此ppt下載后可自行編輯骨腫瘤診斷及治療原則本次課的目的和要求1.2.3.4.良性與惡性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、檢查方法和治療原則。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤臨床特點、診斷及治療。惡性骨腫瘤的保肢原則及保肢方法。3教學(xué)內(nèi)容1.2.3.4.良性與惡性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、檢查方法和治療原則。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤的臨床特點、診斷及治療。惡性骨腫瘤的保肢原則及保肢方法。4骨腫瘤概況?骨腫瘤的發(fā)生率?良性骨腫瘤發(fā)生率?惡性骨腫瘤發(fā)生率?好發(fā)年齡?好發(fā)部位1/10萬人6.7/100萬人3.3/100萬人15～25歲膝關(guān)節(jié)周圍5骨腫瘤的定義和分類定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，統(tǒng)稱為骨腫瘤6WHO骨腫瘤的分類（1993）良性成骨性腫瘤骨瘤骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞瘤骨樣骨瘤骨母細(xì)胞瘤中間性侵襲性（惡性）骨母細(xì)胞瘤血管內(nèi)皮瘤血管外皮瘤惡性表1WHO骨腫瘤的分類（1993）成軟骨性腫瘤軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤骨膜（近皮質(zhì)）軟骨瘤骨軟骨瘤孤立性骨軟骨瘤多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤軟骨母細(xì)胞瘤軟骨粘液樣纖維瘤骨肉瘤中心性骨肉瘤普通性中心性骨肉瘤毛細(xì)血管擴張性中心性骨肉瘤骨內(nèi)高分化骨肉瘤圓形細(xì)胞骨肉瘤表面骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨瘤高度惡性表面骨肉瘤軟骨肉瘤近皮質(zhì)軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤惡性軟骨母細(xì)胞瘤WHO骨腫瘤的分類（1993）良性骨巨細(xì)胞瘤（破骨細(xì)胞瘤）骨髓腫瘤中間性惡性惡性骨巨細(xì)胞瘤尤文肉瘤骨原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）骨惡性淋巴瘤骨髓瘤脈管腫瘤血管瘤淋巴管瘤球瘤（血管球瘤）血管內(nèi)皮瘤血管外皮瘤血管肉瘤惡性血管外皮瘤WHO骨腫瘤的分類（1993）良性中間性韌帶樣纖維瘤（硬纖維瘤）惡性纖維肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤脂肪肉瘤惡性間葉瘤平滑肌肉瘤未分化肉瘤其它結(jié)締組織腫瘤良性纖維組織細(xì)胞其它腫瘤神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤瘤樣病變孤立性骨囊腫干骺端纖維性皮質(zhì)缺損（非骨化性纖維瘤）骨纖維異常增殖癥骨化性肌炎巨細(xì)胞（修復(fù)性）肉芽腫長骨造釉細(xì)胞瘤脊索瘤動脈瘤樣骨囊腫嗜酸性肉芽腫甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤發(fā)病情況①②③原發(fā)腫瘤，良性比惡性多見。發(fā)病與年齡有關(guān)，如骨肉瘤多發(fā)于青少年，骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人。解剖部位對腫瘤發(fā)生的意義，多見于長骨生長活躍的干骺端。臨床表現(xiàn)①②③④⑤疼痛與壓痛，疼痛是生長迅速的腫瘤最顯著的癥狀；良性腫瘤多無疼痛，惡性腫瘤幾乎均有局部壓痛，常伴夜間痛。局部腫塊和腫脹。功能障礙和壓迫癥狀。病理性骨折。惡性腫瘤晚期可貧血、消瘦、食欲不振、體重下降等全身癥狀。骨腫瘤診斷原則①定位、定性和定量診斷。