目錄

一、總醫(yī)院感染工作計劃

醫(yī)院感染年度工作計劃...........................3

二、醫(yī)院感染監(jiān)測工作計劃

(一)全面綜合性監(jiān)測............................6

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測計劃.......................13

2.醫(yī)院感染病例現(xiàn)患率調(diào)查計劃.................14

3.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測計劃.......................17

4.紫外線燈管監(jiān)測計劃.........................18

5.手衛(wèi)生監(jiān)測計劃.............................19

6.風險評估監(jiān)測計劃..........................20

(二)醫(yī)院感染目標監(jiān)測計劃...................22

1.多重耐藥菌目標性監(jiān)測計劃

2.手術(shù)部位目標性監(jiān)測計劃

3.呼吸機相關(guān)性肺炎目標性監(jiān)測計劃

4.導尿管相關(guān)性感染目標性監(jiān)測計劃

5.血管相關(guān)性血流感染目標性監(jiān)測計劃

三、培訓及考核計劃

1.醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識培訓計劃..............

(1)科室感控小組的培訓計劃..................

(2)“學規(guī)范進科室”培訓計劃................

2.新上崗人員院內(nèi)感染知識培訓計劃............

3.院感科專職人員培訓計劃....................

1

4.保潔人員院內(nèi)感染知識培訓計劃..............

5.保安人員院內(nèi)感染知識培訓計劃.............

6.機關(guān)、后勤人員院內(nèi)感染知識培訓..........

7.實習生院內(nèi)感染知識培訓計劃...............

8.傳染病知識培訓計劃.......................

9.多重耐藥菌感染措施培訓計劃...............

9.護士院感知識考核計劃......................

10.醫(yī)生院感知識考核計劃....................

11.護士院感知識考核內(nèi)容...................

12.醫(yī)生院感知識考核.......................

四、傳染病管理工作計劃

五、死亡報告管理工作計劃

六、相關(guān)表格

醫(yī)院手衛(wèi)生依從性觀察表.....................

手衛(wèi)生（一般洗手）技術(shù)操作評分標準.............

手衛(wèi)生（外科手）技術(shù)操作評分標準...............

2

2023年感控工作計劃

在過去的一年院感各項工作圓滿完成，在這一年忙碌的

工作中我們感控人收集了挑戰(zhàn)和成長，2023年的醫(yī)院感染管

理將堅持預防為主的方針，加強院感管理，保障病人及醫(yī)護

人員安全，為確保院感管理工作做好做細，特制定2023年

院感工作計劃如下：

一、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監(jiān)測與評價

1、各科使用的消毒液根據(jù)性能按時更換，器械按規(guī)定

消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規(guī)定進行

消毒更換，消毒滅菌，合格率達100%。

2、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測，每年兩次，保證消毒效

果，未達到效果的及時更換。

3、環(huán)境物表學監(jiān)測重點科室每季度一次，普通科室每

半年一次。

4、配合市疾控對我院開展的環(huán)境物表學監(jiān)測工作，每

半年一次的。

二、加強院感目標監(jiān)測，實行醫(yī)院暴發(fā)預警報告

1、嚴格《醫(yī)院手術(shù)部位管理規(guī)范》執(zhí)行，每月進行手

術(shù)切口感染監(jiān)測。

2、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

染病例，落實24小時報告制度，院感科每日檢查細菌學報

告結(jié)果，防止漏報。

3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例）實

3

行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措

施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發(fā)生。

4、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，各科室將每次出現(xiàn)

的職業(yè)暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保

護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。

5、多重耐藥監(jiān)測，做好細菌學報告統(tǒng)計，指導醫(yī)護人

員做好消毒隔離。

三、加強教育培訓

1、科室由兼職感控人員每月組織一次醫(yī)院感染相關(guān)知

識培訓及考核，做好記錄并拍照留檔。

2、感控科專職人員對全院重點科室不定期開展全院培

訓，并做好培訓記錄。

3、感控科專職人員，科室不定期組織學習，積極參加

市級、國家級組織的感控培訓會議，了解感控工作發(fā)展的新

形勢、新動態(tài)提高我院感染管理水平。

4、院感科每季度一次醫(yī)院感染相關(guān)知識考核，提高醫(yī)

