病生的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共62頁(yè)

Waterhouse-Friderichsensyndrome第2頁(yè)/共62頁(yè)典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：胎盤早期剝離播散性血管內(nèi)凝血休克第3頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素分期機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第4頁(yè)/共62頁(yè)100多年前，有人發(fā)現(xiàn)給動(dòng)物注射腦組織提取物，可即刻造成血管內(nèi)大量凝血,結(jié)果導(dǎo)致動(dòng)物迅速死亡。

1886年，Woodbridge給動(dòng)物注射組織浸出液后發(fā)現(xiàn)血液先呈高凝狀態(tài)，繼而轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)。這是人們對(duì)DIC的初步認(rèn)識(shí)。DIC研究歷史第5頁(yè)/共62頁(yè)對(duì)DIC的系統(tǒng)研究開始于50年代初,墨西哥醫(yī)師Schneider在系統(tǒng)觀察了許多產(chǎn)科并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及患者的血液學(xué)與病理學(xué)變化后,提出了DIC的命名。60年代中期，美國(guó)實(shí)驗(yàn)病理學(xué)家Mckay和外科醫(yī)師Hardway,先后出版了DIC的專著，系統(tǒng)的從病理解剖、病理生理、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)治療與臨床治療等角度論述了DIC。DIC研究歷史第6頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素分期機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第7頁(yè)/共62頁(yè)彌散性血管內(nèi)凝血的概念DIC是一種以凝血功能障礙為特征的病理過程。在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,血液的凝固性增高,因而在微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板,同時(shí)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)。臨床上主要表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等。第8頁(yè)/共62頁(yè)病因凝血因子血小板被激活血液高凝狀態(tài)微血栓形成凝血因子血小板被消耗繼發(fā)性纖亢進(jìn)血液低凝狀態(tài)器官功能障礙貧血出血休克第9頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念

病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素分期機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第10頁(yè)/共62頁(yè)DIC的病因一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽(yáng)性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

二、妊娠并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病

白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。第11頁(yè)/共62頁(yè)感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病毒性心肌炎第12頁(yè)/共62頁(yè)腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎第13頁(yè)/共62頁(yè)婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)第14頁(yè)/共62頁(yè)創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等第15頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素分期機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第16頁(yè)/共62頁(yè)凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質(zhì)FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ復(fù)習(xí)：凝血系統(tǒng)的激活

第17頁(yè)/共62頁(yè)

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+第18頁(yè)/共62頁(yè)

外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物第19頁(yè)/共62頁(yè)血栓形成過程第20頁(yè)/共62頁(yè)

1.體液抗凝

抗凝血酶-III、肝素

組織因子途徑抑制物（TFPI）

血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng)（PC）

抗凝血過程第21頁(yè)/共62頁(yè)

滅活凝血酶Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ和肝素：第22頁(yè)/共62頁(yè)

TFPI組織因子途徑抑制物：Ⅶa,Xa失活內(nèi)皮細(xì)胞

TFPI第23頁(yè)/共62頁(yè)

凝血酶原

凝血酶

蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化血栓調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白CTM-PC：血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)

第24頁(yè)/共62頁(yè)

2.細(xì)胞抗凝

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作用

第25頁(yè)/共62頁(yè)

3.纖維蛋白溶解過程

纖溶酶原激活物形成

纖溶酶原纖溶酶

纖維蛋白（原）FDP抗凝第26頁(yè)/共62頁(yè)

4、血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(tPA,uPA)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物第27頁(yè)/共62頁(yè)二、DIC的發(fā)病機(jī)制抗凝凝血抗凝凝血抗凝第28頁(yè)/共62頁(yè)（一）組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

正常組織（特別是胎盤、腦、肺）和惡性腫瘤組織中富含組織因子（TF）,當(dāng)這些組織嚴(yán)重破壞時(shí),大量組織因子釋放入血。

TF與FⅦ/Ⅶa形成TF-Ⅶa復(fù)合物，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)FⅦa激活FⅨ和FⅩ，產(chǎn)生的凝血酶又可反饋激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ等，擴(kuò)大凝血反應(yīng)，促進(jìn)DIC發(fā)生。二、DIC的發(fā)病機(jī)制第29頁(yè)/共62頁(yè)組織含量（U/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量組織損傷，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見？婦產(chǎn)科，外科，腫瘤科。第30頁(yè)/共62頁(yè)(二)內(nèi)皮細(xì)胞受損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）原因：嚴(yán)重感染、缺氧、酸中毒、抗原抗體復(fù)合物內(nèi)毒素等。內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？二、DIC的發(fā)病機(jī)制第31頁(yè)/共62頁(yè)(二)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失衡機(jī)制1.EC損傷，釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。2.血管內(nèi)皮抗凝作用降低：主要表現(xiàn)在:TM/PC和HS/ATⅢ系統(tǒng)功能降低;產(chǎn)生TFPI減少.3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多,使纖溶活性降低。4.血管內(nèi)皮損傷,使NO,PGI2,ADP酶等產(chǎn)生減少,抑制血小板黏附、聚集的功能降低,而膠原暴露可使血小板黏附、活化和聚集功能增強(qiáng)。5.激活激肽系統(tǒng)進(jìn)而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC發(fā)生。二、DIC的發(fā)病機(jī)制第32頁(yè)/共62頁(yè)

