瘧疾阿米巴病日本血吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)第1頁(yè)/共69頁(yè)一、瘧疾

瘧疾是一種傳播快、易復(fù)發(fā)的傳染病，全世界有102個(gè)國(guó)家或地區(qū)流行傳播，全球約二分之一人口受威脅，估計(jì)全世界瘧疾年發(fā)病數(shù)約1.2億，帶蟲(chóng)者約近3億，非洲每年還有百萬(wàn)兒童死于瘧疾。間日瘧在我國(guó)流行最廣，其次是惡性瘧，三日瘧、卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)數(shù)例，近年我們較多見(jiàn)的是國(guó)外輸入的病例。第2頁(yè)/共69頁(yè)第3頁(yè)/共69頁(yè)第4頁(yè)/共69頁(yè)臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：1.寒戰(zhàn)期:突起畏寒、寒戰(zhàn)，嘴唇發(fā)紺，脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)10分鐘以上。2.高熱期：寒戰(zhàn)開(kāi)始后，體溫迅速上升，常達(dá)40℃，伴有口渴、煩躁，約持續(xù)2～6小時(shí)。3.大汗期：高熱后期全身大汗淋漓，體溫降至正常。自覺(jué)癥狀明顯緩解，約為1～2小時(shí)。4.間歇期:在兩次發(fā)作間有間歇期，癥狀緩解。第5頁(yè)/共69頁(yè)臨床表現(xiàn)間日瘧和卵型瘧呈間日發(fā)作，三日瘧為三日發(fā)作一次。惡性瘧熱型多不規(guī)則，可持續(xù)發(fā)熱，也可每天或間日發(fā)作?？杀憩F(xiàn)為肝脾腫大，也有血清ALT增高。常有貧血，尤其以惡性瘧為明顯。第6頁(yè)/共69頁(yè)腦型瘧疾最為嚴(yán)重，多發(fā)生在惡性瘧疾。尤其多見(jiàn)于缺乏免疫力的小孩與初進(jìn)入瘧區(qū)的外來(lái)人口。急起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞大多正常，蛋白質(zhì)輕度增高、糖與氯化物正常。第7頁(yè)/共69頁(yè)臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)間日瘧與卵型瘧距初發(fā)病后半年以后，由肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)再次侵入紅細(xì)胞內(nèi)引起的發(fā)作者稱(chēng)為復(fù)發(fā)。再燃是由血液中殘存的瘧原蟲(chóng)引起的，四種瘧疾都有發(fā)生的可能，多見(jiàn)于病后1~4周,可多次出現(xiàn)。第8頁(yè)/共69頁(yè)第9頁(yè)/共69頁(yè)當(dāng)?shù)貝盒辕懠惨园l(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、出汗為主，與國(guó)內(nèi)惡性瘧疾類(lèi)似。中國(guó)人中高熱、畏寒寒戰(zhàn)較多，可能與外來(lái)人口進(jìn)入疫區(qū)，癥狀較重有關(guān)。非洲人中肝脾腫大、貧血較多，可能系多次發(fā)作、病程長(zhǎng)有關(guān)。第10頁(yè)/共69頁(yè)并發(fā)癥黑尿熱：瘧疾病人的一種急性血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)為急起寒戰(zhàn)、高熱與腰痛、醬油樣尿（血紅蛋白尿），急性貧血及黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。原因：①抗瘧藥，尤其是伯氨喹啉，②G-6-PD酶缺乏，③瘧原蟲(chóng)釋放的毒素，④人體的過(guò)敏。第11頁(yè)/共69頁(yè)并發(fā)癥及預(yù)后：A組：并發(fā)癥2例，肝損及心律失常各1例。B組：并發(fā)癥7例，大多為繼發(fā)細(xì)菌感染。死亡共3例，其中腦型瘧2例，繼發(fā)敗血癥1例。第12頁(yè)/共69頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象:白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，大單核細(xì)胞增多。可有嚴(yán)重貧血。2.血或骨髓查找瘧原蟲(chóng)。(薄或厚血片)3.血清學(xué)檢查:免疫熒光、間接血凝與ELISA法，陽(yáng)性率可達(dá)90%。第13頁(yè)/共69頁(yè)第14頁(yè)/共69頁(yè)診斷流行病學(xué)資料在疫區(qū)居住或旅游史，近年有瘧疾發(fā)作史或輸血史。臨床表現(xiàn)典型的間歇性定時(shí)寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，脾腫大與貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查血或骨髓找瘧原蟲(chóng)。診斷性治療疑診病人可試驗(yàn)性應(yīng)用氯喹或青蒿素類(lèi)藥物。第15頁(yè)/共69頁(yè)治療1對(duì)癥治療高熱昏迷腦型瘧疾的治療脫水劑腎上腺糖皮質(zhì)激素第16頁(yè)/共69頁(yè)治療2病原治療1.控制發(fā)作（殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體）氯喹奎寧青蒿素及衍生物青蒿琥酯蒿甲醚雙青青蒿素第17頁(yè)/共69頁(yè)治療32.防止復(fù)發(fā)及傳播伯氨喹

