診斷學(xué)第一篇常見癥狀第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

教學(xué)內(nèi)容1.發(fā)熱：（1）發(fā)熱的定義及發(fā)熱的原因。（2）馳張熱、稽留熱、間歇熱、不規(guī)則熱型的特點及臨床意義。2.疼痛：3.水腫：4.皮膚黏膜出血：5.呼吸困難：6.咳嗽與咳痰：7.咯血：(1)咯血的定義。（2）咯血與嘔血的鑒別。（3）咯血的臨床表現(xiàn)。

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第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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一、定義各種原因→產(chǎn)熱與散熱失衡→體溫升高（超出正常范圍）。第一節(jié)發(fā)熱(fever)正常體溫：口表：36.3-37.20C；腋表：低0.2-0.40C；直腸：高0.3-0.50C。一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動不>10C，否則也屬異常。

當(dāng)體溫升高10C時，P增加18次/分。思考：正常體溫是多少？第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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狀二、病因1.感染性：是最主要、最常見的原因，可為急性、慢性、全身、局部的感染；細菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。

機理：外源性致熱原→產(chǎn)EP細胞→產(chǎn)生并釋放EP（白細胞致熱原）→體溫調(diào)節(jié)中樞→體溫調(diào)定點上移→產(chǎn)熱↑散熱↓→發(fā)熱。

思考題：發(fā)熱的機理？第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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２.非感染性發(fā)熱

（１）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、內(nèi)出血、癌、白血病、溶血反應(yīng)。（２）抗原--抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。（３）內(nèi)分泌障礙：甲亢、重度失水。（４）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎等多為低熱。（５）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(中樞性發(fā)熱)：物理性：中暑；化學(xué)性：安眠藥物中毒；機械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。（６）自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱，多為低熱。第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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三、臨床表現(xiàn)

低熱：37.5-380C中等度熱：38.1-390C高熱：39.1-410C超高熱：>410C1.發(fā)熱的分度

2.發(fā)熱的臨床過程及特點a.體溫上升期：(1)驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。

第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)。b.高熱期：數(shù)小時：瘧疾數(shù)日：流感、大葉性肺炎數(shù)周：傷寒c.體溫下降期：注意防止虛脫第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二IIIIII調(diào)定點升高調(diào)定點恢復(fù)診

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發(fā)熱分期示意圖

（I：體溫上升期II：高熱持續(xù)期III：體溫下降期）第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二3.熱型及臨床意義診

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第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

（1）稽留熱：恒定的維持在39-400C以上的高水平，達數(shù)日或數(shù)周。24小時T波動范圍不超過10C。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

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第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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（2）馳張熱：常>390C，波動幅度>20C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。

第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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（3）間歇熱：高熱期與無熱期交替，波動幅度可達數(shù)度，間期持續(xù)1-數(shù)日，反復(fù)發(fā)作，見于瘧疾、急性腎盂腎炎。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（4）不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，見于結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。診

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第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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四、發(fā)熱的診斷方法

1.判斷分度和熱型不同的發(fā)熱性疾病各具有不同的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但應(yīng)注意：（1）某些藥物的應(yīng)用可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型（2）熱型也與個體反應(yīng)性的強弱有關(guān)第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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2.注意伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血或輸血輸液反應(yīng)。（2）結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。（3）單純皰疹：多見于急性發(fā)熱性疾病。（4）淋巴結(jié)腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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（5）肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤等。（6）出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染??；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障等。（7）關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。（8）皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等（9）昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流腦、斑疹傷寒、中毒性痢疾；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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3.問診要點（1）起病時間、季節(jié)、起病情況、頻度、誘因；（2）有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；（3）多系統(tǒng)癥狀；（4）一般情況；（5）診療經(jīng)過；（6）傳染病接觸史。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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？導(dǎo)入：第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)水腫診

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一、定義

細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。

當(dāng)細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷）

隱性水腫（少尿、體重增加2－4Kg）。

注意：水腫既是癥狀又是體征。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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血管內(nèi)外液體交換的失衡——組織液生成增多二、發(fā)生機制毛細血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡

——鈉水潴留第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

1.按部位分：全身性和局部性診

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三、分類

2.按病因分：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。3.按特點分：凹陷性水腫非凹陷性水腫（隱性）第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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心源性水腫1.原因：體靜脈壓和毛細血管流體靜壓增高；鈉水潴留。

2.特點：第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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（1）頸靜脈搏動增強及怒張；（2）水腫部位與重力有關(guān)，雙側(cè)對稱性；（3）水腫多伴有呼吸困難。3.常見疾病：各種原因引起的右心衰、全心衰第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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腎源性水腫1.原因：腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：球-管失衡

2.特點：組織疏松部位，眼瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害3.常見疾病：腎炎和腎病綜合征第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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肝源性水腫

1.原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多2.特點：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退3.常見疾?。焊斡不?/p>

第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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其它類型水腫

1.營養(yǎng)不良性水腫

慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。2.粘液性水腫

非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。3.藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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四、伴隨癥狀2.伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害心源性水腫3.與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系腎源性水腫特發(fā)性水腫1.伴有頸靜脈怒張、肝腫大第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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1.水腫出現(xiàn)的時間、部位、是否對稱性、是否凹陷性、與體位及活動的關(guān)系等。五、問診要點

2.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關(guān)系第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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第三節(jié)咯血二、出血機制炎癥、腫瘤損傷支氣管毛細血管毛細血管通透性增高，血液滲出病變侵使小血管、小動脈瘤破裂支氣管靜脈曲張破裂一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出，稱為咯血。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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三、臨床特點1.年齡：（1）青壯年：肺結(jié)核、支擴、二狹等（2）>40歲+吸煙：支氣管肺癌（1）小量：<100ml/24h（2）中量：100-500ml/24h（3）大量：>500ml/24h或一次咯血300-500ml(多見于肺結(jié)核空洞、支擴、支氣管肺癌等)2.咯血量：第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二3.顏色和性狀：a.鮮紅色b.鐵銹色c.磚紅色膠凍狀d.暗紅色e.粉紅色泡沫血痰

肺結(jié)核大葉性肺炎肺炎桿菌肺炎二狹肺淤血左心衰肺淤血診

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第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二四、咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜糜爛出血前癥狀咽部不適、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅咖啡色或鮮紅血中混有物泡沫、痰食物殘渣酸堿反應(yīng)堿性酸性出血后改變血痰數(shù)日柏油樣持續(xù)數(shù)日第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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五、伴隨癥狀1.發(fā)熱2.胸痛3.嗆咳4.膿痰肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌支氣管肺癌、支原體肺炎肺膿腫、支擴、肺結(jié)核空洞第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二出血方式年齡咯血量顏色和性狀伴隨癥狀診

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六、問診要點第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二診

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第四節(jié)咳嗽與咳痰1.咳嗽：是機體保護性反射動作，可阻止異物進入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護肺部