重視產(chǎn)科麻醉安全

降低麻醉并發(fā)癥武漢大學(xué)中南醫(yī)院王焱林重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥1/85PhysiologicalChangesDuringPregnancyWhataretheimplications?重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥2/85AverageMaximumCVChanges血容量 +35%血漿容量 +45%Hb -20%plt -10to20%凝血因子 +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%SVR -15%重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥3/85AverageMaximumPulmonaryChangesinPregnancy氧耗量 +20to+50%分鐘通氣量 +50%TV +40%RR +15%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥4/85NSChangesinPregnancyCNS抑制MAC降低達(dá)

60%肺誤吸危險(xiǎn)增加硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥劑量降低30to50%重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥5/85GIChangesinPregnancyPyloruspushedupandbackwardDecreasedmotilityIncreasedgastrin;decreasedpHGEsphincterincompetenceMorelikelyandmoreacidicaspirationMetoclopramide,sodiumcitrateH2blockerwillnotaffectacid Already

Produced重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥6/85Renal&EndocrineChangesRBF +75to85%GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]GlucosetoleranceisimpairedIncreasedtotalT3&T4

[freeT3&T4Unchanged]重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥7/85UteroplacentalCirculation600–700mL/minattermNoautoregulation=directly

proportionaltomeanperfusionpressureacrosstheuterusUterinecontractionsdecreaseflowEphedrinedoesnotdecreaseuterinebloodflow重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥8/85產(chǎn)科麻醉歷史自從1847年1月19日，JamesY.Simpson醫(yī)生成功地為一名有骨盆畸形產(chǎn)婦進(jìn)行了分娩鎮(zhèn)痛以來，產(chǎn)科麻醉已走過了160多年歷史產(chǎn)科麻醉即使能夠緩解伴伴隨分娩而產(chǎn)生疼痛，但同時(shí)也帶來了與產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥，不但給患者帶來短期或長(zhǎng)久痛苦，還可造成孕產(chǎn)婦和新生兒死亡

美國產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)和高法律訴訟專業(yè)

RossBK.ASAclosedclaimsinobstetrics:lessonstolearn.

AnesthesiologyClinNAm;21:183-197.重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥9/85產(chǎn)科麻醉方法選擇全身麻醉硬膜外麻醉腰硬聯(lián)合麻醉局麻重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥10/85產(chǎn)科麻醉死亡美國1987-1990年間孕產(chǎn)婦死亡統(tǒng)計(jì)中，產(chǎn)科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血壓疾病、感染、和心肌病之后占據(jù)第六位產(chǎn)科麻醉死亡（孕產(chǎn)婦死亡數(shù)/百萬活產(chǎn)）1979-1981：4.31982-1984：3.31988-1990：1.71994-1996：1.1Deneux-TharauxD,ObstetGynecol

;106:684-692.重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥11/85重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥12/85麻醉死亡依然在孕產(chǎn)婦死亡中占據(jù)顯著地位

主要發(fā)覺：全麻和區(qū)域麻醉引發(fā)死亡相對(duì)百分比顯著不一樣大多數(shù)健康產(chǎn)婦選擇區(qū)域麻醉使用全麻患者往往是那些伴有各種合并癥（包含區(qū)域麻醉禁忌癥）或病情緊急高危孕產(chǎn)婦1979-1984年間全麻和區(qū)域麻醉引發(fā)死亡危險(xiǎn)系數(shù)為2.3:1，而在1991-1996期間是6.7:1HawkinsJLAnesthesiology1997;86:277–84重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥13/85全麻輕易引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡可能原因

妊娠生理改變?cè)斐稍袐D在全麻下面罩通氣和氣管插管困難，而困難氣道在全麻引發(fā)死亡原因中是最常見全麻多使用于急癥手術(shù)，患者術(shù)前病史檢驗(yàn)和手術(shù)準(zhǔn)備往往不夠充分區(qū)域麻醉失敗后（譬如肥胖患者）或有區(qū)域麻醉禁忌癥患者，可能是困難氣道高危人群

