焦作市人民醫(yī)院

心內(nèi)一科鄭海軍第二章心力衰竭（HEARTFAILURE）心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座1/96二十一世紀(jì)心臟病學(xué)兩大挑戰(zhàn)心力衰竭心房顫動(dòng)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2/96NHLBI.MorbidityandMortality:ChartbookonCardiovascular,Lung,andBloodDiseases.Geneva:WorldHealthOrganization;1996.住院數(shù)/100,000人口197005010015020025019751980198519901995Year65以上45-64歲嚴(yán)重危害公眾健康:心衰住院病人25年增加3倍！心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3/96在有足夠靜脈回流情況下，因?yàn)樾呐K收縮和/或舒張功效障礙或充盈受限,

造成心輸出量絕對(duì)或相對(duì)降低，不能滿足機(jī)體代謝需要而造成以循環(huán)功效障礙為主要表現(xiàn)臨床綜合征。心力衰竭概念Shock一個(gè)病理生理過(guò)程而不是一個(gè)疾病心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座4/96心力衰竭與心功效不全心功效不全包含心臟泵血功效下降但處于完全代償直至失代償整個(gè)過(guò)程。心力衰竭患者出現(xiàn)顯著癥狀和體征，屬于心功效不全失代償階段。(Cardiac

insufficiency&heartfailure)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5/96主要內(nèi)容第一節(jié)病因與誘因第二節(jié)發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)第五節(jié)診療和判別診療第六節(jié)治療標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)分類、分級(jí)和分期心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座6/96

1.

心肌受損

第一節(jié)、病因和誘因心肌梗塞心肌炎心肌病心肌中毒冠脈粥樣硬化嚴(yán)重貧血呼吸衰竭VitB1缺乏糖尿病結(jié)構(gòu)性代謝性心肌收縮舒張功效障礙心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座7/96

2.心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重高血壓肺動(dòng)脈高壓主/肺動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全房間隔缺損室間隔缺損慢性貧血甲亢射血阻力↑舒張末期容積↑

病因心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座8/96誘因

1.感染感染發(fā)燒代謝率↑心臟負(fù)荷↑心率↑心肌耗氧量↑，舒張期↓毒素抑制心肌舒縮功效肺血管阻力右心衰心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座9/96

2.心律失常心率過(guò)快→心肌耗氧量↑，冠脈血流↓>180次/分<40次/分心輸出量下降→房顫最常見，也可見于其它快速或遲緩心律失常房顫三度房室阻滯誘因心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座10/963.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂抑制Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放Ca2+H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白高K+心肌收縮性↓，誘發(fā)心律失常抑制心肌收縮功效抑制肌球蛋白ATP酶活性Cap前括約肌松弛，微循環(huán)灌多流少，回心血量↓，CO↓誘因心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座11/96

4.妊娠、分娩妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮,交感興奮靜脈回流顯著增多外周阻力增加5.其它過(guò)多過(guò)快輸液勞累或情緒激動(dòng)原有心臟疾病加重或并發(fā)其它疾病誘因心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座12/96第二節(jié)：發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制：

1.Frank-Starling機(jī)制（前負(fù)荷）2.心肌肥厚（后負(fù)荷）3.神經(jīng)體液代償機(jī)制

發(fā)病機(jī)制：

心肌損害，心肌重塑血流動(dòng)力學(xué)異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)SNS、腎素、血管擔(dān)心素、醛固酮系統(tǒng)RAS心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座13/961.Frank-Starling機(jī)制（前負(fù)荷）

1.（正常）靜息:前負(fù)荷(LVEDV)↑→LV作功↑。2.（正常）運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激：交感N興奮CA↑→心肌收縮↑，(1)→(2)移位，(A)→(B)移位。猛烈運(yùn)動(dòng)CO達(dá)最高而LVEDP和容量輕度↑，(B)→(C)移位。3.中度心衰:靜息時(shí)CO和LV作功維持正常，當(dāng)LVEDV↑→休息時(shí)呼吸困難(D)。心衰時(shí)NE儲(chǔ)存↓β受體↓→交感N興奮變力性反應(yīng)↓心肌收縮不能↑(3‘)曲線低平LVEDV和容量↑→呼吸困難加重。4.重度心衰:靜息時(shí)不能滿足組織需要，LVEDP和PCWP↑→肺水腫(E)。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座14/96心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座15/962.心肌肥厚（后負(fù)荷）向心性肥大：長(zhǎng)久后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增大，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。離心性肥大：長(zhǎng)久前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增大，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。利1.增加心肌收縮力，維持CO;2.降低室壁張力，降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。弊

