腸梗阻

腸梗阻概述病因與分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療常見腸梗阻一、概述腸梗阻概述病因與分類：常見急腹癥，任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，伴腹痛、腹脹等表現(xiàn)，即為腸梗阻按發(fā)生原因分類機械性腸梗阻：臨床最多見；腸外因素——腫瘤、疝嵌頓粘連、索帶壓迫等；腸壁因素——套疊、畸形、扭轉(zhuǎn)等；腸內(nèi)因素——蛔蟲、異物、糞石等動力性腸梗阻：分麻痹、痙攣兩種，因神經(jīng)抑制、毒素刺激，腸壁肌肉運動紊亂，無器質(zhì)性腸腔狹小；麻痹性腸梗阻——較常見，多見于腹腔術(shù)后、創(chuàng)傷、彌漫性腹膜炎、水電代謝紊亂（低鉀）；痙攣性腸梗阻——較少見，急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鉛中毒腸梗阻嵌頓疝腸麻痹腸梗阻概述腸壁血運有無障礙單純性：只有腸內(nèi)容物運行受阻，無腸壁血運障礙絞窄性：腸系膜血管受壓、腸壁小血管栓塞或血栓形成，使相應(yīng)腸段急性缺血，導(dǎo)致腸壞死、穿孔按梗阻部位高位小腸（空腸）、低位小腸（回腸）、結(jié)腸梗阻；結(jié)腸梗阻因回盲瓣作用，內(nèi)容物只前不返，稱“閉袢性腸梗阻”腸扭轉(zhuǎn)即為閉袢性腸梗阻按梗阻程度完全、不完全；根據(jù)病程又分急慢性；慢性不完全性為單純性，急性完全性多為絞窄性；分類隨病程相互轉(zhuǎn)化腸梗阻概述全身變化水電紊亂、酸中毒：腸吸收障礙，腸液潴留腸腔，第三間隙液丟失；低位梗阻，大量堿性液丟失＋局部組織灌注不良，代謝性酸中毒；高位梗阻，頻繁嘔吐致脫水＋胃酸、氯離子丟失，代謝性堿中毒血容量下降：腸膨脹血運障礙，滲透性增強，血漿滲入腸腹腔；肝合成蛋白功能下降＋分解代謝增強，血漿蛋白↓容量丟失↑休克：水電紊亂、血液濃縮、酸堿失衡、腹膜炎、中毒等腸壞死、穿孔，致嚴(yán)重低血容量和中毒性休克呼吸、心臟功能障礙：腸膨脹腹壓升高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，靜脈回流減少，影響心肺；腸梗阻概述臨床表現(xiàn)腹痛：機械性腸梗阻，性質(zhì)呈陣發(fā)性絞痛，同時伴高亢腸鳴音、氣過水聲或高調(diào)金屬音（氣體、液體積聚）；自覺氣體腸內(nèi)穿行并阻于某部位，可見腸型蠕動波；變腹痛持續(xù)，警惕絞窄性腸梗阻發(fā)生；麻痹性腸梗阻，腸壁肌癱瘓而無陣發(fā)性疼痛僅持續(xù)脹痛不適，腸鳴音減弱或消失嘔吐：高位出現(xiàn)早而頻，為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位出現(xiàn)晚，后期嘔吐物可有糞臭或糞便；顏色血性或棕褐色，示腸管血運障礙；腹脹：高位梗阻不明顯，或僅見胃型；低位、麻痹性呈全腹脹；結(jié)腸梗阻，回盲瓣使梗阻以上成為閉袢，外周尤脹；腹脹不對稱閉袢性排氣排便停止：梗阻初期、尤其高位梗阻，仍有排氣排便，以免誤診；腸套疊、腸系膜血栓形成（絞窄性）可排出血性粘液樣糞便腸梗阻概述體征全身表現(xiàn)：急性病容；晚期可見脫水癥——唇干、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱；絞窄性可見中毒癥狀腹部：可見腸型、蠕動波；不對稱（閉袢）、均勻（彌漫）；觸及壓痛腸襻，有滲液，可有移動性濁音；絞窄性有固定壓痛、反跳痛；腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音；麻痹性腸鳴音減弱消失脹見腸型腸梗阻概述輔助檢查實驗室檢查：單純性腸梗阻，早期變化不明顯；隨失水、血液濃縮，血細(xì)胞、紅細(xì)胞比容升高；血氣分析、電解質(zhì)血尿素氮、血肌酐可了解水電酸堿紊亂、腎功能；高位梗阻，可有低血鉀、低血氯、代堿；低位梗阻，電解質(zhì)普遍降低、酸中毒；絞窄性、腹膜炎時，血生化、血象改變明顯；嘔吐物、糞便紅細(xì)胞大量，或隱血陽性，血運障礙X線檢查：梗阻發(fā)生4-6小時，可見腸腔內