、進食等）？[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道32.您知道多少關于出院回家后，滿足您醫(yī)療需要方面的知識（如用藥、復查等）？[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道33.您知道多少關于出院回家后，需要嚴密觀察的問題？（如有無復發(fā)精神癥狀、藥物反應等）[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道34.您知道多少關于出院回家后的注意事項？（即哪些允許做和哪些不允許做）[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道35.您知道出院回家后若遇到問題該在何時向誰尋求幫助嗎？[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道36.您知道多少出院回家后下一步的治療計劃(如復診時間、康復訓練）？[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道37.您知道多少出院回家后您所在社區(qū)可以提供的保健設施和信息（如社區(qū)康復活動、家訪）？[單選題]*○一點都不知道○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全知道38.在家中您能夠滿足在生活方面需求的程度（如情感、物質、環(huán)境需求）？[單選題]*○完全無法○1○2○3○4○5○6○7○8○9○可以處理得很好39.在家中您能夠完成好個人照護的程度（如清潔衛(wèi)生、洗澡、如廁、就餐）？[單選題]*○完全無法○1○2○3○4○5○6○7○8○9○可以完成得很好40.在家中您能夠執(zhí)行后續(xù)治療的程度（如康復訓練、按照正確的次數(shù)和時間服用藥物）？[單選題]*○完全無法○1○2○3○4○5○6○7○8○9○可以執(zhí)行得很好41.您在出院回家后可以獲得情感支持的程度？[單選題]*○沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多42.您出院回家后在個人照顧方面您可以獲得多少幫助？[單選題]*○沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多43.您出院返家后在家務事上可以獲得多少幫助（如：烹飪、清理、購物、幼兒照顧等）？[單選題]*○沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多44.您出院回家后在醫(yī)療照護需求方面您可以獲得多少的幫助？[單選題]*○沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多出院指導質量量表45.您需要從護士那兒獲得多少關于出院回家后自我照顧方面的信息：[單選題]*○完全不需要○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多46.您從護士那兒獲得了關于出院回家后自我照顧方面的信息：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多47.您需要從護士那兒獲得多少關于出院回家后情緒調節(jié)方面的信息：[單選題]*○完全不需要○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多48.您從護士那兒獲得了關于出院回家后情緒調節(jié)方面的信息：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多49.您需要從護士那兒獲得多少關于出院回家后醫(yī)療處理（如：運動復健、正確服藥等）方面的信息：[單選題]*○完全不需要○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多50.您從護士那兒獲得了關于出院回家后醫(yī)療處理方面的信息：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多51.在您出院回家之前，對于醫(yī)療處理方面您覺得需要得到多少訓練：[單選題]*○完全不需要○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多52.在您出院回家之前，對于醫(yī)療處理方面獲得了多少訓練：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多53.您需要從護士那兒獲得關于多少出院回家后何時需要尋求幫助以及向誰尋求幫助的信息：[單選題]*○完全不需要○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多54.您從護士那兒獲得了多少關于出院回家后何時需要尋求幫助以及向誰尋求幫助的信息：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多55.您的家人或者其他照顧者需要知道多少關于您從醫(yī)院回家后的照顧事項：[單選題]*○完全不需要○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多56.您的家人或者其他照顧者獲得了多少關于您從醫(yī)院回家后的照顧事項：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常多57.護士給您提供的信息能夠解決您的擔憂和疑問嗎：[單選題]*○完全不能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全可以58.護士能夠傾聽您的擔憂嗎：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○總是能夠59.護士尊重您的宗教信仰或價值觀嗎：[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常尊重60.您喜歡護士指導您進行居家自我照顧時的方式嗎:[單選題]*○完全不喜歡○1○2○3○4○5○6○7○8○9○非常喜歡61.護士給您指導自我照顧事項時的方式能夠讓您理解嗎:[單選題]*○完全不能○1○2○3○4○5○6○7○8○9○總是能夠62.護士會檢查以確保您理解她所提供的信息或掌握她的示范嗎:[單選題]*○從來沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○總是63.您從護士，醫(yī)生以及其他健康工作者那兒獲得的信息是否一致:[單選題]*○從不一致○1○2○3○4○5○6○7○8○9○總是一致64.護士給您提供自我照顧信息是在合適的時機嗎:[單選題]*○從來不是○1○2○3○4○5○6○7○8○9○總是65.護士會選擇您的家人或其他照顧者能夠到場的時間為你們提供信息嗎:[單選題]*○完全沒有○1○2○3○4