血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。第33頁(yè)/共62頁(yè)(三)血細(xì)胞大量破壞，血小板激活1.紅細(xì)胞破壞：

原因：急性溶血、異型輸血、惡性瘧疾等。

機(jī)制：紅細(xì)胞大量破壞ADP磷脂促進(jìn)血小板黏附、聚集濃縮,局限Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅱ等,大量凝血酶生成釋放促進(jìn)凝血反應(yīng)和微血栓形成二、DIC的發(fā)病機(jī)制第34頁(yè)/共62頁(yè)(三)血細(xì)胞大量破壞，血小板激活2.白細(xì)胞的破壞或激活

原因：嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素、白血病放療化療等。機(jī)制：白細(xì)胞大量破壞時(shí)，釋放大量TF、啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)DIC發(fā)生。內(nèi)毒素、IL-1、TNFα可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)TF，啟動(dòng)凝血反應(yīng)。

二、DIC的發(fā)病機(jī)制第35頁(yè)/共62頁(yè)(三)血細(xì)胞大量破壞，血小板激活3.血小板激活原因：

膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、TXA2、PAF等均激活血小板；自身釋放促凝物質(zhì)機(jī)制：

血小板表面的多種糖蛋白（GPIb、GPⅡbGPⅢa）可使血小板與內(nèi)皮下膠原黏附；可與纖維蛋白原結(jié)合,產(chǎn)生“搭橋”作用,促進(jìn)血小板聚集。血小板的激活多為繼發(fā)性作用。二、DIC的發(fā)病機(jī)制第36頁(yè)/共62頁(yè)血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放第37頁(yè)/共62頁(yè)四、促凝物質(zhì)入血

羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物質(zhì)進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血因子，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)第38頁(yè)/共62頁(yè)發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因

內(nèi)皮受損凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)組織破壞組織因子入血激活凝血系統(tǒng)

RBC，WBC，Plt受損血液凝固性

其他促凝物質(zhì)入血

激活凝血系統(tǒng)

DIC的病因通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！第39頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機(jī)制

誘發(fā)因素分期機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第40頁(yè)/共62頁(yè)三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損第41頁(yè)/共62頁(yè)蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素第42頁(yè)/共62頁(yè)二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子的酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)第43頁(yè)/共62頁(yè)二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙第44頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素

分期機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第45頁(yè)/共62頁(yè)典型DIC的3個(gè)時(shí)期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉。第46頁(yè)/共62頁(yè)分型按DIC發(fā)生快慢急性型

DIC在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)生，病情迅速惡化。慢性型病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)較不明顯。亞急性型數(shù)天內(nèi)形成DIC。按DIC的代償情況失代償型患者有明顯的出血和休克，常見于急性DIC。代償型實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)明顯異常。過度代償型出血及栓塞癥狀不明顯。第47頁(yè)/共62頁(yè)講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素分期

機(jī)能代謝變化----臨床表現(xiàn)第48頁(yè)/共62頁(yè)（一）

出血皮下出血：淤點(diǎn)、淤斑、廣泛出血顱內(nèi)出血肺出血DIC出血特點(diǎn)：多部位同時(shí)出現(xiàn),出現(xiàn)突然，不能用原發(fā)病解釋一般止血藥物治療無(wú)效DIC最常見臨床表現(xiàn)DIC的臨床表現(xiàn)----出血、休克、器官功能障礙、貧血。第49頁(yè)/共62頁(yè)出血機(jī)制1.凝血物質(zhì)消耗性減少2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)纖溶酶纖維蛋白(原)降解水解多種凝血因子3.FDP增多FDP的來(lái)源：

血漿纖維蛋白在纖溶酶作用下生成的一組具有抗凝活性的碎片。FDP的作用：①妨礙纖維蛋白單體聚合②抗凝血酶作用③抑制血小板聚集FDP的組成：X、Y、D、E，D-二聚體、多聚體等第50頁(yè)/共62頁(yè)

“3P”試驗(yàn)——魚精蛋白副凝血試驗(yàn)

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義第51頁(yè)/共62頁(yè)（二）休克

DIC是通過啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力，通透性第52頁(yè)/共62頁(yè)（三）器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓第53頁(yè)/共62頁(yè)

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓第54頁(yè)/共62頁(yè)（四）貧血----微血管病性溶血性貧血DIC血象（裂體細(xì)胞）

機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