肥大心肌可發(fā)生不一樣程度缺氧、能量代謝障礙、心肌收縮性減弱等。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16/963.神經(jīng)體液代償機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座17/96交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中作用

腎上腺素能作用

ＣＮＳ交感輸出

心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性β１受體β

２受體α１受體

心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座18/96血管擔(dān)心素神經(jīng)激素異常激活帶來(lái)異常刺激后果去甲腎上腺素ACE抑制劑-阻滯劑肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纖維化心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座19/96心肌損害與心室重塑

Definition：指在連續(xù)負(fù)荷過(guò)重及神經(jīng)、體液過(guò)分激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功效、數(shù)量及基因表示等方面所發(fā)生適應(yīng)性改變。機(jī)械性刺激化學(xué)性刺激蛋白激酶

受體或力學(xué)感受器轉(zhuǎn)錄因子基因轉(zhuǎn)錄核蛋白合成心肌重塑原癌基因生長(zhǎng)因子膠原等心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座20/96第三節(jié)分類、分級(jí)和分期1.依據(jù)病程快慢：急性心力衰竭慢性心力衰竭2.依據(jù)開始發(fā)生部位：

左心衰竭右心衰竭全心衰竭3.依據(jù)發(fā)生機(jī)理不一樣：

收縮功效不全性心力衰竭舒張功效不全性心力衰竭混合功效不全性心力衰竭4.按心輸出量水平

低輸出量性高輸出量性心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座21/961.心力衰竭分類(按進(jìn)程)急性：發(fā)展快速，心臟排血量在短時(shí)間急劇下降，甚至喪失。心臟功效來(lái)不及代償：急性心肌彌漫性嚴(yán)重?fù)p害（AMI），急性心臟排血受阻（肺栓塞）或充盈受阻（心包填塞），急性心臟容量負(fù)荷增加（急性MR、AR、竇瘤破裂）或嚴(yán)重心律失常（室速）等。由慢性心力衰竭急性發(fā)展所致：如急性肺水腫、心源性休克、暈厥、心臟驟停等。慢性：發(fā)生遲緩，往往經(jīng)過(guò)心臟肥大代償階段，早期因心臟及體內(nèi)代償機(jī)制，心排血量滿足機(jī)體代謝需要--心衰代償期。晚期，心排出量不能滿足機(jī)體代謝需要--心衰失代償期。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座22/962.心力衰竭分類（按發(fā)生部位）1.左心衰竭

左心功效↓不能正常地將從肺靜脈回流來(lái)血液輸送到體循環(huán)→肺靜脈壓力↑和肺部淤血?！蚊?xì)血管內(nèi)壓力升高，當(dāng)超出血液滲透壓，液體就從血管內(nèi)滲透到肺間質(zhì)并進(jìn)入肺泡內(nèi)影響氣體交換，從而引發(fā)一系列癥狀。2.右心衰竭

右心室心肌收縮力減弱，不能將體循環(huán)回流血液全部排入肺循環(huán)→體循環(huán)血量增加和靜脈系統(tǒng)壓力升高，→各內(nèi)臟和肢體靜脈及毛細(xì)血管淤血。3.全心衰竭

左心衰竭時(shí)，肺靜脈壓升高→肺動(dòng)脈壓升高→增加右心室壓力負(fù)荷→右心衰竭；右心衰竭時(shí)，體靜脈壓上升，右心排血量降低→左室工作效率下降。左、右心力衰竭同時(shí)存在時(shí)，∵右心衰竭→右心排血量↓→左心功效不全致肺淤血臨床表現(xiàn)↓。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座23/963.心力衰竭分類（按發(fā)生機(jī)理）收縮性心衰（常見)：收縮功效障礙﹑心排血量下降。舒張性心衰：心室充盈不良：