②臨床、影像和病理三結(jié)合。12骨腫瘤影像學(xué)檢查①X-線：其表現(xiàn)取決于腫瘤骨，反應(yīng)骨以及骨質(zhì)破壞和吸收的成都，可表現(xiàn)為：溶骨性，成骨性，腫瘤骨，Codman三角，“蔥皮”現(xiàn)象，日光放射征。②CT和MRI：CT確定腫瘤的部位、范圍、形態(tài)及結(jié)構(gòu)，局部的三維重建顯示病變與周圍組織的空間毗鄰關(guān)系。MRI顯示軟組織的累及范圍和髓腔內(nèi)的蔓延范圍，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)的跳躍性病灶。③骨掃描：確定腫瘤范圍和轉(zhuǎn)移灶。④血管造影：確定腫瘤血供以及腫瘤與重要血管的關(guān)系。13病變部位成骨改變邊界模糊骨膜反應(yīng)軟組織腫塊CT檢查能較準(zhǔn)確地反映骨及軟組織形態(tài)及密度但對髓內(nèi)及軟組織的病變評估不如MRI準(zhǔn)確能準(zhǔn)確顯示腫瘤對軟組織的侵犯范圍（骨肉瘤）MRI檢查缺點：缺乏特異并對鈣化反映欠敏感對髓內(nèi)及軟組織病變顯示清楚（骨肉瘤）能明確病灶的范圍、并清楚顯示各種組織間的解剖關(guān)系（巨大脊索瘤）ECT檢查優(yōu)點：能早期發(fā)現(xiàn)病灶對病變反映的敏感性強是骨轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)骨腫瘤的首選方法缺點：缺乏特異性DSA檢查有利于了解腫瘤的范圍及腫瘤與血管的關(guān)系病理檢查??①②病理組織學(xué)檢查是最后確定診斷骨腫瘤唯一可靠的檢查。切開活檢和穿刺活檢切取式手術(shù)破壞了腫瘤原有的包圍帶和軟組織間室，會擴大腫瘤污染的范圍。穿刺活檢，手術(shù)方法簡便、血腫出現(xiàn)少、瘤細(xì)胞不易散落、較少造成病理性骨折，多用于脊柱及四肢溶骨性病損。病理學(xué)檢查①切開（切除）活檢②穿刺活檢20病理學(xué)檢查①穿刺活檢②切開活檢③切除活檢2122影像學(xué)的引導(dǎo)輔助使穿刺活檢準(zhǔn)確率有了明顯提高，已成為骨腫瘤重要的活檢手段。適用于位置較深的腫瘤或骨盆腫瘤。骨腫瘤生化檢查①一般檢查：血常規(guī)、血鈣、血磷、肝、腎功。②骨代謝指標(biāo)：骨特異堿性磷酸酶(B-ALP)、膠原羧基末端肽（CTX）等。③腫瘤相關(guān)抗原和酶學(xué)：酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、Bence-Jones蛋白等。23良惡性腫瘤的鑒別━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━良性腫瘤惡性腫瘤━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━骨的形態(tài)大致不變，可有局部由于破壞，新骨形成及骨折，擴張突出畸型骨的形態(tài)常有改變骨的結(jié)構(gòu)尚能保留，呈膨脹性不規(guī)則骨質(zhì)破壞和瘤骨形成，改變較大腫瘤的邊緣界限清楚大多不清楚骨膜增殖無明顯，呈放射或三角形骨膜腫瘤附近骨不受侵犯，可有常受侵犯，可有骨質(zhì)破壞壓迫性改變附近軟組織不受侵犯常被波及，廣泛侵入周圍軟組織中生長速度緩慢迅速病理骨折少見多見轉(zhuǎn)移無常有轉(zhuǎn)移━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━24外科分期（G-T-M分期系統(tǒng)）G病理分級（根據(jù)腫瘤生長率及侵襲性）良性G0低度惡性G1高度惡性G2?T外科部位（腫瘤與解剖學(xué)間隔的關(guān)系）T0腫瘤由完整纖維組織囊或反應(yīng)骨包繞T1腫瘤位于囊外，間隔內(nèi)（骨內(nèi)、筋膜下肌間隔及骨膜內(nèi)或骨旁間隔及潛在的間隔內(nèi)）T2腫瘤位于囊外間隔外（超過腫瘤的間隔或起源于分界不清的間隔）?M轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)受到侵犯及遠處轉(zhuǎn)移）M0無局部及遠處轉(zhuǎn)移M1有局部及遠處轉(zhuǎn)移?25ⅡBG2T2M0ⅡAG2T1M0高惡性骨肉瘤骨腫瘤的手術(shù)界限27良性骨腫瘤的外科分期及治療措施分期1分級G0部位T0轉(zhuǎn)移M0臨床特點潛隱性、靜止性有自愈傾向治療措施病損內(nèi)或囊內(nèi)刮除２G0T0M0進行性發(fā)展、邊緣整塊切膨脹性生長除或加輔助治療M0-1具有侵襲性廣泛整塊切除或加輔助治療28３G0T1-2惡性性骨腫瘤的外科分期及治療措施分期ⅠA分級G1部位T1轉(zhuǎn)移M0治療措施廣泛手術(shù)：局部廣泛切除ⅠBⅡAⅡBⅢAG1G2G1G1-2T2T1T2T1M0M0M0M1廣泛手術(shù)：截肢或肢體解脫根治性手術(shù)：根治切除或廣泛切除+輔助治療根治性手術(shù)：廣泛切除或截肢+輔助治療根治切除或姑息手術(shù)+輔助治療ⅢBG1-2T2M1根治切除或姑息手術(shù)+輔助治療29良性骨腫瘤治療原則刮除植骨術(shù)：適用于良性骨腫瘤及瘤樣病變。?外生性骨腫瘤刮除。?惡性骨腫瘤治療原則以手術(shù)為主的綜合治療：①化療+保肢術(shù)+化療+其它療法②化療+截肢術(shù)+化療+其它療法③其它療法：放射治療、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療31惡性骨腫瘤的保肢治療①②③④⑤指征：骨病已發(fā)育成熟IIA期和對化療反應(yīng)好的IIB期腫瘤，主要的血管神經(jīng)束未被侵及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率不高于截肢；術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢。病人要求保肢。保肢手術(shù)的禁忌癥①②③④腫瘤周圍主要的血管神經(jīng)束被侵及發(fā)生病理性骨折腫瘤周圍軟組織條件不好不適當(dāng)?shù)幕顧z部位影響腫瘤的整塊切除骨軟骨瘤（外生骨疣）osteochondroma臨床特點和診斷要點：①②③④⑤⑥臨床上最常見骨腫瘤之一（21.41%）；可孤立發(fā)生，亦可多發(fā)。發(fā)病年齡：青少年,骺閉合后停止生長；男女比例約為2.17：1好發(fā)部位：軟骨內(nèi)骨化的骨骼，以股骨、肱骨和脛骨多見主要癥狀：早期硬性無痛性包塊、發(fā)展緩慢，繼續(xù)生長可刺激周圍組織引起疼痛和關(guān)節(jié)功能受限。X線表現(xiàn)：骨性隆起化驗檢查：無明顯陽性指標(biāo)34X線特征：①長管狀骨干骺端骨表面的骨性隆起，由骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)組成。②通過窄蒂或?qū)挼倥c正常骨相連，彼此髓腔相通。③突起的表面為不顯影軟骨帽。④可有不規(guī)則鈣化影。35骨軟骨瘤36骨軟骨瘤手術(shù)治療適應(yīng)癥：①有癥狀②軟骨帽厚度大于1cm,腫塊增長速度加快③壓迫血管神經(jīng)④影響關(guān)節(jié)功能⑤有惡變可能手術(shù)治療:切除軟骨帽、軟骨膜、骨皮質(zhì)及基底周圍正常骨質(zhì)。37骨軟骨瘤術(shù)前術(shù)后38思考題：某男，15歲，發(fā)現(xiàn)右大腿下段內(nèi)側(cè)包塊1年，逐漸長大伴疼痛2周。查體：右大腿下段可捫及約4×3cm2質(zhì)硬、表面光滑包塊，與周圍組織分界清楚。Ｘ片示：右股骨下段可見一有蒂骨性包塊，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨與股骨皮質(zhì)和髓腔連續(xù)，表面呈“菜花狀”。問題：①初步診斷及診斷依據(jù)？②進一步檢查方法？診療計劃？③治療原則？39骨巨細(xì)胞瘤GiantCellTumourofBone(GCTB)臨床特點和診斷要點：①臨床上最常見骨腫瘤之一（10.26%）②發(fā)病年齡：21～40歲，骺閉合前極少發(fā)生③好發(fā)部位：多侵犯長骨，以股骨下端、脛骨上端最多見，其次為橈骨遠端、腓骨小頭等④主要癥狀：疼痛、局部腫脹、叩痛和活動受限。