常用重癥監(jiān)護技術(shù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院李福琴SICU醫(yī)護人員危重患者監(jiān)護技術(shù)培訓(xùn)周口市中心醫(yī)院劉洪杰現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期日急危重病人管理特點爭分奪秒、刻不容緩；絲絲相扣、盤根錯節(jié)；危機四伏、險象環(huán)生；瞬息萬變、此起彼伏；現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期日專業(yè)特點第一時間發(fā)現(xiàn)患者病情變化的人一定是護士現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期日急診重癥監(jiān)護意義EMSS的發(fā)展危重病的特殊性搶救的黃金時間創(chuàng)傷一體化救治現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期日主要內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3腎功能監(jiān)護4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護5現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期日一、概述危重癥監(jiān)護

通過各種監(jiān)護手段和方法對患者的病情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細致的護理現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期日急診危重癥監(jiān)護的分類

PICU內(nèi)科ICU

CCUSICUICUEICU

現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期日結(jié)構(gòu)監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生工作室設(shè)施監(jiān)護和治療

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者

人員醫(yī)師、護士、護工和其他輔助人員基本設(shè)置

管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期日監(jiān)護儀空氣凈化器血透機呼吸機墻壁吸引胃腸減壓器TPN微泵輸液泵現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期日床旁監(jiān)護儀攜帶式監(jiān)護儀二、監(jiān)護系統(tǒng)ICU監(jiān)護系統(tǒng)由床旁監(jiān)護儀與中心監(jiān)護儀組成床旁監(jiān)護儀能直接測量、監(jiān)視患者的EKG、血壓和脈搏血氧飽和度等生命體征參數(shù)。當(dāng)監(jiān)測的參數(shù)超過預(yù)設(shè)的范圍時，可發(fā)出報警信號?，F(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期日循環(huán)功能監(jiān)測心電監(jiān)測（EKG）血壓監(jiān)測（NBP、ABP）周圍循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓測定（CVP）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期日心電監(jiān)測心電圖（EKG）是心臟電學(xué)活動的記錄。對了解心臟的節(jié)律變化和傳導(dǎo)情況有肯定價值，對診斷心房、心室增大及心肌方面的異常如梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質(zhì)影響等都有較大的參考意義?，F(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期日心電監(jiān)測24h持續(xù)監(jiān)測，數(shù)據(jù)可靠，可及時發(fā)現(xiàn)心律失常正常心率60～100次/分，隨年齡而變化，小兒心率較快。老年人和迷走神經(jīng)功能亢進病人的心率較慢。注意心率是否和脈率相符。雖然直接顯示，仍需聽診、觸摸脈搏搏動強弱?，F(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期日正常心電圖規(guī)則而順序發(fā)生的P波、QRS波和T波P波為竇性起源P-R間期恒定現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期日

R正常心電圖構(gòu)成

P

T

四波：

P波—心房除極波QS

QRS波—心室除極波

T波—心室復(fù)極波

U波—產(chǎn)生機制不清楚，認(rèn)為是后繼電位的影響

四段：

P-R(P-Q)間期：心房開始除極到心室開始除極的時間，反映房室傳導(dǎo)時間

QRS時間：心室除極+復(fù)極1期

S-T段：心室復(fù)極緩慢期(QRS終點~T波開始)

Q-T間期：心室除極和復(fù)極的總時間(QRS開始~T波終

點)現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期日

竇性心律條件：①每個QRS波前都有相關(guān)P波;②P波在

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③P-R≥0.12s.

I II III

aVR aVL

aVF

V1

V3V5

現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期日心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期日白色（右臂）電極右鎖骨下第2肋間，靠右肩黑色（左臂）電極左鎖骨下第2肋間，靠左肩紅色（左腿）電極左下腹或左鎖骨下第6、7肋間三電極導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)配置現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期日心電監(jiān)測觀察心率和心律的動態(tài)變化觀察是否有P波及P波的形態(tài)注意P-R間期及Q-T間期觀察QRS波形是否正常，P波與QRS波群的相互關(guān)系T波是否正常注意有無異常波形出現(xiàn)現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期日常見心律失常激動起源異常竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊室上性心律失常：房早、陣發(fā)性室上性心動過速、房顫、房撲室性心律失常：室早、室速、室顫、室撲激動傳導(dǎo)異?，F(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期日心電監(jiān)測心律失常的病因及誘因較多，發(fā)作突然、多變，臨床嚴(yán)重性不一。除非嚴(yán)重的心律失常，如復(fù)雜性室性期前收縮、各種心動過速、室顫，以及心率低于45次/min或超過130次/min者應(yīng)立即給予處理。若心律失常時患者的血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，可暫不給藥，而應(yīng)對心律失常的類型、出現(xiàn)時間、發(fā)生原因和誘因以及各項監(jiān)測資料進行全面分析，判斷心律失常的性質(zhì)，權(quán)衡用藥必要性及利弊，以決定是否需要立即用藥?，F(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期日異常心電圖房性早搏室性早搏現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期日現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期日陣發(fā)性室上性心動過速現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期日心房顫動現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期日現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期日