務人員院感知識水平及院感防控意識。

5、落實新入職員工崗前培訓。

6、對保潔、保安人員進行院感相關(guān)知識培訓。

7、對醫(yī)療廢物交接人員進行院感相關(guān)知識培訓。

四、手衛(wèi)生

1、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作，不定期下科室檢

查醫(yī)務人員洗手的依從性,

4

2、科室每月上報手衛(wèi)生依從率調(diào)查。

3、對手衛(wèi)生感控知識內(nèi)容進行培訓及考核。

4、每年完成兩次手衛(wèi)生技能考核

五、防護用品

1、防護用品使用及考核不定期培訓隔離衣、防護服的

穿脫，并對重點科室進行考核。

六、醫(yī)療廢物

1、醫(yī)療廢物按要求分類放置、密閉，包裝袋有標識出

科有登記，有專人回收簽字，送至醫(yī)療廢物暫存間集中放置。

2、加強科室醫(yī)療廢物監(jiān)管及督查工作，加強醫(yī)療廢物

軟件全面使用。

3、加強醫(yī)廢交接人員崗位培訓，提高醫(yī)廢回收人員院

感相關(guān)知識、醫(yī)療廢物暫存間按要求進行消殺，消毒記錄保

存?zhèn)洳?，醫(yī)療廢物軟件按要求規(guī)范使用回收醫(yī)廢。

5

全面綜合性監(jiān)測

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)

范》《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和

《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的要求，結(jié)合我院實際，制定我

院2023年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。

一、全院綜合性監(jiān)測

1.全院綜合性監(jiān)測：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時24

小時內(nèi)填報院感卡進行內(nèi)網(wǎng)上報；醫(yī)院感染管理科監(jiān)測發(fā)現(xiàn)

醫(yī)院感染病例預警時，督促臨床醫(yī)生及時填報院感卡。每季

度統(tǒng)計醫(yī)院感染構(gòu)成比，并查找感染原因，分析并提出改進

措施，降低醫(yī)院感染率。

2.漏報率監(jiān)測：通過抗菌藥物監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測及隨機

查看病歷，查找漏報病例，督促科室上報。

3.現(xiàn)患率調(diào)查：每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，采取床旁調(diào)查和

查閱病歷的調(diào)查方法，了解全院在某一個時間段醫(yī)院感染情

況，統(tǒng)計某一時間段醫(yī)院感染患病率、抗菌藥物使用情況、

病原學送檢率、各危險因素等，并對統(tǒng)計資料進行分析，總

結(jié)報告。

4.醫(yī)院感染暴發(fā)：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)線

索，報告醫(yī)院感染管理科，或醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染

流行或暴發(fā)線索，醫(yī)院感染管理科核實流行或暴發(fā)，報告院

領(lǐng)導、同時查找感染源，救治病人，制定控制措施，分析調(diào)

查資料，寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

二、目標性監(jiān)測

1.手術(shù)部位目標性監(jiān)測：專職人員每天查看手術(shù)清單，

選取需要監(jiān)測的手術(shù)，填寫登記表。不定期督導，出現(xiàn)感染

的及時登記，沒有感染的出院后電話隨訪，有植入物的患者

一年內(nèi)隨訪。

6

2.重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測：按照監(jiān)測方案,

由科室填寫相關(guān)日志及醫(yī)院感染病例登記表；專職人員不定

期到病房查看病人及病歷，并對患者進行疾病嚴重程度評

分，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及危險因素，實時監(jiān)控，每月對

目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改

進措施。

3.細菌耐藥性監(jiān)測：每天檢出多重耐藥菌（ESBLs*大腸

埃希氏菌、ESBLs+肺炎克雷伯菌、MRSA、CRAB、CRE、

MDR/XDR/PDR-PA感染/定植患者通知值班人員開啟標準預防

+接觸隔離長期醫(yī)囑，醫(yī)院感染專職人員對各臨床科室多重

耐藥菌感染/定植患者隔離措施執(zhí)行情況進行督導，每季度

對存在的問題進行匯總、反饋，每季度對全院及院內(nèi)感染多

重耐藥菌的檢出情況及藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計及分析。

4.抗菌藥物監(jiān)測：為了解我院抗菌藥物合理使用情況

及病原學送檢情況，對不合理用藥提出整改措施，聯(lián)合藥劑

科共同監(jiān)測。

5.手衛(wèi)生監(jiān)測：病區(qū)和院感科共同監(jiān)測手衛(wèi)生依從性、

正確性、每月出庫（手消領(lǐng)取）統(tǒng)計洗手液、速干手消毒劑

領(lǐng)取單。

6.院區(qū)物表核酸監(jiān)測：根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門要求，院內(nèi)