⑤化驗檢查：無明顯陽性指標(biāo)40骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)①長骨干骺端偏心性膨脹性溶骨破壞②無反應(yīng)性新骨生成③病變部骨皮質(zhì)變薄，肥皂泡狀改變，常伴病理性骨折④肥皂泡狀改變是由于腫瘤生長不均勻侵及皮質(zhì)所致，并非是病灶內(nèi)的骨嵴，而是遭到不均勻破壞的皮質(zhì)骨形成的重疊陰影。41骨巨細(xì)胞瘤病理Jaffe分級標(biāo)準(zhǔn)：I級多核巨細(xì)胞甚多，基質(zhì)細(xì)胞較少分化良好II級介于I級和III級之間III級多核巨細(xì)胞很少，基質(zhì)細(xì)胞多且分化差，有絲分裂像多者骨巨細(xì)胞瘤的治療原則①①屬G0T0M0～1者，以手術(shù)治療為主，采用切除術(shù)加滅活處理，再植入自體或異體骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者，應(yīng)作切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)。屬G1～2T1～2M0者，采用廣泛或根治切除。男,50歲,左股骨下端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)前術(shù)后10天44女,55歲,右股骨下端骨巨細(xì)胞瘤伴病理性骨折術(shù)前及術(shù)后10天45術(shù)前影像表現(xiàn)女,35歲,左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤46瘤段切除、人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后47思考題：23歲，男性，右膝關(guān)節(jié)疼痛三個月，近兩周加重，以行走尤甚，夜間疼痛不明顯。查體：右股骨下段前外側(cè)略隆起，水腫不明顯，皮溫略高，有輕度壓痛和叩擊痛，右膝關(guān)節(jié)主動屈伸輕度受限，被動屈伸正常。X線片顯示：右股骨下段骨端偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，無骨膜反應(yīng)及成骨表現(xiàn)。問題：①初步診斷及診斷依據(jù)？②進一步檢查方法？診療計劃？③治療原則？48骨肉瘤Osteosarcoma臨床特點和診斷要點：①最常見的原發(fā)惡性腫瘤（12.3%）②好發(fā)年齡：15～25歲③好發(fā)部位：膝關(guān)節(jié)周圍④臨床表現(xiàn)：疼痛→腫塊→功能障礙⑤X線表現(xiàn)：干骺端溶骨或成骨性病變或混合性改變，有骨膜反應(yīng)如：Codman三角或日光放射征。⑥化驗檢查：血常規(guī)、血沉、肝功、堿性磷酸酶⑦穿刺或切開活檢49成骨型：起自骨膜下及骨皮質(zhì)，向各個方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。溶骨型：大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，界限不清，有三角形骨膜反應(yīng)，瘤骨少或無。混合型：介于二者之間50術(shù)前重要的影像學(xué)檢查①②③CT或MRI：可以明確腫瘤的邊界、病灶范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對術(shù)式選擇及設(shè)計具有重要價值；10%～20%病人在診斷時多有證實的轉(zhuǎn)移灶，治療前可行胸部CT檢查同位素掃描：明確骨肉瘤的部位以及骨骼外轉(zhuǎn)移的部位，骨膜及髓內(nèi)反應(yīng)使同位素集聚的范圍較真正的病灶還要大。血管造影：顯示骨外腫瘤部分的輪廓及腫瘤的血管供應(yīng)和周圍血管受壓情況。骨肉瘤病理診斷①②③病理診斷需在鏡下見到惡性肉瘤和肉瘤細(xì)胞直接形成的腫瘤性骨樣組織，只要見到肉瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生的骨樣組織，無論數(shù)量多少，就可診斷為骨肉瘤。普通型骨肉瘤根據(jù)腫瘤產(chǎn)生基質(zhì)的不同分為軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤、纖維母細(xì)胞性骨肉瘤和骨母細(xì)胞性骨肉瘤。