急性腎功效衰竭腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房地點(diǎn)：腎臟內(nèi)科參加人員：姚天蘭老師、呂芳萍、王抒情、王倩玉主講人：吳燕燕時(shí)間：年5月8日腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第1頁(yè)病史介紹-04-27患者，余金亮，43床，住院號(hào)：F01880，男，66歲，因”尿少伴腎功效減退三天”入院?；颊哂?4-24因“胃腸道感染”當(dāng)?shù)赜栎斠褐委熀螅霈F(xiàn)尿量降低(約100-400ml/d),伴頭昏頭脹，納差，惡心嘔吐，腹瀉，解黃色稀糊便。入院后，患者進(jìn)行性少尿、血肌酐升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高顯著，血小板計(jì)數(shù)顯著偏低。-04-28深靜脈置管，血透，超濾脫水1000ml?；颊咴V發(fā)病前進(jìn)食三枚魚(yú)膽，后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。

治療上：予完善檢驗(yàn)、抗感染、控制血壓、監(jiān)測(cè)尿量、血小板補(bǔ)充治療、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。診斷：1.急性腎功效衰竭2.急性魚(yú)膽中毒3.高血壓病3級(jí)（極高危）

腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第2頁(yè)

四史現(xiàn)病史：患者，男，66歲，因“尿少伴腎功效減退三天”院入，擬“腎功效衰竭”收住我院，無(wú)意識(shí)障礙，予相關(guān)檢驗(yàn)、治療。既往史：有高血壓病史四年,有腦出血病史四年，有慢性支氣管炎病史30余年，否定腎臟病史、手術(shù)外傷史，否定“傷寒，肝炎，結(jié)核”等傳染病史。個(gè)人史：生于并生長(zhǎng)于原籍，無(wú)日本血吸蟲(chóng)病及疫水接觸史，否定吸煙嗜酒史、冶游史。家族史：無(wú)特殊病史可詢。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第3頁(yè)五方面

飲食：食欲正常。睡眠：發(fā)病以來(lái)差，今尚可。

排泄：入院時(shí)腹瀉，現(xiàn)大小便正常。自理能力：生活需家人照料。癖好：無(wú)煙酒等不良癖好。六心理社會(huì)精神狀態(tài)：良好。心理狀態(tài)：平靜，無(wú)焦慮。性格交往能力：良好。家庭情況：和睦。經(jīng)濟(jì)情況：普通。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第4頁(yè)體格檢驗(yàn)

T36.8P80次/分R18次/分Bp102/58mmHg神清，精神普通，發(fā)育正常，體重65kg，自主體位，查體合作，兩肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。雙下肢輕度可凹性浮腫，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第5頁(yè)輔助檢驗(yàn)頭顱CT：1.左側(cè)丘腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙灶2.腦白質(zhì)變性、腦萎縮頭顱MRI示：1.右側(cè)頂枕葉交界區(qū)急性腔隙性梗死2.左側(cè)丘腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙灶3.腦白質(zhì)變性、腦萎縮超聲心動(dòng)圖示：左室舒張功效減退多普勒B超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增多，膽囊壁水腫，胰回聲增強(qiáng)，前列腺增生。查全血：肌酐1377.1umol/L（40-110umol/L）

尿酸1091.0umol/L(143-463umol/L)

尿素氮58.13mmol/L(1.7-8.3mmol/L)

鈣：1.74mmol/L(2.05-2.55),白細(xì)胞19.5X109/L

腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第6頁(yè)主要護(hù)理診療1.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（-04-27）2.有感染危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低、及侵入性操作相關(guān)（-04-27）3.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與長(zhǎng)久臥床、感覺(jué)障礙相關(guān)（-04-29）4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析等原因相關(guān)（-04-30）5.活動(dòng)無(wú)耐力與氮質(zhì)血癥、酸中毒相關(guān)（-04-28）6.焦慮、恐懼與身體健康受到威脅、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)（-04-27）腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第7頁(yè)1.護(hù)理診療：潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（-04-27）

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)糾正處理。護(hù)理辦法：（1）監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)改變。（2）親密觀察有沒(méi)有高鉀血癥征象。（3）限制鈉鹽。（4）親密觀察有沒(méi)有低鈣征象；出現(xiàn)低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫(yī)囑給予鈣劑。（3）維持與監(jiān)測(cè)水平衡，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)24h出入液量。護(hù)理評(píng)價(jià):未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡(-05-08)腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第8頁(yè)

2.護(hù)理診療：有感染危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低、及侵入性操作相關(guān)（-04-27）