不同區(qū)域不同風險等級的情況，聯(lián)合PCR實驗室、核酸采集

處完成本項工作。

7.消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：詳細見消毒滅菌效果

及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃表。

8.使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：測試卡、或試紙，根據(jù)

使用說明監(jiān)測。

7

9.紫外線照射強度監(jiān)測：半年監(jiān)測一次，（6月、12月）,

利用紫外線強度輻照儀進行監(jiān)測。監(jiān)測不合格立即更換新燈

管。

10.I類切口感染率監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)I類切口感染，查找感

染原因，制定防控對策，并落實。

8

2023年牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院感染監(jiān)測計劃表

科

室監(jiān)測項目執(zhí)行標準菌落總數(shù)監(jiān)測時間、監(jiān)測頻率

空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求W4.0(15min)

環(huán)境

物表(cfu/cm2)GB15982-2012W5.0cfu/cm2

衛(wèi)生學每季度次

衛(wèi)生手消毒后GB15982-2012<10cfu/cm2

監(jiān)測手

手外科手消毒后WS/T313-2009W5cfu/cm2

術(shù)消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/L每日使用前

消毒滅

室滅菌物品GB15982-2012每季度一次

菌效果不得檢出任何微生物

內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范

監(jiān)測滅菌內(nèi)鏡無菌檢測合格每季度一次

（2004年版）

環(huán)境空氣（cfu/皿）GB15982-2012檢查包裝滅菌區(qū)和無放物品存放區(qū)W4.0（5min）

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W10.0cfu/cnr每季度一次

監(jiān)測手GB15982-2012W10cfu/cm2

消消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/l每日使用前

毒化學監(jiān)測

供滅菌物品生物監(jiān)測WS/310.3-2009不得檢出任何微生物每月一次

消毒滅

應植入型器械

菌效果

中每次物理監(jiān)測、每包內(nèi)外化學監(jiān)測、

監(jiān)測

心預真空壓力每周生物監(jiān)測、每天B-D測試。植

WS/310.3-2009

蒸汽滅菌器入物每批次生物監(jiān)測。每年年檢一

次。

每次物理監(jiān)測、每包內(nèi)外化學監(jiān)測、

過氧化氫等離子滅菌器WS/310.3-2009

每天一批次生物監(jiān)測

環(huán)境空氣(cfu/M)GB15982-2012W4.0(5min)

透

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W10.0cfu/cnr每季度一次

析

監(jiān)測手GB15982-2012<10cfu/cm2

室

消毒滅消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/l每日使用前

9

菌效果透析液血液凈化標準操作規(guī)程<200cfu/ml,內(nèi)毒素<2EU/ml每月一次

監(jiān)測

^100cfu/ml

透析用水YY0572-2005每月一次

細菌內(nèi)毒素：輸出端WlEu/ml,輸入端W5Eu/ml

物表(cfu/cm2)GB15982-2012W5.0cfu/cm"

手衛(wèi)生手消毒后GB15982-2012W10cfu/cm2

消毒滅消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/l每日使用前

菌效果消毒物品GB15982-2012W20cfu/件每季度一次

監(jiān)測滅菌物品WS/310.3-2009不得檢出任何微生物每月一次

口環(huán)境空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求W4.0(5min)

2

腔衛(wèi)生學物表(cfu/cm)GB15982-2012W10cfu/cm2每季度一次

科監(jiān)測手GB15982-2012^10cfu/cm2

空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求<4.0(5min)

環(huán)境

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012<10cfu/cm2每季度一次

監(jiān)測手GB15982-2012W10cfu/cm'

內(nèi)2%戊二醛

化學監(jiān)測（濃度）WS/310.3-2009

鏡500mg/l含氯每日使用前

消毒滅消毒劑

室生物監(jiān)測（染菌使用中皮膚黏膜消毒劑Wiocfu/ml每季度一次

菌效果GB15982-2012

量）其它使用中消毒液W100cfu/ml

監(jiān)測每季度一次

消毒物品GB15982-2012W20cfu/件

滅菌物品GB15982-2012不得檢出任何微生物每季度一次

空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求<4.0(15min)

環(huán)境

物表(cfu/cm2)GB15982-2012W5cfu/cm"