獨立類型：血管擴張性骨肉瘤、小細(xì)胞性骨肉瘤、低度惡性中央性骨肉瘤、繼發(fā)性骨肉瘤、骨旁性骨肉瘤、骨膜性骨肉瘤和表面高度惡性骨腫瘤骨肉瘤的治療①②③屬G1-2T1～2M0者，采用綜合治療。術(shù)前大劑量化療，根據(jù)腫瘤浸潤范圍作根治性切除瘤段、滅活再植或置入假體的保肢術(shù)或截肢術(shù)。術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。屬G1-2T1～2M1者，除上述治療外，還可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。截肢手術(shù)適應(yīng)癥：①發(fā)生了病理性骨折。②不適當(dāng)活檢影響腫瘤完整切除。③軟組織破壞廣泛，侵襲主要血管神經(jīng)。④對其他輔助治療無效。54術(shù)前術(shù)后2M傳統(tǒng)根治性截肢手術(shù)術(shù)后5MF22Y左脛骨上段纖維母細(xì)胞瘤型骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)55人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8個月ⅡAG2T1M056術(shù)前術(shù)后術(shù)后5MF13Y右股骨下段淺表型骨肉瘤再次術(shù)后1M57M，50Y，右股骨遠段骨肉瘤58脛骨上段骨肉瘤瘤段切除、人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換5960思考題：20歲男性，右大腿下段疼痛腫脹三個月，近一個月來明顯加重，夜間尤甚。體檢：右大腿下端明顯腫脹，可捫及一約4cm×3cm×2cm大小的腫塊，固定，邊界不清，壓痛明顯，淺靜脈怒張，皮溫增高。X線片示：右股骨下端密度不均，前側(cè)骨皮質(zhì)破壞，有軟組織腫塊影，骨膜反應(yīng)明顯，可見Codman三角。問題：初步診斷及診斷依據(jù)？進一步檢查方法？診療計劃？治療原則？61骨轉(zhuǎn)移瘤MetastaticBoneTumours臨床特點和診斷要點：①最常見的骨惡性腫瘤。②多見于中老年（40---60歲），以乳癌、前列腺、肺、腎、甲狀腺及腎癌最多見。而發(fā)生于兒童則以神經(jīng)母細(xì)胞瘤的骨轉(zhuǎn)移為多。③好發(fā)部位：軀干骨和肢帶骨，首先是脊椎，特別是胸椎和腰椎，其次是骨盆、股骨和肱骨近端。④轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴、直接蔓延。⑤臨床表現(xiàn)：疼痛→腫塊→骨折→功能障礙。62成骨型：較少見，多為生長較緩慢溶骨型：多發(fā)、圓形破壞，邊界不清，似蟲蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)。的腫瘤轉(zhuǎn)移而來。骨內(nèi)片狀、團塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結(jié)構(gòu)消失，常無骨膜反應(yīng)，也不侵犯軟組織。63骨轉(zhuǎn)移瘤治療原則綜合治療：手術(shù)、放療、化療。手術(shù)目的緩解疼痛保存和改善肢體功能提高生活質(zhì)量64骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療65右肱骨腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移伴右肱骨中段病理性骨折術(shù)前術(shù)后66術(shù)后乳腺癌術(shù)后8年、右股骨上段轉(zhuǎn)移癌、全髖置換術(shù)術(shù)后8Y67恥骨、髂骨軟骨肉瘤68人工半盆假體人工全髖腫瘤假體半盆切除6970思考題：患者男性，55歲，2月前出現(xiàn)左大腿疼痛，為間歇隱痛，此后逐漸加劇，止痛藥效果不佳。1小時前輕微扭傷后右大腿疼痛加重，站立行走障礙。查體：左大腿腫脹明顯，左大腿近段壓痛、叩擊痛及反?；顒?，向內(nèi)成角畸形，約為15°，活動受限，可及骨擦感。未及淺表淋巴結(jié)腫大。