預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理護(hù)理辦法：（1）監(jiān)測(cè)感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)、空氣消毒；各項(xiàng)檢驗(yàn)、治療、護(hù)理操作無(wú)菌；深靜脈置管護(hù)理；（3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎毒性低抗菌藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染（-05-08）腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第9頁(yè)

3.護(hù)理診療:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床、感覺(jué)障礙相關(guān)（-04-29）

預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整無(wú)破損護(hù)理辦法:(1)及時(shí)去除患者大便，保持床單位干燥整齊，防止刺激皮膚。(2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。(3）進(jìn)適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含熱量食物。(4）溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用具，修剪指甲。護(hù)理評(píng)價(jià):患者住院期間皮膚無(wú)破損（-04-05）腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第10頁(yè)4.護(hù)理診療:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、透析等原因相關(guān)（-04-30）護(hù)理目標(biāo)：患者合理飲食護(hù)理辦法：（1）給予高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白、足夠熱量，鈉、鉀、氯均衡、富含維生素食物，防止辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改進(jìn)病人食欲：提供色、香、味俱全食物，提供舒適進(jìn)食環(huán)境，少許多餐，做好口腔護(hù)理（3）監(jiān)測(cè)腎功效和營(yíng)養(yǎng)情況：監(jiān)測(cè)血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者食欲增加（-05-05）腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第11頁(yè)5.護(hù)理診療：活動(dòng)無(wú)耐力與氮質(zhì)血癥、酸中毒相關(guān)（-04-28）護(hù)理目標(biāo):患者體力增強(qiáng)護(hù)理辦法:（1）評(píng)定活動(dòng)耐受情況，指導(dǎo)病人控制適當(dāng)活動(dòng)量（2）臥床休息，防止勞累，做好生活護(hù)理；（3）活動(dòng)時(shí)注意安全，防止出血（4）指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)，防止發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮（5）及時(shí)糾正酸中毒護(hù)理評(píng)價(jià):患者體力有所增強(qiáng)（-05-05）腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第12頁(yè)6.護(hù)理診療:焦慮/恐懼與身體健康受到威脅、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)（-04-27）預(yù)期目標(biāo)：三天后患者焦慮或恐懼情緒得到緩解或消失護(hù)理辦法:（1）為病人提供一個(gè)安全、平靜、整齊、舒適居住環(huán)境。（2）認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，以和善、熱心態(tài)度做好護(hù)理工作。（3）在確保疾病治療護(hù)理前提下，滿足病人生活及飲食習(xí)慣。（4）人性化，舒適化及家庭化支持氣氛會(huì)消除患者陌生感、恐懼感和失落感，促進(jìn)其與醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)配合。（5）尊重與重視患者要求，對(duì)患者不歧視，不冷落。（6）以高度責(zé)任心、愛(ài)心、耐心、細(xì)心與病人溝通交流，進(jìn)行針對(duì)性心理治療(解釋、撫慰、勉勵(lì)、確保等)。（7）解除患者思想顧慮，使之得到安全感，從而處于接收治療及護(hù)理最正確心理狀態(tài)。護(hù)理評(píng)價(jià):患者焦慮情緒得到緩解（-04-30）腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第13頁(yè)健康指導(dǎo)1.合理飲食，維持營(yíng)養(yǎng)。2.維持出入液量平衡，指導(dǎo)病人準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)天天尿量。3預(yù)防感染4活動(dòng)與休息：充分休息，適度活動(dòng)，防止勞累與損傷。5.治療指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，配合治療；6.定時(shí)復(fù)查腎功效、血清電解質(zhì)。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第14頁(yè)

相關(guān)知識(shí)——

急性腎功效衰竭

（acuterenalfailure，ARF）

急性腎功效衰竭是指各種病因造成腎功效在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低所致進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)一組綜合征。

腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第15頁(yè)（一）病因1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量降低2．腎后性多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第16頁(yè)

3．腎實(shí)質(zhì)性

（1）急性腎小管壞死

A.腎中毒：（

一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類，兩性霉素B，環(huán)孢素A等。

(二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機(jī)溶劑。

(三)、生物毒性：蛇毒、青魚(yú)膽、毒蕈等。(四)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高，高尿酸血癥：血管內(nèi)溶血、擠壓傷、猛烈運(yùn)動(dòng)、腫瘤化療腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第17頁(yè)B.腎缺血：為ATN常見(jiàn)原因

(一)、休克

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷

2、外科大手術(shù)

3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血

4、嚴(yán)重感染

5、循環(huán)功效衰竭

(二)、細(xì)胞外液容量下降嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第18頁(yè)致腎單位缺血，腎缺血缺氧、壞死。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第19頁(yè)20