1.殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)裂殖體和休眠子病因預(yù)防和防止復(fù)發(fā)

2.殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)配子體防止傳播,但不能控制發(fā)作副作用有頭暈、惡心、腹痛及溶血等。

第18頁(yè)/共69頁(yè)治療4治療方案氯喹聯(lián)合伯氨喹

青蒿類(lèi)藥物聯(lián)合伯氨喹第19頁(yè)/共69頁(yè)第20頁(yè)/共69頁(yè)第21頁(yè)/共69頁(yè)二、阿米巴病溶組織阿米巴具有致病性，可引起阿米巴痢疾和阿米巴肝膿腫第22頁(yè)/共69頁(yè)阿米巴痢疾是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸而引起的，因臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重等痢疾癥狀，病變部位主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸，嚴(yán)重病例整個(gè)結(jié)腸和小腸下段均可受累，病變?yōu)榘榻M織溶解液化的壞死性炎癥，可分為急性期和慢性期。第23頁(yè)/共69頁(yè)急性阿米巴痢疾主要為腸道癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大便量增多因含粘液和大量血液及壞死溶解的腸壁組織而呈紫紅或暗紅色的糊狀，伴腥臭。糞檢時(shí)易找到阿米巴滋養(yǎng)體。由于本病的直腸及肛門(mén)病變較輕，故里急后重癥狀不如細(xì)菌性痢疾明顯，全身中毒表現(xiàn)也很輕微。急性期多數(shù)可治愈。少數(shù)情況下，因潰瘍過(guò)深，可引起腸穿孔。少數(shù)因治療不夠及時(shí)、徹底而轉(zhuǎn)入慢性期。第24頁(yè)/共69頁(yè)慢性阿米巴痢疾病變病變甚為復(fù)雜。一些潰瘍已愈合，而另一些潰瘍可繼續(xù)存在并擴(kuò)大，甚至已愈合的潰瘍又再發(fā)生壞死。壞死、潰瘍、肉芽組織增生和瘢痕形成同時(shí)并存，粘膜可增生形成息肉，最終可使腸粘膜完全失去正常形態(tài)。腸壁可因纖維組織增生而增厚變硬，甚至引起腸腔狹窄。有時(shí)可因肉芽組織增生過(guò)多，而形成局限性包塊，稱(chēng)為阿米巴腫（amoeboma），多見(jiàn)于盲腸，臨床上易誤診為結(jié)腸癌。第25頁(yè)/共69頁(yè)阿米巴痢疾診斷：腸道阿米巴病的診斷仍以糞便中發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲(chóng)為可靠依據(jù)。血清中抗體的測(cè)定有一定的參考價(jià)值，但抗體測(cè)定難以區(qū)分急性感染和治療后保留的抗體。純化抗體——捕獲夾心ELISA方法檢測(cè)糞抗原，可望提高診斷率。第26頁(yè)/共69頁(yè)常見(jiàn)的臨床治療(1)急性阿米巴痢疾：目前治療的首選藥物仍為甲硝唑(滅滴靈)。由于甲硝唑口服后在腸道內(nèi)吸收甚好，吸收后藥物可隨血流到達(dá)腸壁而消滅進(jìn)入腸壁的蟲(chóng)體，所以服藥劑量應(yīng)在1．8g／天以上。但因藥物在腸腔內(nèi)的濃度甚低，不能消滅腸腔內(nèi)的蟲(chóng)體，故需同時(shí)服用雙碘喹啉類(lèi)藥物，以消滅腸腔內(nèi)的蟲(chóng)體而防止復(fù)發(fā)。替代藥物為巴龍霉索。(2)慢性阿米巴痢疾：在急性發(fā)作時(shí)可以服用甲硝唑或巴龍霉素或兩者合用。六氯對(duì)二甲苯對(duì)慢性遷延性病例也有良好的療效。第27頁(yè)/共69頁(yè)阿米巴性肝膿腫阿米巴肝膿腫是（amebicliverabscess）阿米巴腸病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，以長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。采用IFAT、ELISA法、對(duì)流免疫電泳等檢測(cè)阿米巴肝膿腫患者的膿標(biāo)本中的阿米巴滋養(yǎng)體，對(duì)于臨床診斷、療效考核、預(yù)后判斷均具有重要意義。第28頁(yè)/共69頁(yè)病史