介衛(wèi)生學每季度一次

衛(wèi)生手消毒后GB15982-2012^10cfu/cm2

入監(jiān)測手

室外科手消毒后WS/T313-2009W5cfu/cm2

消毒滅化學監(jiān)測（濃

消毒劑GB15982-2012500mg/L每日使用前

菌效果度）

10

監(jiān)測

環(huán)境空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求<4.0(15min)

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W5cfu/cm2每季度一次

I

監(jiān)測2

c手GB15982-2012<10cfu/cm

u消毒滅

菌效果消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/L每日使用前

監(jiān)測

環(huán)境空氣（cfu/皿）符合GB15982-2012要求<4.0(5min)

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W10cfu/cm2每季度一次

急

監(jiān)測手GB15982-2012^lOcfu/cnf

診

消毒滅

科

菌效果消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/L每日使用前

監(jiān)測

環(huán)境空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求W4.0(5min)

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W10cfu/cm2每季度一次

檢

監(jiān)測手GB15982-2012W10cfu/cm'

驗

消毒滅

科消毒劑

菌效果化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/L每日使用前

監(jiān)測

輸環(huán)境室內(nèi)空氣（cfu/M）<4.0(5min)

血衛(wèi)生學符合GB15982-2012要求每月一次

科監(jiān)測儲血冰箱空氣（cfu/皿）W4.0(lOmin)

環(huán)境空氣(cfu/M)符合GB15982-2012要求W4.0(5min)

門

衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W10cfu/cm2每季度一次

診

監(jiān)測手GB15982-2012^10cfu/cm2

換

消毒滅

藥消毒劑

菌效果化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/L每日使用前

室

監(jiān)測

11

眼環(huán)境空氣（cfu/皿）符合GB15982-2012要求<4.0(5min)

科衛(wèi)生學物表(cfu/cm2)GB15982-2012W10cfu/cm2每季度一次

門監(jiān)測手GB15982-201210cfu/cm2

診

消毒滅

手消毒劑

菌效果化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/L每日使用前

術(shù)

監(jiān)測

室

環(huán)境物表(cfu/cm2)GB15982-2012<10cfu/cm2

衛(wèi)生學每季度一次

手GB15982-2012^10cfu/cm2

監(jiān)測

消毒滅消毒劑化學監(jiān)測（濃度）GB15982-2012500mg/l含氯每日使用前

菌效果使用中（30W）GB19258輻射強度度270uw/cm2

紫外線強度監(jiān)測每半年一次

監(jiān)測高強度新燈WS/T367-2012W180uw/cm"

1.專職人員前瞻性監(jiān)測；2.臨床醫(yī)務人員監(jiān)測；3.微生物室人員監(jiān)測；4.漏報

感染病例監(jiān)測每例醫(yī)院感染病例進行干預

率監(jiān)測

病

抗生素使用監(jiān)測聯(lián)合藥劑科共同監(jiān)測

微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，立即電話報告感控科及臨床科室，專職人員到患者每例多重耐藥菌感染患者進行干

多重耐藥菌監(jiān)測所在科室進行醫(yī)院感染預防控制措施督導，按照《多重耐藥菌處理流程》，檢預。（包括社區(qū)感染和醫(yī)院感染患

查科室執(zhí)行情況，跟蹤落實。者）

區(qū)

選擇某一日，按照《醫(yī)院感染現(xiàn)患

每年一次。感控科組織，醫(yī)務科、護理部、臨床質(zhì)控護士、質(zhì)控醫(yī)師都參加。率調(diào)查計劃書》執(zhí)行，病例選擇是

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查

分組進行。某1日的00:00-24：00,結(jié)果向全

院通報。

按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，開展相關(guān)目標性監(jiān)測

目標性監(jiān)測每周進行前瞻性監(jiān)測，每月匯總。

導尿管、氣管插管、導管插管血流感染、多重耐藥菌感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染

監(jiān)測、新生兒感染監(jiān)測

手衛(wèi)生監(jiān)測手衛(wèi)生依從率、正確率每月監(jiān)測、匯總

以上開展的監(jiān)測當懷疑醫(yī)院感染與監(jiān)測項目有關(guān)，隨時監(jiān)測；醫(yī)院感染專職人員每季度隨機抽查監(jiān)測。