HawkinsJL.ClinObstetGynecol;46:679–87重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥14/85美國當(dāng)前對(duì)產(chǎn)科麻醉主要死因認(rèn)識(shí)

困難氣道：美國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)庫1990-1997年間研究匯報(bào)顯示，孕產(chǎn)婦麻醉相關(guān)死亡最主要死因是全麻誘導(dǎo)期困難氣道誤吸是1979-1990間美國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)庫研究中頭號(hào)產(chǎn)科麻醉殺手與困難氣道或插管失敗相關(guān)，嚴(yán)重區(qū)域麻醉并發(fā)癥：高位/全脊髓麻醉所致吞咽困難局麻藥中毒及高位和全脊髓麻醉

重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥15/85產(chǎn)科區(qū)域麻醉并發(fā)癥全脊髓麻醉神經(jīng)損傷局麻藥毒性反應(yīng)誤入硬膜下間隙導(dǎo)管折斷異常廣泛阻滯硬膜穿破和頭痛重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥16/85Table1.MostCommonAdverseOutcomes*AdverseOutcome%ofClaimsMedianPaymentRangeofPaymentDeath29$417,880$438-22,344,000NerveDamage19127,000489-13,395,750PermBrainDamage91,480,0587,400-44,776,000AirwayTrauma789,96143-2,625,000EyeDamage4145,90046-4,147,000InjurytoNewborn4829,0164,933-19,656,000Stroke3370,0008,750-30,967,685Pneumothorax375,600574-17,370,000BackPain338,5002,800-2,540,000Headache323,9701,096-1,089,000AspirationPneumonitis3350,000714-4,290,000MyocardialInfarction2258,0009,450-2,254,250Burn,thermal263,6405,580-2,875,000SkinReaction227,068608-1,360,000Awareness151,480924-1,050,000Meningitis1122,8505,700-1,080,000N=8495*Totalpaymentsbydefendants,excludinglegalcosts,adjustedtodollarsASA年會(huì)：RefresherCourse重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥17/85布比卡因“心臟毒性”反應(yīng)1979年報(bào)道bupicacaine心臟毒性反應(yīng)（心律失常，循環(huán)衰竭，心搏停頓）1983年10月Albright向美國FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份相關(guān)bupivacine過去10年使用中21死亡匯報(bào)其中主要是剖腹產(chǎn)硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止美國醫(yī)院剖腹產(chǎn)硬膜外使用0.75%bupivacaineAlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥18/85脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停健康成人在按常規(guī)方法實(shí)施麻醉過程中突發(fā)心搏驟停詳盡分析：阻滯平面T4以上，交感神經(jīng)阻滯平面高多使用鎮(zhèn)靜劑脊麻后30分鐘突發(fā)約半數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸穩(wěn)定馬上心肺復(fù)蘇，但腎上腺素在事件發(fā)生平均7分鐘才開始使用重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥19/85脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990’s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文件：41例完整統(tǒng)計(jì)蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉突發(fā)心搏驟停死亡病例，死亡原因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)原因（迷走神經(jīng)反射如牽拉、恐懼、運(yùn)動(dòng)員心臟等）而非呼吸抑制重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥20/85脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停高位和全脊髓麻醉造成交感神經(jīng)嚴(yán)重阻滯，大量小血管擴(kuò)張，回心血量下降，前負(fù)荷驟降，周圍阻力降低，后負(fù)荷降低，嚴(yán)重低血壓，母嬰缺血缺氧高位感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，喉咽反射減弱或消失，造成誤吸，和呼吸肌麻痹，通氣不良或停頓研究提醒：椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停復(fù)蘇時(shí)盡早使用腎上腺素或血管擔(dān)心素恢復(fù)外周血管張力是復(fù)蘇成敗關(guān)鍵重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥21/85神經(jīng)系統(tǒng)損傷索賠案件中第二大類損傷是周圍神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓損傷Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990---227cases1999---610cases索賠案例占1990年15％，占1999年16％尺神經(jīng)損傷、臂叢損傷及腰骶部神經(jīng)根損傷占50％區(qū)域麻醉中脊髓損傷最常見原因是蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外血腫，43例患者（74％）存在凝血機(jī)制異常，其中30例使用了抗凝治療重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥22/85神經(jīng)損傷脊髓損傷90年代占賠償案例25%80年代占賠償案例10%70年代占賠償案例5%區(qū)域麻醉造成神經(jīng)損傷最常見原因是椎管內(nèi)血腫spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例賠償案例中,32(74%)與凝血異常相關(guān)eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥23/85硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥本組資料：美國400萬例孕產(chǎn)婦中，13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經(jīng)損傷、603例暫時(shí)性神經(jīng)損傷RuppenW,

