胃癌根治手術(shù)NN第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二教學目標胃癌根治的適應癥和術(shù)前準備胃的解剖手術(shù)配合超聲刀的使用和注意事項第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二適應癥經(jīng)胃鏡和鋇餐檢查后確診為癌者臨床檢查鎖骨上無腫大的淋巴結(jié)，無腹水征，直腸指診直腸膀胱﹙子宮﹚窩未觸及腫物者無嚴重心肺肝腎功能不全術(shù)前B超及CT檢查無肝臟或肺部等遠處轉(zhuǎn)移者手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，無腹膜彌漫性種植轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵犯胰腺，腸系膜上動脈，無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)前特殊準備糾正貧血、腹水和低蛋白血癥對伴有不全幽門梗阻者應禁食或僅進流質(zhì)飲食，同時洗胃3~5天術(shù)前常規(guī)進行腸道清潔準備術(shù)前1天常規(guī)進行上腹及周圍皮膚清潔準備術(shù)晨放置胃管術(shù)晨或術(shù)中靜脈給抗生素第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二胃的形態(tài)和分布

第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二胃的位置和毗鄰

肝膽囊網(wǎng)膜孔十二指腸上部右腎

胰橫結(jié)腸系膜

橫結(jié)腸第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二

脾肝胃韌帶肝十二指腸韌帶胃大網(wǎng)膜第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二胃的動靜脈第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二物品準備敷料：骨布包×1手術(shù)衣包×1中單*1器械：胃腸包、大直角、荷包鉗（45）、安得55一次性物品：紗墊×5紗布×2小方紗×1吸引器管×1吸引器頭*1傷口敷料×3保護圈22#×123#刀片×21#線×54#線×27#線×3手套各號電刀筆長短各一、小紗布2包、電刀清潔片*1、普外套針*1、胃管*1引流袋*2、負壓球*1、特殊物品：超聲刀線超聲刀頭燈把（備用）荷包線52*1、有刀模塊*1、藍色釘倉*4、綠色釘倉*2吻合器25*1、空場營養(yǎng)管*1

第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)配合體位：平臥腘窩墊軟墊、雙足墊腳踝墊。消毒范圍：以切口為中心，上至雙側(cè)乳頭，下至恥骨聯(lián)合水平，雙側(cè)至腋中線切口：上腹部正中切口第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二切開皮膚皮刀切開皮膚，電刀依次切開皮下組織及淺筋膜，皮鉤向兩側(cè)牽開皮膚，向下切開腹白線，分離腹膜外脂肪，血管鉗提起腹膜，確認沒有腹膜內(nèi)容物切開，進入腹腔第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二探查腹腔腹腔拉鉤顯露腹腔內(nèi)各臟器，探查有無腹水，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)探查結(jié)果，確定手術(shù)方式。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二切除網(wǎng)膜橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，用鈍性分離，向上分離直到胰腺下緣，將胰腺之包膜分離，直到胰腺上緣。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈繼續(xù)向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網(wǎng)膜右靜脈根部4#線結(jié)扎，切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出胃網(wǎng)膜右動脈，結(jié)扎切斷，清除第6組淋巴結(jié)。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二清除胰后淋巴結(jié)切開十二指腸外側(cè)腹膜，切開胰頭背側(cè)融合筋膜層，可見胰十二指腸后動脈弓，清除第13組胰后上下淋巴結(jié)。繼續(xù)向內(nèi)上方解剖，找到膽總管胰腺段，清除12b淋巴結(jié)。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門區(qū)，小網(wǎng)膜。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面背膜及疏松組織。找出胃右動靜脈結(jié)扎切斷，清除12組淋巴結(jié)。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二切斷十二指腸幽門側(cè)清除完畢后，通常在距幽門遠3cm處切斷十二指腸。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二清除肝總動脈干淋巴結(jié)沿肝固有動脈，向內(nèi)側(cè)切開肝總動脈前背膜，向下剝出為十二指腸動脈，切開肝胰背膜，直達肝總動脈根部，清除第8組淋巴結(jié)。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二清除胃左動脈腹腔動脈周圍淋巴結(jié)將離斷的胃翻向上方，在胰腺上緣肝總動脈的起始部找到胃左動脈，分別顯露胃左動脈和靜脈。先切斷結(jié)扎靜脈，再切開胃左動脈將胃向左上翻轉(zhuǎn)提起，沿肝總動脈向上解剖，清除腹腔動脈周圍動脈。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二清除胃網(wǎng)膜左動脈淋巴結(jié)沿胃網(wǎng)膜左動靜脈進行分離，根部結(jié)扎切斷，清除4組淋巴結(jié)第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二離斷食管切開食管裂口周圍腹膜，分離食管下端，切斷迷走神經(jīng)前后干，可使食管拉向腹腔6~8cm足夠在腹腔內(nèi)與空腸吻合。將胃管退出到食管上部。

第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二全胃切除荷包鉗鉗夾食管，荷包線做荷包縫合，放置吻合器頭第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二消化道重建食管空腸吻合提起近端空腸，與于十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）下

15~20cm處將空腸橫斷于距空腸斷端4~5cm

處的腸系膜對側(cè)腸壁戳一小孔第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二將圓形吻合器中心桿進入空腸腔與抵釘座靠攏，調(diào)節(jié)間距，擊發(fā)完成吻合，空腸殘端用直線縫合器關(guān)閉第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二再行近端空腸與遠端空腸的端側(cè)吻合，仍用圓形吻合器第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二全胃切除吻合

第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二近端胃吻合遠端胃吻合

第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二放置引流管關(guān)閉腹腔一般放置1或2根粗乳膠管逐層關(guān)閉腹腔第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二超聲刀的使用流程將超聲刀電源線順直接好超聲刀腳踏放于主刀醫(yī)生腳