根據(jù)上級要求，隨時調(diào)整。必要時增加高頻接觸面監(jiān)測。

12

院感病例監(jiān)測計劃

為加強醫(yī)院感染管理，給患者提供一個安全的就醫(yī)條件

有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感

染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》并結(jié)合本

院工作實際情況，制定2023年院感監(jiān)測工作計劃。

1、加強醫(yī)務人員院感知識培訓，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

2、加強對醫(yī)生院感病例網(wǎng)絡上報流程培訓，熟練掌握上

報流程。

3、每日對院感軟件進行預警病例篩查，督導科室對院感

病例的篩查工作。

4、與臨床科室醫(yī)生對院感病例進行確認或排除。

5、對已經(jīng)確認上報的院感病例，進行指導工作。

6、每季度對全院發(fā)生的院感病例進行分析總結(jié)。

7、每年對當年的院感病例進行匯總分析。

13

現(xiàn)患率調(diào)查計劃

一、調(diào)查時間：

2023年下半年（預計）

二、目的：

為落實貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院監(jiān)測規(guī)

范》、《抗菌藥物合理應用指導原則》，了解我院醫(yī)院感染的實

際發(fā)生情況及抗菌藥物使用的狀況，對全院進行本次調(diào)查。

三、調(diào)查范圍及對象：

為調(diào)查日0-24時所有的住院病人，包括當日出院、轉(zhuǎn)

科、死亡病人的新老醫(yī)院感染發(fā)生情況，在調(diào)查當天入院的

病人，不列為調(diào)查對象。

三、調(diào)查前準備

1、組織者以書面形式報告主管院長，經(jīng)主管院長同意后

開啟本次調(diào)查工作。

2、在調(diào)查前4-7天向全院參加調(diào)查的所有科室發(fā)出通

知，說明調(diào)查的日的要求，完善所有病例。特別是感染病人

的各項檢查及病例的書寫。

3、要求各科室完善調(diào)查對象與感染性疾病診斷有關(guān)的各

項檢查。

4.調(diào)查小組成員在調(diào)杳前進行統(tǒng)一培訓并分組，培訓工

作由院感科負責組織。

14

5、科室感控護士、感控醫(yī)生做好科室工作及本次調(diào)查的

工作準備。

四、調(diào)查方法

（一）感控科人員與分工

院感科負責整個調(diào)查的實施工作，確定開展的工作時間

及工作細節(jié)，在現(xiàn)場調(diào)查時負責各科室調(diào)查員調(diào)查工作開展

的指導，每個調(diào)查小組至少由一名院感專職監(jiān)人員任組長，

組成的調(diào)查小組分配調(diào)查區(qū)域，王欣然負責綜合樓所有西側(cè)

科室，張瑩負責綜合樓東側(cè)所有科室，劉燕負責綜合樓以外

其他科室，被調(diào)查病區(qū)的感控醫(yī)生、感控護士積極配合調(diào)查

工作的開展，確保調(diào)查工作順利完成。

（二）現(xiàn)患率調(diào)查的方法：

現(xiàn)患率是指在一定時期內(nèi)，處于一定危險人群中實際感

染病例（包括以往發(fā)病至調(diào)查時未愈的病例）的百分率。計

算方法：同期存在的醫(yī)院感染病例（次）數(shù)/醫(yī)院感染現(xiàn)患率

實際調(diào)查住院病人數(shù)xl00%o

（三）調(diào)查程序

1.調(diào)杳小組首先在眾陽系統(tǒng)中得到該病區(qū)住院總?cè)藬?shù)及

名單，記錄應調(diào)查人數(shù)。

2、每個調(diào)查組由醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師或科內(nèi)醫(yī)師到病人旁

以詢問和體檢的方式進行調(diào)查，每一病人至少3分鐘，主要

詢問常見感染癥狀以及必要的體查。

3、其余人員按住院信息系統(tǒng)名單逐一查看在院的病歷，

15

并進行“醫(yī)院感染病例調(diào)查表”的登記。

4、每一調(diào)查對象均應進行調(diào)查并填寫調(diào)查表格，調(diào)查表

由調(diào)查人員填寫。

5、床旁調(diào)查結(jié)果應與病歷調(diào)查結(jié)果相結(jié)合，按診斷標準

確定是否為感染，再確定是否為醫(yī)院感染還是輸入性感染。

如有診斷疑問，小組討論后，組長確定，抗菌藥物使用日期

不明確者，可詢問其主管醫(yī)生。

6、調(diào)查的關(guān)注點：

（1）著重注意住院時間長，病情嚴重，免疫力下降和接

受侵入性操作的患者

（2）入院診斷（是否己存在感染），體溫記錄（發(fā)熱患

者）實驗室報告尤其是病原學報告，感染者末送檢的可追

杳）.抗菌藥物使用原因（預防還是治療性），感染癥狀（常

見的呼吸道，泌尿道及傷口感染體征）

（3）床旁調(diào)查人員應注意詢問方法和技巧。

7、調(diào)查組長檢查每份調(diào)查表是否填寫完整，院感科工作

人員進行復核

8、本調(diào)查統(tǒng)一使用“醫(yī)院感染病例調(diào)查表"“床旁調(diào)查

表”實查率不得低于96%o

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醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測計劃