etal.Anesthesiology;105(2):394-9重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥24/85與產(chǎn)科麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷---DaviesJM,etal.Anesthesiology

;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產(chǎn)孕產(chǎn)婦神經(jīng)損傷似乎有更高發(fā)生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關(guān)有待深入研究重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥25/85與產(chǎn)科麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷Davies認(rèn)為，即使與產(chǎn)科麻醉相關(guān)法律訴訟最多依然是神經(jīng)損傷，但因產(chǎn)科原因（如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦體位）等所致神經(jīng)損傷比區(qū)域麻醉本身所引發(fā)可能性更大---DaviesJM,etal.Anesthesiology

;110(1):131-9重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥26/85瑞典1990-1999：450000例epidural發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損傷127例重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥27/85年法國12例（9女3男）椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生嚴(yán)重且連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)神經(jīng)根和脊髓并發(fā)癥AnesthAnalg;104:975~979重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥28/85操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致病人往往在穿刺時(shí)就感覺疼痛，神經(jīng)纖維損傷可能造成持久神經(jīng)病變，但大多數(shù)病人癥狀，如截癱、疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解損傷嚴(yán)重程度與損傷部位相關(guān)，胸段及頸段脊髓損傷最嚴(yán)重重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥29/85針刺傷神經(jīng)損傷早期診療、及時(shí)診療至關(guān)主要，方便即時(shí)停頓進(jìn)針或注藥當(dāng)前尚無快速客觀診療方法，通常依據(jù)病人反應(yīng)和操作者體驗(yàn)來判斷直接神經(jīng)創(chuàng)傷可由大號(hào)、尖端銳利穿刺針?biāo)虏∪水惛谢蛱弁床粦?yīng)忽略，異感是神經(jīng)受刺激經(jīng)典癥狀若出現(xiàn)疼痛，則損傷可能性更大DeniseWedel:ASARefreshercourselectures重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥30/85針刺傷損傷可能傷及脊神經(jīng)根和脊髓。脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷判別神經(jīng)根損傷當(dāng)初有觸電感或痛感，而脊髓損傷時(shí)為劇痛，偶伴一過性意識(shí)障礙神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有經(jīng)典根痛癥狀，極少有運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1~2根脊神經(jīng)支配皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突平面一致脊髓損傷感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低1節(jié)段，上胸部低2節(jié)段，下胸部低3節(jié)段重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥31/85針刺傷神經(jīng)根損傷痛以傷后3天內(nèi)最猛烈，然后逐步減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采取對(duì)癥治療，預(yù)后很好脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取主動(dòng)治療，可能不出現(xiàn)截癱，恰當(dāng)治療也能夠使大部分功效恢復(fù)治療辦法包含脫水治療，以減輕水腫對(duì)脊髓內(nèi)血管壓迫及降低神經(jīng)元損害，皮質(zhì)類固醇能預(yù)防溶酶體破壞，降低脊髓損傷后自體溶解，應(yīng)盡早應(yīng)用重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥32/85脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣脊髓前動(dòng)脈是一根終末動(dòng)脈，易遭缺血性損害誘發(fā)脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣原因有嚴(yán)重低血壓鉗夾主動(dòng)脈局麻藥中腎上腺素濃度過高引發(fā)血管持久痙攣及原有血管病變者（如糖尿?。母杏X阻滯恢復(fù)過程中出現(xiàn)連續(xù)性運(yùn)動(dòng)功效障礙提醒脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣DeniseWedel:ASARefreshercourselectures重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥33/85粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥品入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會(huì)并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎癥狀是逐步出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐步加重，進(jìn)而感覺喪失。運(yùn)動(dòng)功效改變從無力開始，最終發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓馬尾神經(jīng)綜合征(caudaequinasyndrome)發(fā)病原因與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同。于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，病人下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功效長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)也異常遲緩重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥34/85脊髓壓迫