二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包積液、限制性心肌病。心室舒張功效障礙：

高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠心病。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座24/96低輸出量性心衰高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高輸出量性心衰正常心輸出量正常人4.心力衰竭分類（按心輸出量）心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座25/96分級(jí)：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)依據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：心功效I級(jí)：有心臟血管疾病，但一切勞動(dòng)都不受限制（無(wú)癥狀）。心功效Ⅱ級(jí)：能勝任普通日常勞動(dòng)，但作較重體力活動(dòng)可引發(fā)心悸，氣短等心功效不全癥狀。心功效Ⅲ級(jí)：休息時(shí)無(wú)任何不適，但作普通日?；顒?dòng)時(shí)即有心功效不全表現(xiàn)。心功效Ⅳ級(jí)：任何活動(dòng)都有癥狀，即使在臥床休息時(shí)，亦有心功效不全癥狀。分級(jí)和分期心功效和心衰癥狀之間沒(méi)有親密關(guān)系只能反應(yīng)當(dāng)初心功效情況，不能反應(yīng)預(yù)后缺點(diǎn)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座26/96分期：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)依據(jù)患者客觀檢查伎倆如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)定心臟病變嚴(yán)重程度，分為:A、B、C、D四期。(1)發(fā)生心力衰竭高?；颊?A期)；(2)沒(méi)有出現(xiàn)癥狀心臟器質(zhì)性異?；蛑貥?gòu)患者(B期)；(3)對(duì)當(dāng)前或曾經(jīng)有癥狀心力衰竭患者(C期)；(4)需要采取特殊和先進(jìn)方法治療或在臨終病房治療真正難治性心力衰竭患者(D期)。分級(jí)和分期充分考慮了心衰危險(xiǎn)原因和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反應(yīng)了病情不一樣階段分期與預(yù)后相關(guān)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座27/966分鐘步行試驗(yàn)步行距離越長(zhǎng)，年死亡率越低(n=833)。FromBittner,V.JAMA1993.270:1702.<150m，重度心功效不全150～425m，中度心功效不全426～550m，輕度心功效不全心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座28/96一、左心衰肺淤血+心排量降低

癥狀：1.呼吸困難2.咳嗽、咳痰、咯血3.頭昏乏力、疲憊、心悸4.少尿及腎功效損害體征：1.肺部濕性羅音2.心臟：原發(fā)基礎(chǔ)疾病心臟體征心臟大、P2亢、S3（病理性）第四節(jié)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座29/96一.癥狀：1.呼吸困難(常見、早)

：∵肺淤血和肺順應(yīng)性↓→肺活量↓。起初“勞力性呼吸困難”

之后勞動(dòng)耐力逐步下降，“陣發(fā)性夜間呼吸困難”，“心源性哮喘”→“端坐呼吸”。2.

咳嗽、咳痰和咯血：∵肺泡和支氣管黏膜淤血，白色或粉紅色泡沫樣痰。3.倦怠、乏力（低CO）；嗜睡、煩躁（腦缺氧）。4.少尿和腎功效損害：早期腎血流量降低→少尿，晚期肌酐、尿素氮升高→腎功效不全癥狀。二.體征：

原有心臟病體征；心尖區(qū)舒張期奔馬律；交替脈；心尖區(qū)收縮期雜音（左室擴(kuò)張→二尖瓣關(guān)閉不全）；

肺底部濕羅音；哮鳴音或干羅音（∵繼發(fā)性支氣管痙攣）。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座30/96二、右心衰：體循環(huán)淤血

癥狀：1.消化道癥狀：最常見2.勞力性呼吸困難體征：

1.水腫：下垂性凹陷性2.頸靜脈充盈3.肝腫大，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。晚期心源性肝硬化、黃疸、腹水4.心臟體征：右心室增大三、全心衰竭第四節(jié)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（二）心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座31/96癥狀（多臟器慢性連續(xù)充血→功效改變）：

食欲不振、惡心、嘔吐、尿少、夜尿、肝區(qū)脹痛、黃疸。體征：1.原有心臟病體征,2.三尖瓣區(qū)收縮期雜音（RV擴(kuò)張→TR）。3.∵體循環(huán)靜脈壓↑→a.頸靜脈充盈、怒張；肝頸返流征（+）。b.肝腫大、壓痛；肝硬化→黃疸、腹水、肝功效損害。c.局部水腫（下垂部），全身水腫（重）。d.胸水（右側(cè)多見，雙側(cè)），腹水。e.紫紺(周圍型∵長(zhǎng)久右心衰→靜脈壓↑→靜脈血氧↓)。f.惡液質(zhì)（營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦）。