患者，男，64歲，因“反復(fù)中上腹痛半年，納差半月?！比朐??；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)明顯腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱咳嗽，未引起患者重視，半月前開(kāi)始出現(xiàn)胃納減少，伴乏力、腹脹，體重進(jìn)行性下降，半年內(nèi)體重下降約5公斤，2天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診療不詳。查CT示：右肝后段低密度影占位。AFP正常?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，至我院門(mén)診，擬“肝占位”收住入院。第29頁(yè)/共69頁(yè)入院查體

體溫39℃脈搏104次/分呼吸18次/分血壓105/73mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)淤點(diǎn)淤斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，未見(jiàn)肝掌蜘蛛痣，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，中上腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下未及，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，無(wú)肝區(qū)按壓痛，脾肋下2厘米，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。

第30頁(yè)/共69頁(yè)入院輔檢上腹部MR示：右肝后段異常信號(hào)，原發(fā)性肝癌伴壞死考慮，請(qǐng)做進(jìn)一步檢查。血常規(guī)：WBC11.2*10^9/L，N79.7％，E5.7%，HGB125g/L，PLT287*10^9/L，第31頁(yè)/共69頁(yè)肝功能：TP81.6G/L,A36.3G/L,B45.3G/L總膽紅素達(dá)85umol/L，ALT/AST102/59U/L,GGT156U/L。凝血時(shí)間為25秒，血清HBV-DNA2.91x10?copies/ml，HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性第32頁(yè)/共69頁(yè)MRI第33頁(yè)/共69頁(yè)病例特點(diǎn)①64歲男性，②反復(fù)中上腹痛半年，納差、消化道癥狀為主要起病表現(xiàn)、有明顯消瘦。③中毒癥狀輕，入院測(cè)體溫39攝氏度。④查體除有中上腹部輕度壓痛外，脾腫大，無(wú)其它陽(yáng)性體征。⑤B超檢查提示有右肝占位，核磁共振報(bào)告示為原發(fā)性肝癌伴壞死。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血象高，肝功能有損害，乙肝病毒陽(yáng)性。第34頁(yè)/共69頁(yè)肝占位常見(jiàn)病因感染性病毒細(xì)菌（肝膿腫、肝結(jié)核）寄生蟲(chóng)（阿米巴肝膿腫、肝包蟲(chóng)?。┓歉腥拘愿斡不文[瘤（肝癌、血管瘤、炎性假瘤）肝囊腫第35頁(yè)/共69頁(yè)鑒別診斷本例根據(jù)病史特點(diǎn)需考慮以下可能