引發(fā)脊髓壓迫原因?yàn)橛材ね庋[及硬膜外膿腫主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重背痛硬膜外穿刺針和導(dǎo)管常引發(fā)血管損傷（2.8~11.5%）,如凝血異常危險(xiǎn)性增加硬膜外血腫起病快于硬膜外膿腫，二者均需盡早手術(shù)減壓DeniseWedel:ASARefreshercourselectures重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥35/85硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見意外和并發(fā)癥硬膜穿破可引發(fā)阻滯平面過高和全脊麻并發(fā)癥發(fā)生率最高是硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)頭痛為常見產(chǎn)科麻醉索賠原因第二位重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥36/85硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)普通認(rèn)為PDPHA是因?yàn)槟X脊液從硬膜破口處滲漏引發(fā)在一項(xiàng)志愿者研究中，腦脊液從腰麻針丟失10%可顯著引發(fā)頭痛，而注入等量生理鹽水會(huì)使頭痛得以緩解曾有1例PDPHA患者在磁共振成像(MRI)下發(fā)覺在硬膜外間隙有聚集腦脊液假如泄漏速度大于產(chǎn)生速度，腦脊液壓力下降會(huì)造成顱腔內(nèi)缺乏緩沖，PDPHA可能是因?yàn)轱B腔內(nèi)敏感組織受牽拉而引發(fā)，但沒有證據(jù)支持這個(gè)假說重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥37/85PDPHA癥狀國際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)PDPHA定義腰穿后7d內(nèi)出現(xiàn)頭痛而且在穿刺后14d內(nèi)消失頭痛多發(fā)生在48h內(nèi)，但也有25%病例是發(fā)生在3d后直立后頭痛會(huì)在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會(huì)在30min內(nèi)消失或緩解疼痛通常發(fā)生在額部、枕部，或兩處都出現(xiàn)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在頸肩部重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥38/85PDPHA其它伴隨癥狀：惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等Vandam等認(rèn)為視覺障礙原因是外展神經(jīng)麻痹Lybecker報(bào)道：