陣發(fā)性室性心動過速心室撲動現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期日除顫技術(shù)早期電除顫除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失，除顫每延遲1分鐘成功率將下降7％-10％；室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止?，F(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期日除顫技術(shù)當(dāng)心室顫動或無脈性室性心動過速發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)電擊除顫一次，雙向波除顫能量200J，單向波360J,然后立刻進行5輪的CPR（大約2分鐘）.現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期日血壓（BP）監(jiān)測無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測收縮壓：正常值90～139mmHg舒張壓：正常值60～89mmHg脈壓差：正常值30～40mmHg(由每搏量和血容量決定)現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期日無創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測袖帶寬度適宜，應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人12~14cm，小兒應(yīng)覆蓋上臂長度2/3避免肢體活動和壓迫袖套而引起的血壓測不出病人手臂位置應(yīng)與心臟同一水平避免測壓過于頻繁、測壓時間太久和間隔太短而引起的肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接值相比均有一定的差異現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期日有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力。能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其監(jiān)測結(jié)果更為可靠。現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期日有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測ABP監(jiān)測所需儀器設(shè)備動脈導(dǎo)管；帶有開關(guān)的壓力連接管；壓力換能器；連續(xù)沖洗系統(tǒng)；電子監(jiān)護儀器?，F(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期日有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測動脈導(dǎo)管插入后，將其尾部通過壓力延長管與換能器相連，通過特定的導(dǎo)線連到具有壓力測定功能的監(jiān)護儀上。現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期日ABP監(jiān)測管理換能器與患者腋中線第4肋間同水平；測壓前應(yīng)調(diào)定零點觀察ABP測定值與波形變化每15-20min以肝素稀釋液（500mlNS+100mg肝素配制）沖洗1次嚴(yán)格遵循無菌操作原則妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間48?72小時拔除后應(yīng)包扎現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期日ABP監(jiān)測并發(fā)癥感染血栓形成、栓塞與肝素有關(guān)的血小板減少癥其他機械性和技術(shù)性并發(fā)癥如假性動脈瘤、局部血腫等?，F(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期日常見BP異常原因血壓升高的原因高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過低病人情緒激動、煩躁不安、疼痛等某些術(shù)后神經(jīng)反射性高血壓，如動脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期日常見BP異常原因血壓降低原因病人基礎(chǔ)血壓偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管擴張，如發(fā)熱各種類型的休克術(shù)后出現(xiàn)的問題，如血容量不足、活動性出血、心臟壓塞心功能不全、心律紊亂現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期日周圍循環(huán)監(jiān)測主要是反映人體外周組織灌流狀態(tài)，目的是維護周圍循環(huán)的功能正常。包括毛細血管充盈時間、皮膚及肛門的溫差、尿量等?，F(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期日周圍循環(huán)監(jiān)測毛細血管充盈試驗：壓迫甲床后立即放松，記錄顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間，正常為2～3s。正常時中心溫度（如肛溫）與外周溫度差<2°C對每小時尿量的觀察已被列為危重病人的常規(guī)監(jiān)測手段。應(yīng)不少于1ml/min。少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負荷。將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。用于出血、術(shù)后、意外創(chuàng)傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過多的急診情況指導(dǎo)治療。現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護儀相連，注意壓力換能器應(yīng)與右心房處于同一水平，每次測壓前應(yīng)調(diào)定零點。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關(guān)與導(dǎo)管相連，組成CVP測定的簡易裝置進行測量?，F(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期日測壓裝置的連接零點與患者右心房（腋中線）在同一水平現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期日中心靜脈壓監(jiān)測CVP正常值是5~12cmH2OCVP<2.5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP>15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP不能反映左心功能現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期日

輸液通道

是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔?，F(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期日簡單判定休克的方法

血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）。正常健康成年人30～50；0為休克臨界點，負數(shù)為休克。

0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期日1.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血氣分析4.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期日11.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血氣監(jiān)測3.胸肺順應(yīng)性24.氣道阻力監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測6.通氣血流比值檢測37.呼氣末二氧化碳分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期日呼吸功能分級0級：雖存在有不同程度的呼吸功能減退，但日常生活能力不受影響，活動如常人；1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短；2級：平地速度較快或者登樓、上坡時有氣短；3級：慢走不及百步即出現(xiàn)氣短；4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短；5級：安靜時也有氣短，無法平臥?，F(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期日呼吸功能監(jiān)測一般項目呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式；意識狀態(tài)（急性缺氧可興奮、煩躁和頭痛；急性二氧化碳潴留表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、多汗，嚴(yán)重時意識障礙、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫及昏迷等）現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期日脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測當(dāng)體溫<35℃、血壓<50mmHg或應(yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動減弱時，可影響SpO2的正確性不同的測定部位、外部光源干擾等會影響其結(jié)果，當(dāng)搏動性血液中存在與氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜一致的物質(zhì)如亞甲蘭等時也會影響其結(jié)果正常SpO2大于94%,小于90%提示有低氧血癥。