時間科室監(jiān)測項目監(jiān)測頻率

手術(shù)室無菌器械、物體表面、每季度一次

外科手、空氣

重癥監(jiān)護室物體表囿、衛(wèi)生手、空每季度一次

氣

內(nèi)鏡室醫(yī)務人員手衛(wèi)生、消毒每季度一次

后的胃鏡和腸鏡、支氣

3、6、9、12月份管鏡、喉鏡

分娩室無菌器械、物體表面、每季度一次

外科手、空氣

導管室物體表面、外科手、空每季度一次

氣

口腔物體表面、衛(wèi)生手、空每季度一次

氣、手機

消毒供應中心無菌器械、物體表面、每季度一次

衛(wèi)生手、空氣、生物監(jiān)

測

6、12月份治療室、處置物體表面、衛(wèi)生手、空

室氣、紫外線燈管

1-12月份血液透析室物體表面、衛(wèi)生手、空

氣、透析液、透析水

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紫外線燈管監(jiān)測工作計劃

消毒設備對于醫(yī)療機構(gòu)日常消毒隔離措施至關(guān)重要，紫

外線是臨床的重要消毒設備，臨床應用于治療室、處置室、

無人環(huán)境下空氣消毒，紫外線燈管效果監(jiān)測值反映了消毒的

效果是否達標，及空氣消毒是否符合消毒規(guī)范要求，是降低

院感事件發(fā)生的關(guān)鍵，針對紫外線燈管監(jiān)測制定以下工作計

劃：

1、全年分兩次對全院紫外線燈管進行效果監(jiān)測，不合格

的紫外線燈管要求科室及時更換，對未更換的科室進行追蹤

工作，對于更換后的新紫外線燈管進行監(jiān)測。

2、科室工作人員是否掌握紫外線燈管使用方法及消毒

督導進行考核。

3、對科室使用中的紫外線燈管進行檢查，檢查科室是否

正確使用紫外線燈管，是否及時擦拭。

4、檢查科室紫外線倒計時登記使用情況。

5、對于設備科新采購的紫外線燈管合格率進行抽檢

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手衛(wèi)生監(jiān)測計劃

2022年手衛(wèi)生工作圓滿完成，全院手衛(wèi)生依從率顯著提

高，面對2023我將面對更多調(diào)整，各科室感控監(jiān)督員要切實

履行工作職責，加強科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識，提高醫(yī)務

人員手衛(wèi)生依從率，避免院感事件發(fā)生，價低醫(yī)院感染爆，

2023年手衛(wèi)生監(jiān)測工作計劃如下：

1、重點科室手衛(wèi)生依從率每月上報一次，感控護士認真

負責，按觀察真實情況上報依從性及正確率。

2、普通科室手衛(wèi)生依從率每季度上報一次，感控護士認

真負責，按觀察真實情況上報依從性及正確率。

3、感控科對全院醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓及

考核全年不少于2次。

4、對各科室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生操作抽考。

5、加強對科室的檢查及督導工作，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生

依從率。

6、對科室手衛(wèi)生設備、數(shù)量進行檢查。

7、對醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況及手衛(wèi)生正確率進

行檢查。

8、科室感控預防與控制質(zhì)量小組成員加強對科室人員

手衛(wèi)生知識培訓與考核。

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風險評估監(jiān)測計劃

為控制并降低醫(yī)院感染風險，加強醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、

重點人群與高危險因素的預防與控制，強化并完善醫(yī)院感染

風險管理，現(xiàn)結(jié)合我院實際情況制定感染高風險科室及人員

醫(yī)院感染風險評估計劃，具體如下：

一、評估內(nèi)容：

1、提高手衛(wèi)生依從性

2、醫(yī)務人員培訓情況

3、醫(yī)療環(huán)境物表消毒

4、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制

5、規(guī)范處理醫(yī)療廢物

6、降低醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率

7、一次性無菌物品使用情況

8、開展環(huán)境學衛(wèi)生監(jiān)測

9、開展I類切口相關(guān)感染

10、控制手術(shù)部位感染

11、降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險

12、治療室、處置室的規(guī)范管理

13、提高病原學送檢率

14、針對各科室特點存在不同的風險評估內(nèi)容（手術(shù)室、

供應室等）

二、評估方法：

1、由醫(yī)院感染管理科制定相應評估表，并在醫(yī)院感染為

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委員會通過后使用。

2、醫(yī)院感染風險科室、項目評估及填表說明：

(1)、重點科室每月上報風險評估表，上報風險評估結(jié)