1.肝占位原因待查肝膿腫？原發(fā)性肝癌？第36頁(yè)/共69頁(yè)肝癌與肝膿腫的鑒別診斷肝膿腫肝癌臨床表現(xiàn)以惡寒寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛進(jìn)行性消瘦，食欲不振，右季肋部疼痛，如有發(fā)熱也為低熱查體肝腫大、肝區(qū)叩擊痛，按壓痛肝腫大，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯增多，中性粒左移，AFP多正常AFP，γ-GGT升高，血象多正常影像學(xué)檢查B超，CT首選可顯示最小腫瘤大?。焊蝿?dòng)脈造影1-2cm，CT<2cm，B超灰階掃描2-3cm，同位素肝掃描3-5cm，MRI，PET-CT診斷性抗炎治療有效無(wú)效肝穿可穿刺出膿液病理可明確診斷第37頁(yè)/共69頁(yè)第38頁(yè)/共69頁(yè)肝膿腫第39頁(yè)/共69頁(yè)肝癌第40頁(yè)/共69頁(yè)肝膿腫第41頁(yè)/共69頁(yè)肝癌第42頁(yè)/共69頁(yè)本例入院后輔檢血常規(guī)：WBC8.9*109/L，N81.6％。肝功能：ALB36.3G/L,TB9UMOL/L,ALT/AST57/47U/L,GGT117U/L。PT：14.7sESR：123mm/h腫標(biāo)：AFP正常，鐵蛋白自動(dòng)法：1474.3ng/mlCRP：211mg/L第43頁(yè)/共69頁(yè)B超：右肝膿腫首先考慮。腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。B超引導(dǎo)下肝穿刺，穿刺液呈現(xiàn)膿性，呈棕褐色。找到阿米巴滋養(yǎng)體。入院后予甲硝唑，拜復(fù)樂(lè)抗炎，苦黃退黃，甘利欣護(hù)肝，3天后體溫降至正常，自覺(jué)癥狀改善。肝穿刺抽膿并予留置引流管。復(fù)查B超膿腫較前明顯縮小。第44頁(yè)/共69頁(yè)最終診斷阿米巴肝膿腫第45頁(yè)/共69頁(yè)肝膿腫的臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱（39-40度，馳張熱）肝區(qū)疼痛（肝區(qū)壓痛，叩擊痛）肝腫大（右季肋部飽滿(mǎn)，局限性隆起）實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移）反應(yīng)性胸腔積液B超第46頁(yè)/共69頁(yè)肝膿腫的并發(fā)癥膈下膿腫肝右葉膿腫穿破而形成，也可向右胸穿破，左肝膿腫偶可穿入心包急性腹膜炎膿腫破入腹腔上消化道出血膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床表現(xiàn)為上消化道出血第47頁(yè)/共69頁(yè)肝膿腫的治療全身支持療法病原治療應(yīng)使用大劑量抗菌素?？筛鶕?jù)患者病因、臨床經(jīng)驗(yàn)及藥敏選擇抗生素，一般選用膽道濃度高者，需兼顧厭氧菌。治療肝阿米巴病的首選藥物是甲硝唑，劑量為1．8～2.4克／天。10天為一療程。替硝唑(tinidazole)、賽克硝唑(secnidazole)、奧硝唑(ornidazole)等可用于臨床，療效良好。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)適用于單個(gè)較大的膿腫，有助膿腫吸收手術(shù)治療經(jīng)腹腔切開(kāi)引流、經(jīng)腹腔外切開(kāi)引流（主要適用于肝右葉后側(cè)膿腫）、肝葉切除中醫(yī)中藥治療第48頁(yè)/共69頁(yè)三、血吸蟲(chóng)病世界血吸蟲(chóng)病流行態(tài)勢(shì)曼氏血吸蟲(chóng)?。悍侵蕖⒌刂泻?、加勒比海、南非，共53個(gè)國(guó)家。間插血吸蟲(chóng)?。褐胁糠侵?，10個(gè)國(guó)家埃及血吸蟲(chóng)病：非洲與東地中海，共54個(gè)國(guó)家。日本血吸蟲(chóng)?。褐袊?guó)、菲律賓與印尼湄公血吸蟲(chóng)?。豪蠐?、柬埔寨第49頁(yè)/共69頁(yè)我國(guó)防治血吸蟲(chóng)病的策略

過(guò)去目標(biāo)：基本消滅和消滅現(xiàn)在目標(biāo)：疾病控制、傳播控制、傳播阻斷第50頁(yè)/共69頁(yè)我省防治目標(biāo)