PDPHA患者視覺障礙發(fā)生率是14%

主要因?yàn)檠矍蜻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)(即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對(duì)顱神經(jīng))暫時(shí)麻痹而造成眼外肌出現(xiàn)功效障礙重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥39/85聽覺損害方面研究要比視覺障礙更深入研究表明，聽力損害主要發(fā)生在低頻范圍發(fā)病原因：腦脊液丟失造成腦脊液壓力下降，這種壓力改變傳導(dǎo)至內(nèi)耳并打破了內(nèi)耳內(nèi)外淋巴液壓力平衡PDPHA后聽覺損害重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥40/85重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥41/85PDPHA發(fā)生率當(dāng)前，已經(jīng)采取不一樣類型和粗細(xì)針對(duì)PDPHA發(fā)生率進(jìn)行了廣泛研究Choi對(duì)產(chǎn)科PDPHA進(jìn)行了偏差分析統(tǒng)計(jì)，他們選擇了51項(xiàng)適當(dāng)研究研究結(jié)果硬膜外針誤穿破硬膜發(fā)生率是1.5%穿破后PDPHA發(fā)生率是52.1%重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥42/85不是全部硬膜被穿破患者都會(huì)發(fā)生PDPHA其發(fā)生率與年紀(jì)呈負(fù)相關(guān)，在<10歲患者沒有PDPHA發(fā)生有研究者注意到女性比男性發(fā)生率更高(18%比9%)PDPHA發(fā)生率重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥43/85PDPHA發(fā)生率差異硬膜結(jié)構(gòu)與PDPHA發(fā)生率Ditteman研究了5具新鮮尸體硬膜，分別用20G～29GQuinke針穿刺，每個(gè)型號(hào)針都出現(xiàn)一個(gè)顯著“罐頭蓋”現(xiàn)象當(dāng)針斜面平行于硬膜穿刺時(shí)，硬膜穿破口就象罐頭蓋，盡管幾乎要被全部打開,但邊上仍有一小塊蓋子與罐頭壁相連不會(huì)使蓋子完全掉下而采取垂直于硬膜穿刺時(shí)，穿破口往往是一個(gè)圓洞“罐頭蓋”現(xiàn)象能夠使硬膜自動(dòng)關(guān)閉破口,這就解釋了為何不是全部患者都出現(xiàn)PDPHA重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥44/85PDPHA發(fā)生率差異對(duì)于針類型來說，粗細(xì)和設(shè)計(jì)都很主要Quinke針越細(xì)，PDPHA發(fā)生率越低不一樣粗細(xì)鉛筆尖式針如Sprotte針穿刺PDPHA發(fā)生率幾乎相同，而進(jìn)針深度可能會(huì)影響頭痛發(fā)生產(chǎn)科麻醉推薦使用鉛筆尖式針重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥45/85PDPHA發(fā)生率差異影響產(chǎn)婦意外穿破硬膜后PDPHA發(fā)生率另一個(gè)原因是第二產(chǎn)程管理有研究發(fā)覺33例誤穿硬膜患者中23例在第二產(chǎn)程分娩胎兒時(shí)腹部主動(dòng)用力，有17例出現(xiàn)頭痛另外10例腹部還未主動(dòng)用力就直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，只有1例出現(xiàn)頭痛這是因?yàn)樵诘诙a(chǎn)程分娩時(shí)，腹部壓力增大造成腦脊液壓力升高而增加了腦脊液丟失，也能夠解釋為何產(chǎn)婦頭痛發(fā)生率比普通人高重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥46/85PDPHA預(yù)防多數(shù)學(xué)者推薦硬膜穿刺后應(yīng)臥床休息假如在硬膜外麻醉時(shí)穿破硬膜，麻醉醫(yī)師能夠選擇在蛛網(wǎng)膜下腔置管，有一個(gè)假說認(rèn)為在硬膜裂口處放置導(dǎo)管可使機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)促使裂口閉合大樣本研究：觀察了504例PDPHA發(fā)生率無導(dǎo)管組是91.1%馬上拔出組是51.4%延遲組是6.2%這些數(shù)據(jù)支持了發(fā)生腦脊液漏時(shí)應(yīng)該放置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管而且要留置24h觀點(diǎn)重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥47/85重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥48/85PDPHA預(yù)防另一個(gè)被推薦方法是當(dāng)硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等研究觀察誤穿硬膜產(chǎn)婦PDPHA發(fā)生率，22例注入鹽水患者中有7例發(fā)生PDPHA，沒接收鹽水注入21例中有13例發(fā)生注入鹽水組22例中只有1例需要行硬膜外血補(bǔ)片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無鹽水組中有9例需要EBP重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥49/85PDPHA預(yù)防-硬膜外間隙注入鹽水硬膜外間隙注入鹽水：經(jīng)過注入鹽水提升硬膜外間隙壓力從而降低腦脊液外流15例用25G針造成硬膜破裂PDPHA患者應(yīng)用30mL鹽水，有9例患者癥狀得到緩解；而用17G針穿刺引發(fā)PDPHA則沒有患者緩解硬膜外鹽水只能暫時(shí)緩解PDPHA，當(dāng)鹽水被吸收后作用即消失，有個(gè)案報(bào)道提議能夠用連續(xù)硬膜外輸注鹽水方法來取得更加好效果右旋糖苷，佳樂施也曾被成功應(yīng)用于治療PDPHA，它在硬膜外腔吸收比較遲緩，但有少數(shù)人出現(xiàn)注射部位灼熱感和感覺遲鈍重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥50/85PDPHA預(yù)防－EBP應(yīng)用EBP時(shí)間尚無定論Loeser報(bào)道：在硬膜穿破后24h內(nèi)應(yīng)用血補(bǔ)片失敗率是71%，而在24h后應(yīng)用失敗率僅為4%后續(xù)研究也支持這一發(fā)覺，Williams研究顯示：在硬膜穿破后24h內(nèi)應(yīng)用EBP完全緩解占33%，部分緩解占50%另一組發(fā)覺:48h內(nèi)應(yīng)用EBP后PDPHA復(fù)發(fā)率非常高重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥51/85重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥52/85神經(jīng)血腫硬膜外血腫壓迫脊髓可能是術(shù)后神經(jīng)損害表現(xiàn)主要原因之一硬膜外穿刺針和導(dǎo)管常引發(fā)血管損傷，凝血異?；颊呶ｋU(xiǎn)性增加特殊抗凝藥品使用重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥53/85硬膜外血腫早期脊髓壓迫癥狀