果后針對相關(guān)問題進行整改，降低風險。

(2)、普通科室每季度上報風險評估表，上報風險評估

結(jié)果后針對相關(guān)問題進行整改，降低風險。

(3)、醫(yī)院感染管理科感染監(jiān)控小組成員根據(jù)科室自身

實際情況，針對'風險評估表'內(nèi)所列逐一填寫

(4)、科室制定風險管理措施后需要對措施的落實情況

進行自查及整改。

(5)、本套評估表根據(jù)不同科室要求每月月末上報至感

控科。

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醫(yī)院感染目標監(jiān)測計劃

為加強醫(yī)院感染管理，給患者提供一個安全的就醫(yī)條件

有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感

染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》并結(jié)合本

院工作實際情況，杜絕醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全，制定2023

年院感目標監(jiān)測工作計劃。

一、加強醫(yī)院“三管一口”監(jiān)測

1、降低醫(yī)院感染率，提高臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷病

歷的正確率和準確率，使醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報率保持在較

低水平。同時做好前瞻性病歷調(diào)查工作，對住院病人的運行

病歷醫(yī)院感染進行前瞻性調(diào)查。要求科室對院感的運行病例

及時診斷、及時上報。

二、加強重點科室的規(guī)范落實工作

1、全院“三管一口”重點科室包括：手術(shù)室、ICU、血

透等重點科室

2、臨床科室對“三管一口”加強登記管理

3、加強對醫(yī)生院感“三管一口”網(wǎng)絡上報流程培訓

4、與臨床科室醫(yī)生及時溝通，快速確等上報病例

5、對已經(jīng)上報的院感病例進行指導

6、每季度對院感病例進行分析總結(jié)

7、每年對當年的院感病例進行匯總分析

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多重耐藥菌目標性監(jiān)測計劃

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醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識培訓計劃

一、培訓目的

為了不斷強化全體工作人員對預防醫(yī)院感染的認識及

知識水平，把醫(yī)院感染的預防和控制工作始終貫穿于醫(yī)療活

動中，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證

醫(yī)療安全。

二、培訓對象

院感管理專職人員、醫(yī)護、醫(yī)技人員。

三、培訓形式

,不定期線上、線下培訓

四、培訓內(nèi)容

1、院感管理專職人員及感控小組成員參加有關(guān)國家級、

省市級醫(yī)院感染管理知識培訓，及時掌握醫(yī)院感染防控的最

新信息動態(tài)。

2、醫(yī)護、醫(yī)技人員為重點培訓對象，針對醫(yī)務人員手衛(wèi)

生意識薄弱及多重耐藥菌感染現(xiàn)狀進行消毒隔離相關(guān)知識、

手衛(wèi)生、醫(yī)務人員職業(yè)防護、多重耐藥菌感染防控措施、醫(yī)

療廢物分類收集轉(zhuǎn)運、傳染病上報及防治等知識培訓。

3、國家和省市下發(fā)的新冠疫情防控相關(guān)知識

4、醫(yī)院感染基本知識

5、新型冠狀病毒肺炎診療方案（最新版）

6、醫(yī)院感染管理范疇涉及的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范

7、防護用品和核酸采集的理論及操作考核

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五、培訓大綱

1、醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識培訓

目的通過不斷開展醫(yī)院感染知識繼續(xù)教育，提高醫(yī)務

人員院感知識水平和控制能力，保障醫(yī)療安全。

對象全體醫(yī)務人員

形式線上、線下

感控科組織重點科室培訓1,普通科室自行培訓

培訓內(nèi)容1、護士

(1)、防護相關(guān)內(nèi)容：防護用品的穿脫、防護的

級別

(2)手衛(wèi)生知識及操作技術(shù)、手衛(wèi)生依從率計

算。

(3)、消毒隔離措施：空氣及物表消毒、病人體

液、血液、分泌物消毒、

(4)多重耐藥的消毒隔離措施、

(5)傳染病人的消毒隔離措施

(6)、醫(yī)療廢物的管理及分類、收集。

(7)、無菌物品的使用

(8)、院感相關(guān)規(guī)范、指南。

(9)、職業(yè)暴露處理及上報。

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2、醫(yī)生

(1)、防護相關(guān)內(nèi)容：防護用品的穿脫、防護的

級別

(2)、手衛(wèi)生知識及操作技術(shù)