心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座32/96

四.超聲心動(dòng)圖：1、可診療心包、心肌、心瓣膜疾病2、心功效（EF>50%,E/A>1.2）五.有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)CI＞2.5L/(min.m2);PCWP＜12mmHg三.X線檢驗(yàn)：

提供心臟及肺部信息一.尿改變二.靜脈壓升高慢性心力衰竭試驗(yàn)室及相關(guān)檢驗(yàn)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座33/96X線檢驗(yàn)（左心衰竭）心臟擴(kuò)大上部肺野內(nèi)血管紋理增加

∵肺靜脈壓力升高→上葉肺靜脈擴(kuò)張，但下葉肺靜脈變細(xì)→肺靜脈內(nèi)血液重新分布。間質(zhì)性肺水腫：∵肺靜脈壓力升高→毛細(xì)血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)內(nèi)引發(fā)間質(zhì)性肺水腫→肺紋理增強(qiáng)，邊緣含糊?！伴g隔線”

∵肺靜脈壓力升高→淋巴回流不暢，小葉間隔內(nèi)淋巴管擴(kuò)大→小葉間隔增厚，即Kerley氏A，B，C線。代表肺靜脈壓力顯著升高，是肺淤血發(fā)展到間質(zhì)性肺水腫一個(gè)可靠征象。另外，毛細(xì)血管充血以及液體貯積在間質(zhì)內(nèi)→肺野透亮度普遍性減低，好像蒙上一層薄紗。肺泡性肺水腫

∵肺靜脈壓力升高→肺泡為滲液所充填→腺泡狀增密陰影，這些陰影相互融合→成為不規(guī)則片狀含糊陰影，可見于一側(cè)或兩側(cè)肺野，以內(nèi)、中帶較為多見，經(jīng)典表現(xiàn)呈蝶翼狀。胸腔積液

∵肺靜脈壓力升高→淋巴回流受阻→胸膜也可水腫和肥厚，胸腔積液，可為單側(cè)或雙側(cè)性（右側(cè)多見）。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座34/96心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座35/96心臟超聲檢驗(yàn)比X線更準(zhǔn)確提供心腔大小改變及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功效情況。收縮功效：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），正常＞50%，≤40%為收縮期心衰診療標(biāo)準(zhǔn)。舒張功效：舒張?jiān)缙诔溆俣龋‥峰）/舒張晚期充盈速度（A峰）＞1.2，＜1為舒張功效不全心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座36/96右心導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管1．中心靜脈壓：正常范圍：6～12cmH2O（0～5mmHg）指上、下腔靜脈壓或右房壓升高提醒血容量過(guò)多或右心衰竭。2．肺動(dòng)脈壓：

正常范圍：PAPs18～30mmHg,PAPm10～18mmHg;高壓：PAPs>30mmHg,PAPm>20mmHg。3．肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）：正常范圍：6～12mmHg升高（>12mmHg）提醒肺淤血（左心功效不全）

心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座37/96診療:心臟病病史+經(jīng)典臨床表現(xiàn)+輔助檢驗(yàn)（X線、ECG、B超等）臨床類型診療:

1、左心衰2、右心衰心力衰竭程度判定（分級(jí)和分期）判別診療1.心源性哮喘與支氣管哮喘判別。2.右心衰竭出現(xiàn)肝大、下肢浮腫甚至腹水時(shí)與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化。3.肺栓塞。4.間質(zhì)性肺炎。第五節(jié)：慢性心力衰竭診療與判別診療心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座38/96治療標(biāo)準(zhǔn):1.改進(jìn)癥狀,提升生活質(zhì)量2.阻止和延緩心室重塑,延長(zhǎng)壽命治療辦法:一、病因治療二、普通治療三、藥品治療四、心臟同時(shí)化治療（CRT）和ICD五、左心室輔助裝置六、心臟移植第六節(jié)：慢性心力衰竭治療心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座39/96心衰會(huì)有什么感覺(jué)?