(nèi)氣體；部位不同表現(xiàn)各異——空腸：魚骨刺狀；回腸：多擴張腸襻階梯狀液平面；結(jié)腸：位于周邊的袋形脹氣結(jié)腸；結(jié)腸梗阻可用鋇劑灌腸顯示部位、性質(zhì)；腸梗阻禁忌胃腸造影腸梗阻概述小腸梗阻魚肋癥多階梯氣液平面腸梗阻概述大腸梗阻乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)擇機灌腸可確診腸梗阻概述診斷有無梗阻：癥狀＋體征＋x線；早期需與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石等相鑒別機械動力？機械性腸梗阻——早期腹脹不明顯，可見腸型蠕動波、腸鳴音亢進等，X線：示局限性腹脹；麻痹性腸梗阻——無腸蠕動亢進表現(xiàn)（無陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進反減弱或消失），X線：示大小腸全部充氣擴張，麻痹性常見于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、脊髓損傷等完全不完全：完全性嘔吐頻繁，低位腹脹明顯，排便排氣完全停止，X線示梗阻以上腸管擴張脹氣明顯，以下結(jié)腸內(nèi)無氣體；不完全性征象較輕，結(jié)腸內(nèi)可見氣體存在腸梗阻概述腸蛔蟲癥腸梗阻概述高位還是低位：高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早，而且頻繁，腹脹不明顯，可見胃逆蠕動波；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，次數(shù)少，可吐出糞內(nèi)容物，腹脹明顯；結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻相似，因回盲瓣的單向閥作用，導(dǎo)致閉袢性腸梗阻，癥狀以腹脹為主，腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進不及小腸梗阻明顯，查體可見腹脹不對稱膨隆，周邊脹而中間凹；放射檢查：低位小腸梗阻擴張腸襻“階梯狀”排列于腹中部；結(jié)腸梗阻則位于腹周圍、結(jié)腸袋、充氣結(jié)腸突然中斷于梗阻部位，盲腸脹氣最明顯，造影確診何種誘因：結(jié)合病史、年齡、體征、X線；粘連性最常見，有腹部手術(shù)、腹膜炎史；小兒飲食結(jié)構(gòu)改變，腸套疊；青壯年飽食后運動、老年人排便后腹痛，腸扭轉(zhuǎn)腸梗阻概述單純、絞窄？（X線的特殊征象見后頁）單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻發(fā)病、進展緩、陣發(fā)性腹痛急、持續(xù)性腹痛、劇烈、進展快發(fā)病腹脹均勻全腹不對稱，晚期可腸麻痹腸鳴音金屬音、氣過水聲氣過水聲壓痛輕，部位不固定固定壓痛腹膜刺激征無壓痛、反跳痛、肌緊張一般情況好有中毒癥狀：發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞↑休克無中毒性休克、進行性加重腹腔穿刺陰性可見血性液體，或炎性滲液血性大便無可有，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊頻繁血便X線小腸襻擴張、梯形排列腸襻孤立固定、腹部局限性密度增加非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定無改善、甚至加重腸梗阻概述絞窄性腸梗阻腸管壞死腸梗阻概述治療基礎(chǔ)治療：無論手術(shù)、非手術(shù)均需施行的治療胃腸減壓：主要措施之一，目的——減少胃腸道存積的氣體、液體，減輕腸膨脹，改善腸壁血運、減輕其水腫，緩解因水腫所致完全性梗阻，是扭曲不重腸襻復(fù)位，減輕腹壓，改善因膈肌抬高所致的呼吸、循環(huán)障礙；執(zhí)行時——記錄出量、觀察性質(zhì)糾正水電紊亂、酸堿失衡：這是腸梗阻最突出的生理紊亂應(yīng)盡早糾正；先給平衡鹽，再根據(jù)生化結(jié)果糾正；記錄尿量，觀察心肺腎功