(3)、醫(yī)院感染病例診斷標準

(4)、消毒隔離相關(guān)知識

(5)、多重耐藥的預防與控制

(6)、醫(yī)療廢物分類及管理

(7)、院感相關(guān)規(guī)范、指南。

(8)、職業(yè)暴露處理及上報。

(9)、傳染病相關(guān)知識培訓。

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科室感控小組的培訓計劃

一、培訓目的

為了不斷加強科室醫(yī)務人員對感控知識的掌握情況，把

醫(yī)院感染的預防和控制工作始終貫穿于醫(yī)療活動中，從而減

少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

二、培訓對象

科室醫(yī)生護士。

四、培訓形式

線下

五、培訓大綱

參考醫(yī)務人員培訓大綱

六、培訓內(nèi)容

1、感控小組成員參加有關(guān)國家級、省市級醫(yī)院感染管理

知識培訓，及時掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動態(tài)，對科室

醫(yī)務人員培訓及傳達最新信息動態(tài)。

2、對本科室醫(yī)生、護士、保潔、護理員等進行感控知識

培訓。

(1)、醫(yī)務人員：手衛(wèi)生意識薄弱及多重耐藥菌感染現(xiàn)

狀進行消毒隔離相關(guān)知識、手衛(wèi)生、醫(yī)務人員職業(yè)防護、多

重耐藥菌感染防控措施、醫(yī)療廢物分類收集轉(zhuǎn)運、傳染病上

報及防治等知識培訓。

(2)、保潔、護理員：掌握基礎消毒隔離知識、衛(wèi)生用

具的使用、手衛(wèi)生、傳染病人被服收集等。

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3、國家和省市下發(fā)的新冠疫情防控相關(guān)知識、診療方案

4、醫(yī)院感染管理范疇涉及的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范

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〃學規(guī)范，進科室〃工作計劃

時間內(nèi)容科室

1月《手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范》手術(shù)室

2月《技術(shù)指南第二版》預檢分診

《防控方案第九版》

3月《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理規(guī)范》ICU

4月《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》口腔科

5月《技術(shù)指南第三版》緩沖病房

《防控方案第九版》

6月《消毒供應中心管理規(guī)范》供應室

7月《軟式清洗消毒技術(shù)規(guī)范內(nèi)鏡》胃鏡室

8月《技術(shù)指南第三版》核酸采集

《防控方案第九版》

9月《手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范》介入手術(shù)室

醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運人員

10月《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》

11月《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理規(guī)范》ICU

12月《技術(shù)指南第二版》預檢分診

《防控方案第九版》

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新入職醫(yī)務人員崗前培訓計劃

一、培訓對象：

凡新畢業(yè)或新調(diào)入本院的醫(yī)務人員及休假半年以上醫(yī)務

人員必須接受崗前培訓，合格后方可上崗。

二、培訓方式：

專題講座+實操。

三、培訓目標：

1、掌握院感相關(guān)制度、知識及操作流程。

2、熟悉質(zhì)量標準和要求。

3、熟悉消毒隔離措施、

4、掌握院感軟件上報流程

5、熟悉院感防控相關(guān)知識。

四、考核方法：

培訓結(jié)束后現(xiàn)場對培訓內(nèi)容進行實操考核，考試時間

30分鐘o

五、培訓內(nèi)容：

1、標準預防

2、職業(yè)暴露處置及上報

3、醫(yī)療廢物分類及處理

4、傳染病相關(guān)知識

5、消毒管理措施

6、手衛(wèi)生

六、培訓大綱

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目的通過對新入職醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓，

提高醫(yī)務人員院感知識水平和控制能力，保障醫(yī)

療安全。

對象新入職醫(yī)護人員

形式線上

培訓內(nèi)容1、護士

(1)防護用品的穿脫、防護的