肺栓塞影像學(xué)診療

新鄭市中醫(yī)院影像科

張國軍

3月12日肺栓塞的影像學(xué)診療第1頁

概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。肺栓塞的影像學(xué)診療第2頁名詞與定義1、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）2、肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）3、肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）4、深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）5、靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE二種類別肺栓塞的影像學(xué)診療第3頁

PE包含：

1、肺血栓栓塞癥(肺血栓形成)

2、肺梗死（外來血栓栓子）

3、脂肪栓塞綜合征

4、羊水栓塞

5、空氣栓塞

6、膿毒栓子栓塞肺栓塞的影像學(xué)診療第4頁流行病學(xué)情況

發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第1位肺栓塞的影像學(xué)診療第5頁

流行病學(xué)情況

臨床誤診與漏診情況：漏診率67％假陽性率63％正確診療率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診療率不到50%國內(nèi)兩組尸檢匯報，在90例及64例中生前作出診療者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。肺栓塞的影像學(xué)診療第6頁流行病學(xué)情況

臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％肺栓塞的影像學(xué)診療第7頁因?yàn)镻E突發(fā)率高、易誤診和漏診等原因，死亡率很高。肺栓塞的影像學(xué)診療第8頁

在歐美等西方國家處于死因第三位，我國最新統(tǒng)計資料顯示PE占死因第四位。肺栓塞的影像學(xué)診療第9頁

由國內(nèi)35家醫(yī)院參加多中心研究表明，約有90%PE是由深靜脈血栓（DVT）引發(fā)。

1997年以來，PE發(fā)生率展現(xiàn)逐年增高態(tài)勢，表明臨床醫(yī)師診療意識提升起了主要作用。

肺栓塞的影像學(xué)診療第10頁靜脈血栓形成危險原因

靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷

但也有6%找不到易患原因。肺栓塞的影像學(xué)診療第11頁靜脈血栓（VTE）風(fēng)險原因

大手術(shù)

急性心肌梗塞嚴(yán)重創(chuàng)傷

截癱創(chuàng)傷

癌癥

脊髓損傷

骨盆骨折

充血性心功效不全

早期靜脈栓塞

臥床肥胖高齡

慢性呼吸功效不全

中心靜脈導(dǎo)管術(shù)

靜脈曲張

懷孕妊娠與分娩

雌激素治療

住院病人

創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。一些疾?。耗z原?。ò兹?、SLE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝病（糖尿?。┓嗡ㄈ挠跋駥W(xué)診療第12頁肺血栓形成危險原因原發(fā)性：遺傳變異引發(fā)V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性年紀(jì)與性別：隨年紀(jì)增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包含無癥狀性則達(dá)50～60%，PE82%存在DVT心肺疾病，尤其是房顫、心衰。肺栓塞的影像學(xué)診療第13頁一組516例肺栓塞治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率

抗凝治療組92%16%

非抗凝治療組42%55%

1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報道PE病死率為19．2％。

肺栓塞的影像學(xué)診療第14頁主要提醒

應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時識別DVT和PTE意識。肺栓塞的影像學(xué)診療第15頁對肺及呼吸功效影響

肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。

通氣受限：反射與體液原因促使氣道收縮、肺通氣量降低。

表面活性物質(zhì)降低，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引發(fā)局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功效深入下降。影響氧氣與二氧化碳排除肺栓塞的影像學(xué)診療第16頁

神經(jīng)體液原因?qū)Ψ窝h(huán)影響

反射機(jī)制肺血管反射：造成急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引發(fā)血壓下降、心動徐緩、呼吸停頓肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流降低，甚至急性腎功衰竭肺栓塞的影像學(xué)診療第17頁病理與病理生理PTE血栓起源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔

栓塞部位單側(cè)雙側(cè)

肺梗死少見肺栓塞的影像學(xué)診療第18頁P(yáng)E臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)從無顯著癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功效，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。肺栓塞的影像學(xué)診療第19頁癥狀