能，勿使輸液不足或過量灌腸：稀釋排出干燥糞便，也是腸套疊的一種治療方法腸梗阻概述抗感染：細(xì)菌移位，腹腔或全身感染；膈肌抬高，呼吸受阻并影響分泌物排出，肺部感染；故抗感染治療很重要其它治療：吸氧改善心肺功能；生長抑素減輕胃腸分泌；鎮(zhèn)驚解痙的應(yīng)用、原則使用止痛劑、改善營養(yǎng)狀況手術(shù)治療：單純解除術(shù)：粘連解除、蛔蟲糞石清除、腸套疊復(fù)位等腸切除：①腸管變黑塌陷；②腸壁無張力、收縮力，解壓觀察、刺激無反應(yīng)；③相應(yīng)腸系膜終末小動脈無搏動腸造口或外置術(shù)：梗阻復(fù)雜、患者狀況差，尤其低位梗阻結(jié)腸血供不及小腸、細(xì)菌多，一期吻合易感染、瘺二、常見的腸梗阻（一）粘連性腸梗阻（一）粘連性腸梗阻病因及病理：最常見，占40-60%；先天可因腸發(fā)育異常及胎糞性腹膜炎所致；后天多見——腹腔內(nèi)手術(shù)（多見）炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等；多發(fā)生于小腸，結(jié)腸少見類型：①粘連成團；②腹壁粘連扭折；③系膜粘連扭折④系帶粘連壓迫；⑤粘連內(nèi)疝形成；⑥粘連成角、扭轉(zhuǎn)（一）粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)：多無癥狀，有以下因素存在時，可出現(xiàn)癥狀：①腸腔已狹窄，炎癥腹瀉、水腫，致腸腔完全阻塞；②腸腔內(nèi)容物增多致腸膨脹，下垂?fàn)坷拐尺B處成角；③蠕動加強、劇烈活動，致扭轉(zhuǎn)——癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，非手術(shù)治療可緩解；有的初始則成絞窄性（一）粘連性腸梗阻粘連帶壓迫粘連性腸梗阻預(yù)防：粘連形成是機體對損傷的一種炎癥反應(yīng)，是愈合機制的一部分，故難避免；但術(shù)中要注意①輕柔操作是外科手術(shù)的第一要件；尤其不能用力牽拉、提拿；②術(shù)時沖洗干凈手套、器械，不遺留異物于腹腔；③不大塊結(jié)扎組織，減少缺血組織存在；④仔細(xì)操作、無菌操作、無瘤操作，減輕炎癥反應(yīng)；⑤保護腸管漿膜面，防止醫(yī)源性損傷、干燥、過多暴露；⑥腹腔內(nèi)積液、積血要盡量清除干凈，必要時放置引流；⑦及時治療腹腔炎癥，防止擴散；⑧條件允許，術(shù)后早活動粘連性腸梗阻治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：單純、不完全腸梗阻、廣泛粘連、術(shù)后早期梗阻方法：同前述手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、反復(fù)發(fā)作需手術(shù)、疑有絞窄原則：最短時間內(nèi)，以最簡單有效的方式解除梗阻、恢復(fù)腸道通暢方法：視不同情形——治療解除、手法復(fù)位、腸管切除、短路吻合、腸排列術(shù)（二）腸扭轉(zhuǎn)（二）腸扭轉(zhuǎn)概念：腸扭轉(zhuǎn)為一段甚至全部小腸及其系膜，沿系膜軸扭轉(zhuǎn)3600-7200，扭轉(zhuǎn)不僅有腸管梗阻，亦有腸系膜血運中斷；病情兇險、發(fā)展迅速病因：解剖因素：術(shù)后粘連、美克爾憩室、先天性腸扭轉(zhuǎn)不良、游離盲腸等物理因素：解剖因素＋腸管重力因素——飽餐、較多不易消化食物積聚、腸道蛔蟲、腫瘤、乙狀結(jié)腸大量干性糞便＋動力——扭轉(zhuǎn)動力因素：強烈腸蠕動、體位突然改變，腸管產(chǎn)生不同步運動，以固定軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)（二）腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：因閉襻絞窄性，發(fā)病急而迅速；腹痛劇烈持續(xù)，早期可有休克；小腸多見小腸扭轉(zhuǎn)：絞痛位于臍周，持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐頻，腹脹某一部位明顯；可觸及壓痛腸襻，腸鳴音弱，氣過水聲X線征象同前述乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：有慢性腹痛經(jīng)排便排氣緩解史；持續(xù)脹痛，左側(cè)腹脹明顯，可見腸型；X線檢查可確診巨大固定腸襻（二）腸扭轉(zhuǎn)治療：未及時處理，死亡率高（10-30%）早期手術(shù)，復(fù)位扭轉(zhuǎn)腸管，減少切除過多壞死小腸所致短腸綜合征；復(fù)位后要仔細(xì)觀察腸管血運情況，可使用解痙方法，爭取多保留小腸移動性盲腸復(fù)位后，無壞死可將其固定于側(cè)腹壁壞死的乙狀結(jié)腸、盲腸，可行切除；不能一期吻合者，外置造瘺，再做二期手術(shù)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早期，證實無壞死時，在結(jié)腸鏡直視下，用肛管通過扭轉(zhuǎn)部位減壓，肛管保留2-3日嵌頓疝易致腸管絞窄，檢查既有腹外疝癥狀，也有腸梗阻征象，不可遺漏；解除嵌頓，必須仔細(xì)觀察腸管血運小腸-一期腸切除結(jié)腸-一期造瘺，二期腸切除（三）腸套疊（三）腸套疊病因與類型病因：腸的一段套卷入相連的腸管腔內(nèi)，稱為腸套疊；小兒（2歲以下）多見；因正常腸蠕動節(jié)律紊亂，腸壁環(huán)裝肌持續(xù)痙攣所致，飲食性質(zhì)改變可為誘因；成年人多為繼發(fā)性，腸腔中或腸壁內(nèi)器質(zhì)性病變，使腸蠕動節(jié)律紊亂，近端腸管的強力蠕動，將病變腸管同時送入遠(yuǎn)端腸管中類型：根據(jù)套入或被套入腸管部位，腸套疊可分為：小腸-小腸型小腸-結(jié)腸型：小兒多為回結(jié)腸型結(jié)腸-結(jié)腸型（三）腸套疊臨床表現(xiàn)癥狀：三大典型癥狀——腹痛、血便、腹部腫塊，或?qū)I吐加入稱作四大癥；表現(xiàn)為突然發(fā)作的、劇烈陣發(fā)性腹痛，患兒哭鬧不安，有安靜如常的間歇期；伴嘔吐和果醬樣血便（有誤診為痢疾的）體征：在腹部?？捎|及臘腸樣、表面光滑、稍有活動度的壓痛腫塊；腫塊多位于臍部右上方，右下腹部有空虛感；隨病程進展，出現(xiàn)腹脹等腸梗阻表現(xiàn)慢性腸套疊多見于成人，發(fā)生原因多于息肉、腫瘤、憩室有關(guān)；梗阻呈不完全性，癥狀較輕；有陣發(fā)性腹痛，可無血便；因可自行復(fù)位，發(fā)作后檢查可為陰性（三）腸套疊X線征象鋇劑灌腸：至套入部呈杯口狀梗阻；少量鋇劑滲入鞘套間，呈環(huán)狀或彈簧狀鋇紋；杯口狀梗阻與環(huán)狀或彈簧狀鋇紋，是腸套疊X線的典型表現(xiàn)杯口狀（三）腸套疊X線征象彈簧狀（三）腸套疊X線征象空氣灌腸：梗阻呈圓柱塊狀影，逐漸復(fù)位后空氣進入小腸；既診斷又治療；發(fā)病超過24小時慎重壓力當(dāng)適中，不能過高圓柱狀↑（三）腸套疊治療：空氣、氧氣灌腸：適用于回盲型、結(jié)腸型早期；先予空氣壓力60mmHg，透視下加之80，直至復(fù)位病程＞48h，疑有腸壞死，或灌腸后出現(xiàn)腹膜刺激征及病情惡化，當(dāng)手術(shù)手法復(fù)位：多適于小兒，圖示腸切除：術(shù)前準(zhǔn)備前述，患兒病情重，切除病變腸管，兩端外置，后二期吻合；成人切除手法復(fù)位術(shù)（四）腸系膜血管缺血性疾病（四）腸系膜血管缺血性疾病病理：本病是一種絞窄性腸梗阻，多見于老年患者；腸管可能在短時間內(nèi)壞死，且術(shù)前診斷困難，術(shù)中切除腸管多，術(shù)后營養(yǎng)障礙栓子常堵塞上動脈自然狹窄部，結(jié)腸中動脈分支或更遠(yuǎn)處血栓形成多發(fā)生于動脈硬化腸系膜上動脈主干近端1cm內(nèi)血管堵塞遠(yuǎn)端發(fā)生痙攣；腸系膜不耐受缺血，超過1小時腸粘膜則發(fā)生壞死脫落、腸壁血流瘀滯、發(fā)紺水腫、滲出若短時間恢復(fù)血流，小腸雖有活力，但有再灌注損傷缺血持續(xù)時間長，腸管壞死——腹膜炎、休克（中毒、體液丟失、代酸）（四）腸系膜血管缺血性疾病臨床表現(xiàn)病史：多有冠心病史、糖尿病史、