不發(fā)生本地血吸蟲(chóng)病急性感染和新感染病人（畜）遏制釘螺面積連年上升的勢(shì)頭，逐年縮小釘螺分布范圍查不到感染性釘螺壓縮重疫區(qū)突破輕疫區(qū)鞏固監(jiān)測(cè)地區(qū)第51頁(yè)/共69頁(yè)血吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)及診斷第52頁(yè)/共69頁(yè)1、急性血吸蟲(chóng)?。?）發(fā)病前2周至3個(gè)月有疫水接觸史；（2）發(fā)熱、肝腫大與周?chē)菏人嵝粤＜?xì)胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛、脾腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等；（3）間接血凝試驗(yàn)（IHA，滴度≥1：10）、斑點(diǎn)金免疫滲-濾法（DIGFA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）及環(huán)卵沉淀試驗(yàn)（COPT，環(huán)沉率≥3%）陽(yáng)性；（4）吡喹酮試驗(yàn)性治療有效；（5）糞檢查獲血吸蟲(chóng)卵或毛蚴。疑似病例：（1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+（3）+（4）確診病例：疑似病例+（5）第53頁(yè)/共69頁(yè)浙江省183例輸入性血吸蟲(chóng)病人特征對(duì)象

1996～2010年183例輸入性血吸蟲(chóng)病人監(jiān)測(cè)方法主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)診斷方法

IHA、DIGFA、ELISA、COPT

尼龍絹袋集卵孵化法結(jié)合沉渣鏡檢管理措施建立34個(gè)“省級(jí)血吸蟲(chóng)病糞檢實(shí)驗(yàn)室”建立輸入性血吸蟲(chóng)病人檔案第54頁(yè)/共69頁(yè)

年份分布第55頁(yè)/共69頁(yè)

發(fā)現(xiàn)地分布

第56頁(yè)/共69頁(yè)

與當(dāng)年全國(guó)病人數(shù)比較

第57頁(yè)/共69頁(yè)

感染地分布第58頁(yè)/共69頁(yè)

年齡分布

平均年齡28.6歲；男性占73.77%；女性占26.23%第59頁(yè)/共69頁(yè)

職業(yè)分布第60頁(yè)/共69頁(yè)

感染方式第61頁(yè)/共69頁(yè)結(jié)果與分析潛在病人威脅有螺地區(qū)病人威脅全國(guó)疫情威脅易感人群防病意識(shí)不足第62頁(yè)/共69頁(yè)2、慢性血吸蟲(chóng)?。?）

居住在流行區(qū)或曾到過(guò)流行區(qū)有疫水接觸史；（2）無(wú)癥狀、或間有腹痛、腹瀉或膿血便。多數(shù)伴有以左肝葉為主的肝臟腫大，少數(shù)伴脾臟腫大；（3）無(wú)血吸蟲(chóng)病治療史或治療3年以上的病人，血清學(xué)檢查陽(yáng)性（4）糞檢查獲血吸蟲(chóng)卵或毛蚴，或直腸活檢無(wú)治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲(chóng)卵。疑似病例：（1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+（3）確診病例：疑似病例+（4）第63頁(yè)/共69頁(yè)3、晚期血吸蟲(chóng)?。?）長(zhǎng)期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲(chóng)病治療史；（2）臨床有門(mén)脈高壓癥狀、體征，或有侏儒或結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)；（3）血清學(xué)檢查陽(yáng)性（項(xiàng)目見(jiàn)前）；（4）糞檢查獲血吸蟲(chóng)卵或毛蚴，或直腸活檢無(wú)治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲(chóng)卵疑似病例：（1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+（3）確診病例：疑似病例+（4）第64頁(yè)/共69頁(yè)4、異位血吸蟲(chóng)?。?）肺血吸蟲(chóng)病多見(jiàn)于急性期，為蟲(chóng)子、血吸蟲(chóng)卵沉積引起的肺間質(zhì)病變，呼吸道癥狀大鑫輕微，可有胸部隱痛、痰少，肺部體征也不明顯。嚴(yán)重者可有肺部廣泛病變。X線(xiàn)有多種病變（2）腦血吸蟲(chóng)病見(jiàn)于急性與慢性?xún)尚停郧鄩涯隇橹?，急性病例中表現(xiàn)為腦膜腦炎型。慢性者以局部癲癇為多見(jiàn)第65頁(yè)/共69頁(yè)血吸蟲(chóng)病的治療