PAGE衛(wèi)生院院感相關(guān)工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。3.基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和培訓(xùn)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，制定醫(yī)院感染防控措施并組織實(shí)施。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括科室醫(yī)生、護(hù)士等?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識(shí)，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效措施進(jìn)行控制。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，評估醫(yī)院感染防控措施的效果。消毒滅菌效果監(jiān)測：對醫(yī)院使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。抗菌藥物使用監(jiān)測：對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測，分析抗菌藥物使用的合理性，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。2.監(jiān)測方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。前瞻性監(jiān)測由醫(yī)院感染管理科定期對全院住院患者進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)登記報(bào)告；回顧性監(jiān)測由醫(yī)院感染管理科定期對出院病歷進(jìn)行查閱，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的醫(yī)院感染病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣檢測的方法，按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測。消毒滅菌效果監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測相結(jié)合的方法，定期對消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行監(jiān)測?？咕幬锸褂帽O(jiān)測采用定期收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)的方法，對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.監(jiān)測頻率醫(yī)院感染病例監(jiān)測：前瞻性監(jiān)測每周至少進(jìn)行一次，回顧性監(jiān)測每月至少進(jìn)行一次。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等）每月至少進(jìn)行一次，其他科室每季度至少進(jìn)行一次。消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒滅菌設(shè)備、消毒劑等每月至少進(jìn)行一次監(jiān)測，一次性醫(yī)療用品每批進(jìn)行監(jiān)測。抗菌藥物使用監(jiān)測：每月對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。四、醫(yī)院感染防控措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)根據(jù)不同情況，正確佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等防護(hù)用品，做好手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者的自我防護(hù)意識(shí)，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰、打噴嚏等，避免交叉感染。醫(yī)院應(yīng)合理安排病房，保持病房通風(fēng)良好，定期對病房進(jìn)行清潔消毒，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.消毒隔離措施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同情況，對醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等進(jìn)行消毒或滅菌處理。消毒或滅菌方法應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，在進(jìn)行手術(shù)、侵入性操作等時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止感染。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對感染性疾病患者的管理，對感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止感染擴(kuò)散。醫(yī)院應(yīng)定期對消毒隔離措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.醫(yī)療廢物管理措施醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、容器進(jìn)行收集，包裝袋、容器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染。醫(yī)療廢物應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理單位進(jìn)行處理，嚴(yán)禁自行處理。4.抗菌藥物合理使用措施醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物管理制度，加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理選用抗菌藥物，避免濫用。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平。醫(yī)院應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)1.培訓(xùn)對象醫(yī)院感染培訓(xùn)對象包括全體工作人員、患者及陪住人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理措施、抗菌藥物合理使用措施等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處置知識(shí)和技能。3.培訓(xùn)方式定期舉辦醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班，邀請專家進(jìn)行授課，對全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)?？剖医M織開展醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)，定期組織科室人員進(jìn)行討論和交流。發(fā)放醫(yī)院感染管理宣傳資料，對患者及陪住人員進(jìn)行宣傳教育。利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等形式，廣泛宣傳醫(yī)院感染管理知識(shí)。4.培訓(xùn)頻率全體工作人員每年至少參加一次醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班?？剖颐吭轮辽俳M織一次醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)。對新上崗人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染管理崗前培訓(xùn)。六、醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.報(bào)告與處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告：當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。醫(yī)院感染暴發(fā)處置：醫(yī)院感染管理委員會(huì)接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和分析，制定控制措施，組織實(shí)施控制措施，并及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告處置情況。2.調(diào)查與分析醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查：醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括感染病例的基本情況、感染時(shí)間、感染部位、感染病原體、感染危險(xiǎn)因素等。醫(yī)院感染暴發(fā)原因分析：醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)原因進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括感染源、傳播途徑、易感人群等，找出導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的危險(xiǎn)因素，提出整改措施。3.控制措施隔離措施：對感染患者應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，防止感染擴(kuò)散。消毒措施：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒處理，防止感染傳播?？咕幬锸褂谜{(diào)整：根據(jù)感染病原體的藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的使用，提高治療效果。人員培訓(xùn)：對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的防控意識(shí)和技能。加強(qiáng)監(jiān)測：加強(qiáng)對醫(yī)院感染的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告新的感染病例，采取有效措施進(jìn)行控制。4.后續(xù)評估醫(yī)院感染暴發(fā)處置結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織相關(guān)人員對處置效果進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括感染病例的控制情況、消毒隔離措施的執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況等。根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)院感染防控工作。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對全院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測情況、消毒隔離措施的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。2.考核評價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評價(jià)制度，定期對全院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價(jià)。考核評價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理工作的組織管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感