限制患者日常生活能力…心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座40/96時(shí)間階段認(rèn)知治療20世紀(jì)70年代以前解剖學(xué)心肌收縮力下降洋地黃利尿劑70年代至90年代血流動(dòng)力學(xué)前后負(fù)荷增加血管擴(kuò)張劑，ACEI和非洋地黃正性肌力藥品90年代以后神經(jīng)體液交感副交感神經(jīng)，RAS,KASβ-阻滯劑未來(lái)分子生物學(xué)基因，細(xì)胞再生基因治療干細(xì)胞移植心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座41/96相關(guān)心衰理論和實(shí)踐進(jìn)展第一階段（解剖學(xué)階段）：——20世紀(jì)70年代以前——認(rèn)識(shí)形成心衰疾病——心衰是心肌收縮功效不足所致——治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）：——20世紀(jì)70年代至90年代——認(rèn)識(shí)心衰血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制——心衰中前后負(fù)荷作用——治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥品心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座42/96相關(guān)心衰理論和實(shí)踐進(jìn)展第三階段（神經(jīng)體液階段）：——20世紀(jì)90年代以后——認(rèn)識(shí)交感、副交感系統(tǒng)在心衰中作用——認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中作用——認(rèn)識(shí)許多新內(nèi)分泌因子——認(rèn)識(shí)到心衰代償原因連續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后不利原因——治療：對(duì)ACEI治療心衰重新認(rèn)識(shí)，β-阻滯劑臨床應(yīng)用第四階段（分子生物學(xué)階段？）：——基因在心衰中改變——基因治療？干細(xì)胞移植?心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座43/96相關(guān)心衰理論和實(shí)踐進(jìn)展相關(guān)心衰研究向兩個(gè)方面發(fā)展：微觀方面：心衰發(fā)病分子生物學(xué)機(jī)制及干細(xì)胞和基因治療宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(yàn)(循證醫(yī)學(xué))——新藥臨床評(píng)價(jià)——老藥重新評(píng)價(jià)——新治療方法評(píng)價(jià)——觀察重點(diǎn)為預(yù)后指標(biāo)：總死亡率、心臟病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座44/96病因治療和普通治療去除和限制基本病因消除誘因慢性心力衰竭休息改進(jìn)生活方式，降低新心臟損害危險(xiǎn)性其它：如消除擔(dān)心情緒，必要時(shí)鎮(zhèn)靜控制鈉鹽攝入5g（加碘鹽）心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座45/96標(biāo)準(zhǔn)藥品治療利尿劑ACEI或ARBβ-受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑洋地黃類制劑非洋地黃類正性肌力藥其它慢性心力衰竭心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座46/96利尿劑

1.噻嗪類利尿劑:氫氯塞嗪作用于腎遠(yuǎn)曲小管抑制鈉吸收排鈉排鉀中效利尿劑1小時(shí)起效2小時(shí)高峰2.襻利尿劑:速尿作用于Henle袢升支口服30分鐘起效1小時(shí)高峰靜推2-5分鐘起效30分鐘-1小時(shí)高峰3.保鉀利尿劑:螺內(nèi)酯作用于腎遠(yuǎn)曲小管作用弱1天左右起效3-4天到達(dá)高峰心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座47/96心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座48/96心肌膠原增生心室肥厚心肌去甲腎上腺素釋放內(nèi)皮功效異常鈉潴留鉀、鎂丟失醛固酮不利作用醛固酮拮抗劑應(yīng)用心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座49/96小劑量螺旋內(nèi)酯也能產(chǎn)生作用（25mg/日）使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對(duì)心衰有益拮抗應(yīng)用ACEI時(shí)可發(fā)生醛固酮“逃逸”現(xiàn)象醛固酮拮抗劑治療心衰心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座50/96ACEI或ARB

劑量和使用方法：

在開始治療時(shí)應(yīng)小劑量，每隔3-7天劑量加倍，逐步調(diào)整ACEI至目標(biāo)劑量或最大耐受量。在劑量調(diào)整過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功效和血壓。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座51/96ACEI分類：依據(jù)活性部分化學(xué)結(jié)構(gòu)巰基類：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巰基可去除自由基/影響前列腺素代謝依據(jù)巰基耗盡假說(shuō)，巰基類ACEI似乎還有可能預(yù)防硝酸鹽耐藥性產(chǎn)生氧膦基類：福辛普利、塞拉普利羧基類：依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪達(dá)普利、螺普利、地拉普利心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座52/96

