深靜脈血栓形成的診斷和治療指南三第1頁/共57頁2023/4/172深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療第2頁/共57頁2023/4/1731、指南制定的背景

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導(dǎo)各級醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。第3頁/共57頁2023/4/174深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療第4頁/共57頁2023/4/1752、病因和危險(xiǎn)因素

DVT的主要原因

是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素繼發(fā)性因素（表1）。第5頁/共57頁2023/4/176原發(fā)性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏

ⅧⅨⅪ因子增高第6頁/共57頁2023/4/177繼發(fā)性因素

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中、癱瘓或長期臥床長期使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長時(shí)間乘坐交通工具妊娠、產(chǎn)后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感染第7頁/共57頁2023/4/178深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療第8頁/共57頁2023/4/1793、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)

為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。第9頁/共57頁2023/4/1710嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；

第10頁/共57頁2023/4/1711

臨床表現(xiàn)

為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。第11頁/共57頁2023/4/1712主要癥狀

是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。第12頁/共57頁2023/4/1713深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療第13頁/共57頁2023/4/17144、

診斷

DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。第14頁/共57頁2023/4/17154.1輔助檢查血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影第15頁/共57頁2023/4/17164.1輔助檢查

血漿D-二聚體測定

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評估。第16頁/共57頁2023/4/1717多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。第17頁/共57頁2023/4/1718螺旋CT靜脈成像

準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。第18頁/共57頁2023/4/17194.2臨床可能性評估和診斷流程參考Wells臨床評分（表2）。DVT診斷流程見（圖1）。第19頁/共57頁2023/4/1720下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的

臨床特征評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參考Wells臨床評分（表2）第20頁/共57頁2023/4/1721深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成的可能性評估低度可能性（D-二聚體檢測）陽性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（影像學(xué)檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT診斷流程見圖1第21頁/共57頁2023/4/1722深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療第22頁/共57頁2023/4/17235、治療5.1早期治療5.2長期治療第23頁/共57頁2023/4/17245、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征第24頁/共57頁2023/4/17255.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。第25頁/共57頁2023/4/1726（1）普通肝素：

治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。第26頁/共57頁2023/4/1727（2）低分子肝素：

出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。第27頁/共57頁2023/4/1728（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：

相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。主要適?于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。（

）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：第三版指南已刪除

治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。第28頁/共57頁2023/4/1729（4）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。

治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。第29頁/共57頁2023/4/1730（5）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：

治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid，維持劑量為20mgQD*該藥的33%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使?第30頁/共57頁2023/4/1731

推薦：早期DVT?腫瘤患者，建議直接使?新型?服抗凝藥物（如利伐沙班），或使?低分?肝素聯(lián)合維?素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分?肝素。早期DVT腫瘤患者，建議首選低分?肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服服抗凝藥物。

高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因?抑制劑（利伐沙班）。第31頁/共57頁2023/4/17325、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征第32頁/共57頁2023/4/17335.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。

重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。第33頁/共57頁2023/4/1734（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。

導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

第34頁/共57頁2023/4/1735溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G＜1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。第35頁/共57頁2023/4/17365、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征第36頁/共57頁2023/4/17375.1.3手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。第37頁/共57頁2023/4/17385、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征第38頁/共57頁2023/4/17395.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞。可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。第39頁/共57頁2023/4/17405、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征第40頁/共57頁2023/4/17415.1.5下腔靜脈濾器置入指征

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。第41頁/共57頁2023/4/1742下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第42頁/共57頁下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生肺栓塞（PE）或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之?者：1).存在抗凝治療禁忌證者；2).抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；3).充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.PE，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5.急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和?栓清除者。中華放射學(xué)雜志2011年6月第45卷第3期第43頁/共57頁下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置?，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈?栓形成，包括：

1）.閉合性顱腦損傷；

2）.脊髓損傷；

3）.下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。3.慢性肺動(dòng)脈?壓伴高凝血狀態(tài)。4.?危險(xiǎn)因素患者，如肢體長期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.?齡、長期臥床伴?凝?狀態(tài)。中華放射學(xué)雜志2011年6月第45卷第3期第44頁/共57頁2023/4/17455、治療5.2長期治療：DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)?？鼓委煟?）抗凝的藥物及強(qiáng)度，

（2）

抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，

（2）

物理治療第45頁/共57頁2023/4/17465.2.1抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：

維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。第46頁/共57頁2023/4/1747（2）抗凝的療程：（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；

第47頁/共57頁2023/4/1748③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。第48頁/共57頁2023/4/1749

指南推薦：對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生