——非特異性呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測主要性煩躁不安、驚慌其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等肺栓塞的影像學(xué)診療第20頁體征呼吸/肺部體征呼吸急速、頻率增加缺氧、紫紺聽診有細(xì)濕羅音及哮鳴音胸膜炎/胸水體征胸水性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提醒肺梗塞肺野聽診聽到血管雜音肺實(shí)變/肺不張征肺栓塞的影像學(xué)診療第21頁心血管體征心動過速右心擴(kuò)大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/脾大/下肢水腫深靜脈血栓對應(yīng)體征肺栓塞的影像學(xué)診療第22頁肺栓塞吸收時間作者吸收時間1周內(nèi)2周

3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%

74%（3月內(nèi)）肺栓塞的影像學(xué)診療第23頁動脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢驗(yàn)血?dú)鈺r機(jī)對結(jié)果影響肺栓塞的影像學(xué)診療第24頁肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg

>50%<50mmHg

一組CPA確診肺栓塞PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%>80mmHg13%肺栓塞的影像學(xué)診療第25頁P(yáng)E診療：PE患者經(jīng)典臨床表現(xiàn)為胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血壓、血循環(huán)障礙。其它癥狀還包含發(fā)燒、眩暈、心律不齊、輕微胸悶、咳血。肺栓塞的影像學(xué)診療第26頁胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺栓塞的影像學(xué)診療第27頁超聲心動圖

排除威脅生命其它疾病，如室間隔破裂、主動脈夾層、心包填塞等。

對中央型肺動脈栓塞診療有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。

主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。

栓子起源于心臟肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)血栓。肺栓塞的影像學(xué)診療第28頁超聲心動圖

右心室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張肺栓塞的影像學(xué)診療第29頁血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法相關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷

疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢驗(yàn)，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞可能性。肺栓塞的影像學(xué)診療第30頁核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通常能夠排除肺栓塞不能診療性肺掃描需要進(jìn)行深入檢驗(yàn)肺栓塞的影像學(xué)診療第31頁通氣/灌注掃描結(jié)果意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除V正常Q經(jīng)典缺損可診療V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%肺栓塞的影像學(xué)診療第32頁肺掃描與肺血管造影關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚩拷?75（9%）累計755251肺栓塞的影像學(xué)診療第33頁肺動脈血管造影是診療PE金標(biāo)準(zhǔn)。但他是一個有害性檢驗(yàn)?，F(xiàn)在行CTA或MRA均可明確診療。我院均可做出準(zhǔn)確診療。肺栓塞的影像學(xué)診療第34頁

然而，近年來胸部肺動脈CTA或MRA被廣泛利用于肺部病灶評定檢驗(yàn)，ＰＥ較以往更輕易發(fā)覺并診療。肺栓塞的影像學(xué)診療第35頁肺栓塞的影像學(xué)診療第36頁肺栓塞的影像學(xué)診療第37頁肺栓塞的影像學(xué)診療第38頁肺栓塞的影像學(xué)診療第39頁肺栓塞的影像學(xué)診療第40頁肺栓塞的影像學(xué)診療第41頁肺栓塞的影像學(xué)診療第42頁肺栓塞的影像學(xué)診療第43頁肺栓塞的影像學(xué)診療第44頁肺栓塞的影像學(xué)診療第45頁肺栓塞的影像學(xué)診療第46頁肺栓塞的影像學(xué)診療第47頁肺栓塞的影像學(xué)診療第48頁肺栓塞的影像學(xué)診療第49頁肺栓塞的影像學(xué)診療第50頁肺栓塞的影像學(xué)診療第51頁肺栓塞的影像學(xué)診療第52頁肺栓塞的影像學(xué)診療第53頁肺栓塞的影像學(xué)診療第54頁肺栓塞的影像學(xué)診療第55頁肺栓塞的影像學(xué)診療第56頁肺栓塞的影像學(xué)診療第57頁肺栓塞的影像學(xué)診療第58頁

ＳＰＥ影像學(xué)檢驗(yàn)早期臨床診療不可能快速確診ＳＰＥ，胸部影像學(xué)是本病診療依據(jù)，所以，ＳＰＥ影像學(xué)表現(xiàn)識別尤其主要。肺栓塞的影像學(xué)診療第59頁

其它方法包含Ｘ線胸片、ＣＴ及MRI檢驗(yàn)，Ｘ線胸片表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影和（或）結(jié)節(jié)影，有時可見顯著空洞形成。多數(shù)ＳＰＥ患者肺部病變可在Ｘ線胸片上顯示，所以胸片可作為ＳＰＥ篩查伎倆。