激肽原

血管擔(dān)心素原

激肽釋放酶

腎素

緩激肽

AngⅠ

ACE

無(wú)活性肽類

AngⅡ

血管擴(kuò)張尿鈉排泄血管收縮鈉水潴留ACE調(diào)整AngⅡ與緩激肽作用平衡心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座53/96機(jī)制抑制AgI轉(zhuǎn)變成AgII抑制緩激肽降解，增加前列環(huán)素水平降低醛固酮分泌效應(yīng)擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)減輕心臟前后負(fù)荷降低醛固酮分泌，改進(jìn)水鈉潴留

ACEI作用機(jī)制和效應(yīng)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座54/96有利于糾正心衰患者低血鉀，低血鎂，降低心律失常發(fā)生率抑制局部組織RAS系統(tǒng)，可使肥厚心肌回縮，預(yù)防心室構(gòu)型重塑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平長(zhǎng)久應(yīng)用可穩(wěn)定血管結(jié)構(gòu)，改進(jìn)內(nèi)皮功效，降低循環(huán)內(nèi)皮素和其它血管收縮物質(zhì)水平ACEI作用機(jī)制和效應(yīng)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座55/96LVEDP下降，改進(jìn)內(nèi)膜下灌注影響冠脈張力，降低缺血事件冠脈壁增厚減慢抑制重構(gòu)ACEI在AMI后應(yīng)用心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座56/96當(dāng)前應(yīng)用情況：——適適用于全部左室收縮功效不全，不論有沒(méi)有癥狀——適適用于舒張功效不全（尤其是高血壓所致者）——應(yīng)與利尿劑適用——強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)久應(yīng)用效益ACEI應(yīng)用情況心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座57/96低血壓應(yīng)調(diào)整利尿劑和其它血管擴(kuò)張劑劑量，盡可能不要降低ACEI劑量不要用于單純瓣膜狹窄性疾病腎功效損害輕度穩(wěn)定Cr升高，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥咳嗽發(fā)生率20%，5%需停藥ACEI應(yīng)用注意問(wèn)題心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座58/96慣用ACEI參考劑量表

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那普利2.5mgQd5-10mgbid福辛普利10mgQd20-40mgQd西拉普利0.5mgQd1-2.5mgQd賴諾普利2.5mgQd5-20mgQd心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座59/96不能耐受ACEI，尤其是用ACEI有咳嗽腎功效損害者并無(wú)優(yōu)越性

ARB應(yīng)用情況心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座60/96

血管擔(dān)心素II作用腎素血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I

血管擔(dān)心素II

ACE其它路徑血管收縮增生作用血管擴(kuò)張

抗增生作用AT1AT2AT1受體拮抗劑受體心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座61/96利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上貨物心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座62/96β-阻滯劑心衰時(shí)交感張力增高，β-受體密度下調(diào)，β-阻滯劑可逆轉(zhuǎn)減慢心率，確保充盈降低心肌氧耗量，使缺血改進(jìn)降壓作用，可用于高血壓合并心衰有抗心律失常作用心衰時(shí)，交感張力增高，可激活RAS系統(tǒng)，產(chǎn)生不利作用，β-阻滯劑可逆轉(zhuǎn)改進(jìn)舒張功效治療心衰機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座63/96適應(yīng)癥NYHA心功效二、三級(jí)患者，LVEF《40％，病情穩(wěn)定者。癥狀改進(jìn)常在治療2～3個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀不改進(jìn)，也能預(yù)防疾病進(jìn)展。不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，普通不妨礙長(zhǎng)久用藥。不能用于搶救急性HF患者，包含難治行HF需靜脈給藥者。NYHA心功效四級(jí)，需病情穩(wěn)定（4周內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重穩(wěn)定）后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。禁忌癥1.支氣管痙攣性疾病2.心動(dòng)過(guò)緩，HR《60次／分3.二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）4.有顯著液體潴留，需大量利尿劑，暫時(shí)不能用

