肩難產(chǎn)培訓課件第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二綱要

肩難產(chǎn)定義1肩難產(chǎn)相關(guān)知識2HELPERR程序3總結(jié)4第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二ALSO的肩難產(chǎn)定義

1998年Beall等提出客觀的肩難產(chǎn)定義胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出。

肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。當胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時即可發(fā)生此種情況。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二高危因素—產(chǎn)前巨大胎兒GDM既往有肩難產(chǎn)史孕婦肥胖過期妊娠骨盆狹窄肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：體重2500－4000克：0.3－1％

體重4000－4500克：5－7％體重大于4500克：19%第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二高危因素—產(chǎn)時第一產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長陰道器械助產(chǎn)急產(chǎn)大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒有高危因素的孕婦。肩難產(chǎn)不可預測，很難預防。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二

母親：軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染母兒影響

胎兒：胎兒窘迫，嚴重者可導致死胎及死產(chǎn)新生兒：骨折、窒息、臂叢神經(jīng)麻痹、心理影響。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二如何避免產(chǎn)傷——出頭后等待1分鐘等待至少1分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出等待胎頭自然完成復位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn)不要忽視人為造成的肩難產(chǎn)

禁止胎頭出來后就匆忙拖拉出肩

禁止拉肩時同時加腹壓（有報道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率）

禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危險的）重視評估，放寬剖宮產(chǎn)指征第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二肩難產(chǎn)的識別胎兒顏面和下顎娩出困難頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰“龜縮征”常規(guī)牽引無法娩出胎兒第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二英國指南如何判斷肩難產(chǎn)娩頭時困難龜縮癥胎頭沒有自動復位和外旋轉(zhuǎn)肩沒有下降有宮縮的時候才會旋轉(zhuǎn)下降。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二肩難產(chǎn)的識別“龜縮征”胎兒臉紫紺，不是因為缺氧而是充血引起決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險境。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二HELPERR程序步驟

H—

通知支持E—

估計是否要作會陰切開L

—

屈曲雙腿P—

恥骨上加壓E

—進入內(nèi)部操作

R—娩出后臂

R—

將孕婦轉(zhuǎn)成四足體位(美國家庭醫(yī)師學會.高級産科生命支持,2006)第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二目的增大骨性骨盆的功能尺寸減小胎兒的雙肩徑改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置操作順序并不一定要按口訣次序有效、合理地使用每項操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵每項操作所花時間建議以30～60秒為合適第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二H—CallforHelp尋求幫助清楚地陳述問題：直接說“肩難產(chǎn)”增加援助人員：兒科，產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責助產(chǎn)士叫孕婦停止用力---不提倡孕婦用力，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問題。記錄胎頭娩出時間第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二E—Evaluate評估評估是否需施行會陰切開或擴大切口評估膀胱是否充盈安排母親分娩體位(斷床接生)會陰切開不會減輕肩難產(chǎn)時的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進行陰道操作時有足夠的空間。牢記：肩難產(chǎn)是骨問題。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二L（Legs）—屈曲大腿法使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直它可使胎兒的脊柱彎曲超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作即可解決，加上恥骨上加壓和會陰切開后，50%以上的肩難產(chǎn)都可以娩出(黃醒華,2002)McRobert’sPosition第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二P—恥骨上加壓(RubinI)值得注意的是：在哪一側(cè)加壓？接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏

切記不可在宮底加壓（SuprapubicPressure）第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二E（Enter）—進入內(nèi)部操作Rubin-ⅡWoodsScrewReverseWoodsScrew第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二E—旋肩三步曲食指,中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上,再嘗試娩出胎兒保持以上手法,同時另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再嘗試娩出胎兒,若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度,再嘗試娩出胎兒于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至180度.第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二R(RemovethePosteriorArm)順著后臂往下達到肘部在肘部使手臂彎曲將前臂由胎兒胸前娩出第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二后臂娩出第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二正確進入陰道的方法所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動作開始---首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時應(yīng)停止恥骨上加壓）陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進入才容易進行之后的操作，需將手蜷縮后進入陰道，然后通過整只手來內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。陰道后方套上一個很緊手鐲第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二錯誤地進入陰道方法陰道前方陰道側(cè)方第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二錯誤地進入陰道方法第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二R(RollthePatient)—四足體位增大骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩“四足體床”位時:

—產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達10mm

—骨盆出口前后徑增加約20mm

—重力作用也有利于胎肩娩出

—該體位操作時，術(shù)者應(yīng)借助重力輕輕下拉,首先娩出后肩

—除了不作恥骨上加壓外，Gaskin法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二Gaskin法---四足體位第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二肩難產(chǎn)的評估最初的評估等待時間是至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會導致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二等待娩肩的原則至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩---所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無效的。動態(tài)評估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)在呼吸了?。ǔ鲱^后就開始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因為從母乳喂養(yǎng)方面來講吸球會有橡膠的味道。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二頭----肩的時間621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時間。（胎兒均正常娩出無產(chǎn)傷窒息）最短時間是5秒，最長時間是480秒。平均時間----不能作為限制的標準。有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時間4分鐘是安全的時間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時間是安全的第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二英國指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施不能進行宮底加壓抱大腿是有效的會陰側(cè)切不是必要的如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。傳統(tǒng)的手法我們會應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，拒一項研究報告，有高達83%的成功率。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二2014年5月助產(chǎn)年會指引

第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二處理重點有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。但目前沒有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因