背痛、運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯程度加重以及新出現(xiàn)局部麻痹治療伎倆馬上行椎板切除減壓術(shù)若手術(shù)延遲8-12h以上，則脊髓損害不可能恢復(fù)重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥54/85區(qū)域麻醉與抗凝-硬膜外血腫伴隨全球人口老齡化，心腦血管疾病發(fā)病增加，抗凝藥品廣泛使用和推陳出新，圍術(shù)期區(qū)域麻醉關(guān)于抗凝藥品使用指南也隨之更新，而硬膜外血腫發(fā)生率1/88,000-140,000VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol;24(1):121-31重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥55/85硬膜外血腫與抗凝血小板計(jì)數(shù)正常情況下，無顯著證據(jù)表明乙酰水楊酸類抗血版藥品使用增加硬膜外血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不過要檢驗(yàn)PT、APTT和血小板計(jì)數(shù)乙酰水楊酸與普通肝素聯(lián)合使用顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol;24(1):121-31重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥56/85硬膜外血腫與抗凝硬膜外血腫發(fā)生主要集中在椎管內(nèi)麻醉穿刺置管和拔管，而拔管造成血腫發(fā)生率更高一旦發(fā)生硬膜外血腫，需在6-12h行椎板切開減壓，而臨床癥狀和體征聯(lián)合MIR或CT有利于明確而快速診療VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol;24(1):121-31重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥57/85特殊抗凝藥品處理肝素全身肝素化患者不宜行椎管內(nèi)麻醉阿司匹林抗血小板作用可達(dá)一周或更長(zhǎng)，新型抗血小板藥品氯吡格雷應(yīng)提議停藥5-10日后再行手術(shù)大血管手術(shù)中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)肝素化患者實(shí)施硬膜外麻醉安全性得到確認(rèn)，提議①穿刺置管1h后再給予肝素②停肝素4-6h后穿刺或置管，并預(yù)先檢驗(yàn)PTT③依據(jù)PTT或ACT判斷肝素是否過量④拔管注意事項(xiàng)與置管相同重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥58/85低分子量肝素（LMWH）報(bào)道顯示，數(shù)例接收LMWH治療患者行硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生脊髓血腫LMWH適用其它抗凝藥品如非甾體類抗炎藥也會(huì)增加發(fā)生脊髓血腫危險(xiǎn)溶栓藥