心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座64/96應(yīng)用

必須從極小劑量開始，美托洛爾12.5mg/d口服后1小時(shí)起效2小時(shí)達(dá)高峰、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，BID，每2～4周計(jì)量加倍；阿替洛爾口服后30分鐘起效2小時(shí)達(dá)高峰。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座65/96?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座66/96血管擴(kuò)張劑1：硝普鈉,動(dòng).靜脈血管擴(kuò)張劑,靜注后2-5分鐘起效。普通劑量6.25-50ug/min。2：硝酸甘油，擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量,使LVEDP及肺血管壓降低。3：酚妥拉明，擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座67/96洋地黃制劑

1：全部心室擴(kuò)大收縮功效障礙心力衰竭，包含竇性心律心力衰竭和舒張功效障礙合并收縮功效障礙者，可改進(jìn)其臨床癥狀，并應(yīng)與利尿劑、ACEI、B受體阻斷劑適用。2：心律失常包含PSVT、AF、Af伴快速心室率。3：地高辛沒(méi)有顯著降低CHF死亡率作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用。4：地高辛治療起始和維持劑量是0.125～0.25mg/d，年紀(jì)》70歲，腎功效減退，低體重，應(yīng)該使用小劑量（0.125mg/d或0.25mg/d隔日使用）5：地高辛血清濃度測(cè)量指導(dǎo)選擇地高辛適當(dāng)劑量，尚無(wú)證據(jù)支持6：地高辛安全、耐受性良好，不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)CHF并不需要心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座68/96心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座69/96禁忌癥1．W-P-W＋Af2．S．S．S3．二度或高度AVB且無(wú)起搏器保護(hù)；肥厚性心肌?。粏渭冎囟榷獍戟M窄伴竇律者。4．慎用于：肺心病，低氧血癥；腎功效不全，低血鉀，心肌缺血、缺氧時(shí)易中毒；與抑制竇房結(jié)、房室結(jié)藥品適用時(shí)；高心排血量HF，心肌炎。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座70/96地高辛

就像放在毛驢前面蘿卜，吸引毛驢快跑心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座71/96洋地黃中毒1.與電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、腎功效、甲狀腺功效、年紀(jì)、神經(jīng)張力狀態(tài)、劑量、基礎(chǔ)心臟病相關(guān)2．表現(xiàn)：（1）消化道癥狀：厭食、食欲減退、惡心、腹痛、腹瀉等（2）神經(jīng)及精神癥狀及色覺(jué)、視覺(jué)改變（3）心臟表現(xiàn)心律失常：VPC（頻發(fā)、二連、三聯(lián)律）、非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室阻滯、竇性停搏。如發(fā)覺(jué)非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室阻滯、房室分離、雙向性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)高度懷疑中毒，可按中毒處理。CHF臨床癥狀無(wú)改進(jìn)或加重，應(yīng)考慮洋地黃不足或過(guò)量，可行西地蘭0.2mgIV無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，心率加緊，心律失常加重或出現(xiàn)新心律失常，提醒洋地黃過(guò)量。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座72/96洋地黃類制劑毒性反應(yīng)治療

①停用洋地黃類制劑及利尿劑②氯化鉀:對(duì)低鉀血癥或快速心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者可用之。③苯妥英鈉、利多卡因:前者用于各種心律失常，后者用于室性心律失常。④阿托品：用于遲緩性心律失常。⑤應(yīng)用洋地黃糖苷特異抗體。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座73/96慣用洋地黃類藥品、作用時(shí)間、劑量、給藥路徑

類別藥品制劑給藥路徑開始作用時(shí)間高峰時(shí)間有效治療量維持量速效西地蘭0.4mg/支靜脈5-10min0.5-2h1.0-1.6mg0.2-0.4mg毒毛旋花子甙K0.25mg/支靜脈5min0.5-1h0.25-0.5mg0.125mg中效地高辛0.25mg/片口服1-2h4-6h0.5-1.5mg0.125-0.5mg慢效洋地黃毒甙0.1mg/片口服2-4h8-10h0.8-1.5mg0.05-0.15mg心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座74/96分類藥品機(jī)制擬交感胺多巴胺多巴酚丁胺心肌β1受體而發(fā)揮正性肌力作用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)米力農(nóng)抑制細(xì)胞膜上磷酸二酯酶，cAMP降解降低，心肌內(nèi)鈣內(nèi)流增加其它1.6-二磷酸果糖胰高血糖素左卡尼汀心肌供能非洋地黃類正性肌力藥品心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座75/96當(dāng)前應(yīng)用情況普通使用擬交感藥品和磷酸二酯酶抑制劑僅使用靜脈制劑僅用于急性心衰或慢性心衰短期治療普通不作為首選，在利尿，血管擴(kuò)張劑，洋地黃基礎(chǔ)上使用心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座76/96基因重組腦鈉素(rhBNP)作用利尿抑制RAAS拮抗內(nèi)皮素-1抑制交感活性擴(kuò)張血管使用方法：2μg/kg，iv，繼以0.01μg/kg/min維持不良反應(yīng)主要為低血壓BNP后負(fù)荷利尿醛固酮PCWP