現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期日經(jīng)皮氧張力監(jiān)測（PtCO2）由于皮膚對血流灌注非常敏感，故近年來使用經(jīng)皮氧張力監(jiān)測儀進行PtCO2監(jiān)測作為一種監(jiān)測呼吸循環(huán)功能的重要手段，正常人PtCO2的值為8.07~9.95kPa，在循環(huán)穩(wěn)定、外周灌注充足時，PtCO2接近PaO2

?，F(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期日意識喪失伴有上呼吸道部分梗阻原因：舌后墜、嘔吐誤吸、呼吸道分泌物積聚、喉痙攣及喉水腫。表現(xiàn)：鼻翼煽動、呼吸困難。處理：首先保證病人有足夠的通氣及氧供。氣管內(nèi)插管是行之有效的方法，但不是所有人都能熟練掌握。下面介紹幾種簡單年的緊急處理方法：清除呼吸道、口咽部的分泌物和異物；用仰頭舉頦法或托頜法打開氣道;放置口咽或鼻咽通氣管；面罩-簡易呼吸器通氣；現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期日口咽氣道在淺昏迷而不需要氣管插管的患者應(yīng)予保留使用應(yīng)注意其在口腔中的位置，因為不正確的操作會將舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻清醒患者用口咽氣道會引起惡心、嘔吐，或由嘔吐物引起喉痙攣。受過適當(dāng)訓(xùn)練的人員才可使用口咽氣道

現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期日鼻咽氣道

鼻咽氣道用于牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉、妨礙口咽氣道置入的頜面部創(chuàng)傷時疑有顱骨骨折的患者使用鼻咽氣道要謹(jǐn)慎淺昏迷患者，鼻咽氣道比口咽氣道的耐受性更好缺點：可引起鼻粘膜的損傷而致出血，如果導(dǎo)管過長，可刺激聲門反射引起喉痙攣、惡心及嘔吐現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期日喉罩氣道（LMA）

由一根通氣導(dǎo)管和遠端一個卵圓形可充氣罩組成LMA被置入咽部，在遠端開口進入下咽部感覺有阻力時，向罩內(nèi)注入適量空氣，密封喉部，即可進行通氣與球囊面罩相比返流發(fā)生率確實低很多，誤吸很少見氣管插管相比，LMA同樣可提供有效通氣，且置放LMA的技術(shù)更簡單現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期日特點與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩刺激小，呼吸道機械梗阻少，病人更易于接受。插入和拔出時心血管系統(tǒng)反應(yīng)小。術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛。無需使用喉鏡及肌松劑便可置入。操作簡單，易學(xué)。初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌握。新型喉罩更可使操作人員在病人自然體位，無需任何輔助手段，即可快速將插管插入病人氣道內(nèi)?？梢远啻畏磸?fù)使用。現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期日按圖抽出喉罩中的氣體把頭頸放于自然位置在喉罩背尖部涂上可溶水的潤滑劑置喉罩的背尖部于前側(cè)牙齒的后部順喉罩管道桿插入確保手柄上的壓力充氣喉罩、固定位置、保持通氣

操作方法現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期日氣管導(dǎo)管脫出氣管插管：導(dǎo)管脫出8cm以內(nèi)時，吸凈病人口鼻及氣囊上的滯留物后，放空氣囊，將導(dǎo)管插回原深度；若導(dǎo)管脫出超過8cm時，放空氣囊后拔出氣管插管。氣管切開套管：術(shù)后48h內(nèi)竇道尚未形成，套管脫出時，不可擅自插回，必須告知醫(yī)生處理。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回導(dǎo)管，重新固定?，F(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期日腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功四、腎功能監(jiān)測1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期日尿量

正常每小時>0.5-1ml/kg（表示腎灌注充分指標(biāo)）少尿：成人<500ml/24h，兒童<200ml/24h

無尿：尿量<100ml/24h尿比重（1.003~1.030）尿常規(guī)血肌酐清除率（正常值<50-130微摩/升）?，F(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期日

視線與比重計刻度平齊

現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期日凝血功能腦胃腸道、內(nèi)環(huán)境肝、內(nèi)分泌五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期日消化系統(tǒng)

①癥狀與體征（嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸鳴音）②胃粘膜pH值③胃內(nèi)容物潛血試驗④肝功能⑤胰酶⑥超聲與CT⑦內(nèi)窺鏡內(nèi)環(huán)境

①血糖②電解質(zhì)③微量元素④血氣⑤血滲透壓現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期日血糖監(jiān)測空腹血糖正常值為3.9～6.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L為糖尿病空腹血糖6.1～7mmol/L為空腹血糖異常，餐后2h血糖在7.8～11.1mmol/L為糖耐量異?？崭寡钱惓：吞悄土慨惓Ｕ呤翘悄虿〉母呶Ｈ巳?，應(yīng)引起高度重視并及早干預(yù)現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期日血糖監(jiān)測常規(guī)1/4h，特殊（糖尿?。┗颊咴黾訖z測次數(shù)。當(dāng)血糖值大于10mmol/L時，采用微量注射泵小劑量注射20u/20ml胰島素稀釋液控制血糖現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期日靜脈營養(yǎng)血糖升高輸入糖量過多或速度過快老年病人對高糖耐受性差應(yīng)激：感染