中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染InfectionsoftheCentralNervousSystem神經(jīng)病學(xué)

Neurology杭州師范大學(xué)從屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室

潘大津神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第1頁(yè)本章重點(diǎn)1.單純皰疹病毒性腦炎感染路徑\臨床特點(diǎn)&確診依據(jù)\治療方法2.結(jié)核性腦膜炎判別診療&治療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第2頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念

各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&血管等,引發(fā)急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)螺旋體立克次體朊蛋白依據(jù)感染部位

腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎神經(jīng)干逆行感染

腦膜腦炎CNS感染路徑

腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎

直接感染

血行感染

急性亞急\性慢性神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第3頁(yè)一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第4頁(yè)單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第5頁(yè)Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié)Ⅰ型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)

HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第6頁(yè)病因&發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第7頁(yè)HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第8頁(yè)病理非對(duì)稱(chēng)性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第9頁(yè)淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)CowdryA型包涵體病理神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第10頁(yè)1.任何年紀(jì)\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)燒\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第11頁(yè)2.臨床常見(jiàn)癥狀:

輕度意識(shí)障礙\人格改變&記憶喪失1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構(gòu)\冷淡\欣快\煩躁不安&幻覺(jué))3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識(shí)障礙(嗜睡\昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第12頁(yè)腦脊液壓力升高細(xì)胞數(shù)增多,重癥可見(jiàn)紅細(xì)胞確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(≥2次)；血液\CSF＜40早期快速診療:HSV-DNA(+)CSF普通不能分離出病毒輔助檢驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第13頁(yè)腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢驗(yàn)皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第14頁(yè)局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度(顳葉常見(jiàn))輔助檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)--CT神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第15頁(yè)輔助檢驗(yàn)低密度病灶神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第16頁(yè)額顳葉病灶為主,T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢驗(yàn)--MRI輔助檢驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第17頁(yè)①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)燒\精神癥狀&意識(shí)障礙,癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正常③EEG:額顳為主彌漫性異常④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學(xué)診療依據(jù):病毒分離\PCR檢測(cè)&急性期與恢復(fù)期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效診療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第18頁(yè)

腸道病毒性腦炎:夏秋多見(jiàn)\病初胃腸道癥狀\PCR

帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史\病情輕\預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體

巨細(xì)胞病毒性腦炎:少見(jiàn),亞急性或慢性\體液見(jiàn)巨細(xì)胞\PCR

急性播散性腦脊髓炎:感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損

腦膿腫:早期難判別,可試驗(yàn)治療\活檢判別診療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第19頁(yè)無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長(zhǎng)療程副作用:點(diǎn)滴部紅斑\(yùn)胃腸功效紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),14~21d治療1.病因治療早期治療是降低死亡率關(guān)鍵神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第20頁(yè)干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對(duì)癥支持治療重癥&昏迷須維持營(yíng)養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類(lèi)固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第21頁(yè)當(dāng)前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第22頁(yè)二、結(jié)核性腦膜炎(TuberculousMeningitis)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第23頁(yè)概述近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢(shì)，原因?yàn)?愛(ài)滋病傳輸促進(jìn)了結(jié)核病在全球回升結(jié)核桿菌多藥抗藥性治療延誤或者不完全卡介苗接種遺漏神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第24頁(yè)結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。絕大多數(shù)病例是由人型結(jié)核分枝桿菌感染所致；少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌感染所致。結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主“結(jié)核性腦膜腦炎”，而不是單純腦膜炎。概念神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第25頁(yè)結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景膿細(xì)胞對(duì)比粉紅色抗酸桿菌。（抗酸染色，放大1000倍）。結(jié)核分枝桿菌概念神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第26頁(yè)結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳

）

病因&發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第27頁(yè)腦膜：彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物在顱底聚集，在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最輕易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV病理

結(jié)核性腦膜炎顱底滲出神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第28頁(yè)腦實(shí)質(zhì)

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎管腔閉塞腦室質(zhì)軟化

病理

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收降低

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水

神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第29頁(yè)Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).病理神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第30頁(yè)炎性滲出:腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。

炎性滲出腦血管擴(kuò)張病理神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第31頁(yè)結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)病理神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第32頁(yè)腦積水－腦積水Normal病理神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第33頁(yè)

右前葉見(jiàn)包膜完整團(tuán)塊，呈干酪樣壞死。

病理神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第34頁(yè)急性頭痛患者必須檢驗(yàn)?zāi)X膜刺激征,是快速診療腦膜炎主要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)馬上進(jìn)行腰穿檢驗(yàn),而不是影像學(xué)檢驗(yàn)臨床表現(xiàn)關(guān)鍵點(diǎn)提醒神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第35頁(yè)1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)燒\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害冷淡\譫妄\昏睡\意識(shí)含糊癲癇發(fā)作\癲癇連續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第36頁(yè)2.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不經(jīng)典頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不顯著約半數(shù)患者CSF改變不經(jīng)典易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎&腦梗死

神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第37頁(yè)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)\腦積水輔助檢驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第38頁(yè)CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第39頁(yè)結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞,糖含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診療&判別診療1.診療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第40頁(yè)1.亞急性意識(shí)含糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤判別

診療&判別診療2.判別診療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第41頁(yè)患者臨床癥狀\體征&試驗(yàn)室檢驗(yàn)高度提醒本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)馬上抗癆治療治療標(biāo)準(zhǔn):早期給藥合理選藥聯(lián)適用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第42頁(yè)異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)視神經(jīng)毒性--兒童盡可能不用鏈霉素(streptomycin,SM)聽(tīng)神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡可能不用治療1.抗癆治療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第43頁(yè)表9-1

主要一線抗結(jié)核藥品藥品成人日慣用量?jī)和沼昧坑盟幝窂接盟帟r(shí)間異煙肼600mg,qd10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,qd10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,tid20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,qd15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,qd20~30mg/kg肌注3~6月表9-1主要一線抗結(jié)核藥品治療1.抗癆治療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第44頁(yè)WHO提議應(yīng)最少選擇三種藥聯(lián)合治療慣用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇藥品副作用:肝功效障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第45頁(yè)適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引發(fā)ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐步減量