利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座77/96雙室起搏治療心衰適應(yīng)癥臨床心功效III或IV級(jí)（NYHA）藥品治療癥狀控制不滿意QRS波增寬>120ms，呈LBBBUCG：左心腔擴(kuò)大>55—60mmEF≤35%EA峰融合二尖瓣中到大量返流最好為竇性心律，保持房室次序起搏功效心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座78/96雙室起搏電極位置單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座79/96心臟再同時(shí)治療增加了心臟工作效率心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座80/96心衰外科治療心力衰竭外科治療：——心室減容手術(shù)——背闊肌心室輔助——二尖瓣成形術(shù)——心臟移植——心室輔助心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座81/96

慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)Ⅰ控制危險(xiǎn)原因、ACEIⅡACEI利尿劑β-受體阻滯劑用或不用地高辛ⅢACEI利尿劑β-受體阻滯劑地高辛ⅣACEI利尿劑β-受體阻滯劑慎重地高辛

醛固酮拮抗劑心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座82/96舒張性心力衰竭治療小結(jié)1、β-受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACEI或ARB4、維持竇律5、肺淤血顯著時(shí)應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張劑或利尿劑6、禁用正性肌力藥心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座83/96

1、與冠心病相關(guān)2、感染性心內(nèi)膜炎3、血壓改變,心律失常,輸液過(guò)多過(guò)快等。

病生基礎(chǔ)：心收縮力下降→心排量降低→LVEDP升高→肺淤血。急性心力衰竭

病因與機(jī)制急性心臟病變→心排血量急驟下降→組織器官灌注不足，急性淤血綜合征急性右心衰僅見于大面積肺梗死。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座84/96急性心力衰竭

臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，大汗，咯粉紅色泡沫痰，重者因腦缺氧而神志含糊。

體征：肺部滿布濕羅音，哮鳴音，心尖部奔馬律，P2亢進(jìn)。心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座85/96血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油，硝普鈉）強(qiáng)心劑（洋地黃類，非洋地黃類）利尿劑（靜脈襻利尿劑）三大辦法吸氧，嗎啡，體位激素等茶堿類心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座86/96IABPAMI并嚴(yán)重心衰和心源性休克血液濾過(guò)伴有嚴(yán)重浮腫；稀釋性低鈉；伴有腎功效不全氣管插管1.藥品治療無(wú)效2.顯著CO2潴留3.PaO2＜60mmHg特殊辦法除顫起搏器心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座87/96心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座88/96附：急性心力衰竭處理：

（1）普通治療

體位：取坐位，雙腿下垂吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2>95%，呼吸機(jī)輔助呼吸消泡：氧氣經(jīng)過(guò)50-70%酒精濕化瓶吸入二甲基硅油消泡劑心力衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座89/96（2）藥品治療

①馬上舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或消心痛5-10mg，5-10min可重復(fù)，

連續(xù)4次；

②假如SBP≥90-100mmHg可靜脈使用硝酸甘油或其它硝酸酯類藥。開始劑

量0.3-0.5ug/kg.min。

③對(duì)硝酸酯類反應(yīng)不快速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或主動(dòng)脈瓣返流或高血壓所

致者，可用硝普鈉0.1ug/kg.min，逐步增加劑量，直至SBP最低限

85-90mmHg。

④馬上速尿20-80mg靜注。

⑤假如不是肺心病，無(wú)呼吸或代謝性酸中毒者，可用硫酸嗎啡3-5mg靜注

或5-10mg皮下注射，15分鐘后可重復(fù)。

⑥西地蘭0.4mg+5%G