急性腎功效衰竭病程分期：1、少尿期或無(wú)尿期；2、多尿期。3.恢復(fù)期腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第20頁(yè)21臨床表現(xiàn)急性腎功效衰竭病程分為三個(gè)期：少尿期或無(wú)尿期、多尿期、

恢復(fù)期。少尿期：

少尿期為病程主要階段，約1-2周。表現(xiàn)為尿量驟減或逐步降低，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和代謝產(chǎn)物積聚，能夠有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。高血鉀癥是少尿期最危急電解質(zhì)失調(diào)，可引發(fā)心律失常、心跳驟停。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第21頁(yè)22多尿期：約連續(xù)2周，尿量可達(dá)3000ml以上。多尿使水腫消退，可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，致低血鈉、低血鉀。如不能及時(shí)糾正可造成死亡。此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和合并感染。

恢復(fù)期：

可連續(xù)6個(gè)月。患者腎功效逐步恢復(fù)正常，若部分患者腎功效不能恢復(fù)，則提醒可能遺留永久性損害。

腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第22頁(yè)三、檢驗(yàn)及診療（一）檢驗(yàn)：1．血液檢驗(yàn)：血漿肌酐↑、尿素氮↑、血鉀↑、血鈉↓、血鈣↓、血磷↑2．尿液檢驗(yàn)：尿滲透壓低3．腎活檢組織病理學(xué)檢驗(yàn)：確定病理類型（二）診療：有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第23頁(yè)

四.治療關(guān)鍵點(diǎn)

（一）少尿期治療1.臥床休息：全部急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息2.維持營(yíng)養(yǎng)3.維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一天出液量腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第24頁(yè)

4.預(yù)防和治療高血鉀：高血鉀是造成急性腎衰竭病人死亡常見(jiàn)原因之一

(一)限制鉀攝入。

(二)離子交換樹(shù)脂口服。

(三)10%葡萄糖酸鈣10---20ml稀釋后靜脈注射。

(四)5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100---200ml靜脈滴注。

(五)葡萄糖/胰島素遲緩靜脈滴注。

（六）遵醫(yī)囑用利尿劑。

(七)透析療法。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第25頁(yè)

5、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO3ˉ>15mmol/L，口服補(bǔ)堿。中：血漿HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或靜脈補(bǔ)堿或透析。重：血漿HCO3ˉ<8mmol/L，靜脈補(bǔ)堿或透析。

對(duì)頑固性酸中毒及補(bǔ)堿有禁忌要行透析腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第26頁(yè)

6.透析療法：血液透析。

透析指征：

1、急性左心衰或容量負(fù)荷過(guò)重。

2、高鉀血癥>6.5mmol/L。

3、酸中毒，HCO3ˉ<13mmol/L。

4、血Cr>442μmol/L。

5、高分解代謝。

6、尿毒癥腦病。

7、尿毒癥心包炎。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第27頁(yè)（二）多尿期治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和預(yù)防各種并發(fā)癥。

（三）恢復(fù)期治療普通無(wú)需特殊處理，定時(shí)隨訪腎功效。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第28頁(yè)五.預(yù)后急性腎功效衰竭是臨床重危病。ARF病死率較高，平均病死率在40%～50%；預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)、年紀(jì)、原有慢性疾患、腎功效損害嚴(yán)重程度、透析是否等原因相關(guān)。腎前性腎衰多可恢復(fù);腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好;年紀(jì)越小預(yù)后越差;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預(yù)后最差。當(dāng)前伴隨透析療法不停改進(jìn)直接死于腎功效衰竭本身病例顯著降低;多數(shù)死于原發(fā)病和并發(fā)癥、多臟器功效衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、敗血癥所致急性腎小管壞死病死率高達(dá)70%以上。腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房第29頁(yè)六.預(yù)防積極防治原發(fā)病，避免和祛除誘發(fā)原因是預(yù)防之根本。一、調(diào)養(yǎng)五臟：平素起居飲食有節(jié)；保持精神愉快暢達(dá)；加強(qiáng)體育鍛煉提升機(jī)體防御能力。二、預(yù)防中毒：盡量防止使用和接觸對(duì)腎臟有毒害藥品或毒物。三、防治及時(shí)：一旦有誘發(fā)急性腎衰原發(fā)病應(yīng)及早治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，擴(kuò)充血容量，防止DIC腎缺血引發(fā)腎實(shí)質(zhì)損害，盡早用活血化瘀藥物。腎內(nèi)科護(hù)理教