不宜行蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔麻醉，如導(dǎo)管已經(jīng)放置，較安全辦法是等溶栓藥作用消除后（24h）再去拔除導(dǎo)管重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥59/85蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外麻醉神經(jīng)

并發(fā)癥原因注射藥品毒性穿刺針或置管不妥造成直接神經(jīng)組織損傷感染缺血或腫物壓迫引發(fā)脊髓損傷穿刺器具問題?。?！重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥60/85導(dǎo)管斷端殘留在硬膜外腔或鞘內(nèi)處理操作不妥可割斷導(dǎo)管使小段導(dǎo)管殘留在硬膜外腔或鞘內(nèi)殘留在硬膜外腔小段導(dǎo)管不要馬上手術(shù)探查，應(yīng)通知患者硬膜外腔小段導(dǎo)管長(zhǎng)度超出2～4cm可致盤繞、打結(jié)而出現(xiàn)拔管困難，拔管時(shí)如出現(xiàn)疼痛提醒神經(jīng)根受累殘留在皮膚表面或恰好斷于皮膚表面下導(dǎo)管可能成為進(jìn)入硬膜外腔通道，應(yīng)設(shè)法移除某縣醫(yī)院硬膜外導(dǎo)管斷留硬膜外腔9cm硬膜外導(dǎo)管拔不出處理重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥61/85感染并發(fā)癥硬脊膜穿破是膿毒血癥患者發(fā)生腦膜炎危險(xiǎn)原因機(jī)制：穿刺時(shí)將血液帶進(jìn)神經(jīng)鞘內(nèi)以及血腦屏障正常保護(hù)性機(jī)制被破壞，穿刺針或?qū)Ч苤萌胍l(fā)患者體內(nèi)感染源播散至遠(yuǎn)處殘留導(dǎo)管片段可能是感染源局部感染能夠拔除導(dǎo)管給予抗生素治療重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥62/85神經(jīng)內(nèi)外藥品注射傷許多藥品全身用藥后不產(chǎn)生毒性，若用于局部則可造成損傷，甚至是嚴(yán)重?fù)p傷臨床濃度局麻藥，不作神經(jīng)內(nèi)注射是不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性5%利多卡因用于脊麻曾被認(rèn)為是安全，但若用細(xì)導(dǎo)管行連續(xù)脊麻，則有可能引發(fā)持久馬尾神經(jīng)綜合征重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥63/85神經(jīng)內(nèi)外藥品注射傷動(dòng)物試驗(yàn)提醒，8%和4%利多卡因鞘內(nèi)注射可引發(fā)永久性神經(jīng)根損傷和馬尾神經(jīng)損傷2%利多卡因若大劑量注入蛛網(wǎng)膜下腔，也可引發(fā)試驗(yàn)動(dòng)物脊神經(jīng)功效障礙和組織學(xué)病變Myers等報(bào)道：2%利多卡因注于大鼠坐骨神經(jīng)神經(jīng)束外，其組織學(xué)和通透性均無顯著改變?nèi)舾挠?%普魯卡因和1%丁卡因注射神經(jīng)束外，則48h內(nèi)即造成神經(jīng)外膜下和神經(jīng)內(nèi)水腫及神經(jīng)纖維華勒氏變性，以及神經(jīng)通透性增加0.75%丁哌卡因以一樣方法給藥未見有神經(jīng)損害重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥64/85武漢市XX醫(yī)院病例女性病人，擬在腰－硬聯(lián)合麻醉下行剖腹產(chǎn)手術(shù)，穿刺過程順利術(shù)后PCEA(0.375%布比卡因)患者術(shù)后左側(cè)臥術(shù)后8小時(shí)覺左下肢麻木，運(yùn)動(dòng)及感覺障礙該患者2周后逐步恢復(fù)重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥65/85局麻藥毒性局麻藥神經(jīng)毒性差異取決于局麻藥pKa值、脂溶性和蛋白結(jié)合能力從組織病理學(xué)、電生理學(xué)和神經(jīng)細(xì)胞模型分析，局麻藥臨床應(yīng)用濃度利多卡因和丁卡因神經(jīng)毒性要比布比卡因大腎上腺素和碳酸氫鹽等也影響局麻藥神經(jīng)毒性神經(jīng)內(nèi)注射也可引發(fā)神經(jīng)損傷，高濃度局麻藥和血管收縮藥將增加局麻藥毒性重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥66/85確實(shí)存在局部麻醉藥脊神經(jīng)不一樣程度損害重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥67/85局部麻醉藥對(duì)人類神經(jīng)元細(xì)胞毒性局部麻醉藥除了能抑制外周神經(jīng)興奮性傳遞作用外，對(duì)CNS、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭及細(xì)胞代謝也含有毒性作用手術(shù)后各種神經(jīng)并發(fā)癥都可歸結(jié)與局麻藥細(xì)胞毒性作用臨床上使用局麻藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其抑制離子通道作用ES50，但不足以解釋局麻藥誘導(dǎo)細(xì)胞死亡全部原因RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg,108:997-1007重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥68/85局麻藥神經(jīng)毒性作用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)局麻藥注入CSF與手術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥相關(guān)，如一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和連續(xù)性腰骶神經(jīng)病變一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一側(cè)或雙側(cè)臀、腿部輕重不一樣放射痛，通常在1～2周內(nèi)消退，在給予利多卡因患者中發(fā)生率高達(dá)1/3PollockJE.Transientneurologicsymptoms:etiology,riskfactors,andmanagementRegAnesthMed;27:581~6重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥69/85局麻藥神經(jīng)毒性作用最嚴(yán)重并發(fā)癥是馬尾綜合征：排便、排尿括約肌失禁、性功效喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不一樣，其發(fā)生率為1/1000～1/10000不等臨床使用局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內(nèi)神經(jīng)組織被很高濃度局麻藥所浸潤骶部池狀結(jié)構(gòu)，局麻藥能夠在某個(gè)部位聚集較高濃度，引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)損傷JohnsonME.Potentialneurotoxityofspinalanesthesiawithlidocaine.MayoClinProc;75:921-32重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥70/85局部麻醉藥對(duì)人類神經(jīng)元細(xì)胞毒性6種局麻藥都有濃度依賴細(xì)胞毒性作用，但它們殺傷細(xì)胞能力不一樣布比卡因顯示含有最強(qiáng)細(xì)胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也能夠殺死全部細(xì)胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死全部細(xì)胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細(xì)胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg,108:997-1007重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥71/85區(qū)域神經(jīng)阻滯后并發(fā)癥診療和評(píng)定最初24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥大多數(shù)表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)、外血腫，神經(jīng)內(nèi)水腫，或一定數(shù)量神經(jīng)纖維損傷一些局麻后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間感覺異常患者中，神經(jīng)損傷癥狀并非馬上出現(xiàn)，而是局麻后數(shù)日或數(shù)周才出現(xiàn)癥狀重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥72/85神經(jīng)損傷預(yù)防襯墊表淺外周神經(jīng)清醒狀態(tài)下最大程度防止對(duì)神經(jīng)牽拉盡可能防止對(duì)神經(jīng)壓迫盡可能增加外部壓力作用面積改變長(zhǎng)時(shí)間同種體位重視產(chǎn)科麻醉安全減少麻醉并發(fā)癥73/85神經(jīng)損傷治療感覺障礙暫時(shí)，癥