一、中國南方地域：

肺栓塞、深靜脈血栓形成現(xiàn)實狀況及未來策略

上海同濟(jì)大學(xué)從屬同濟(jì)醫(yī)院王樂民

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第1頁肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第2頁中國南方地域肺栓塞現(xiàn)實狀況及未來策略

目標(biāo)：

了解分析我國南方地域臨床肺栓塞現(xiàn)實狀況，提出未來應(yīng)對策略肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第3頁方法：經(jīng)過檢索中國醫(yī)院數(shù)字圖書館近6年1999年～年）南方地域正式發(fā)表與肺栓塞和深靜脈血栓相關(guān)論文共615篇，分成華東、華中、華南和西南四大塊，分別對文章發(fā)表級別（中華、國家、地方、學(xué)報）、文章類別（病例分析、誤診分析、診療治療、護(hù)理、輔助診療、臨床研究、試驗研究、隨訪）等進(jìn)行了統(tǒng)計和分析。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第4頁結(jié)果

：這6年中，發(fā)表文章數(shù)依次分別為：1999年16篇（2.6％）；年27篇（4.3％）；年62篇（10.0％）；年121篇（19.8％）；年162篇（26.4％）；年227篇（36.9％）

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第5頁結(jié)果

：文章發(fā)表級別：中華級：30篇（4.9％）國家級：123篇（20.0％）地方級：364篇（59.2％）學(xué)報：97篇（15.9％）注：中華級30篇主要集中在廣東（9篇）、江蘇（5篇）、上海（6篇）。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第6頁結(jié)果

：四大塊發(fā)表論文分布情況：華東地域311篇（含江蘇、上海、浙江、福建、江西、安徽、臺灣）華中地域38篇（含湖北、湖南）華南地域141篇（含廣東、海南）西南地域125篇（含四川、云南、重慶、廣西、貴州、西藏）發(fā)表論文分布情況：肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第7頁

結(jié)果

：

17個省市中，論文發(fā)表列居前5位依次是：廣東133篇（21.6％）江蘇101篇（16.4％）上海71篇（11.5％）浙江62篇（10.2％）四川44篇（7.2％）和其它204篇（33.1％）肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第8頁結(jié)果

：

臨床研究155篇（25.2％）；病例分析152篇（24.7％）；診療治療150篇（24.3％）；護(hù)理73篇（11.9％）；輔助診療53篇（8.6％）；誤診分析20篇（3.2％）；試驗研究12篇（1.9％）。

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第9頁

討論

：

肺栓塞是西方國家常見病，病死率占全部疾病死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。近年來伴隨臨床診療意識和臨床檢驗伎倆不停提升，臨床工作中肺栓塞檢出率也逐步增多。依據(jù)幾年統(tǒng)計表明：1.報道數(shù)量逐年增加、2.報道地域逐年擴(kuò)大。在我國南方地域，肺栓塞已經(jīng)越來越得到臨床醫(yī)師重視，而且從以前診療治療、誤診分析、慢慢向臨床研究和試驗研究方向發(fā)展，尤其是廣東、江蘇省和上海市，有了一個可喜發(fā)展勢頭。

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第10頁討論

：

但除此以外，對于相當(dāng)多地域，肺栓塞還是一個人們認(rèn)識不足疾病，而且還有部分省市當(dāng)前沒有相關(guān)論文發(fā)表。對于這么一個病殘率和病死率相當(dāng)高，不過能夠治療而且治療效果令人滿意病種，我們有必要采取一定辦法來促進(jìn)臨床醫(yī)師給予高度重視。

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第11頁討論

：

同時，也應(yīng)該看到，南北方對深靜脈血栓.肺栓塞認(rèn)識程度和范圍仍存在較大差距，上海地域認(rèn)識在提升，但診療數(shù)量依然偏低，未曾診療過PE相關(guān)科室仍較為普遍。主要問題現(xiàn)有診療意識也有判別診療水準(zhǔn)，同時也有診療習(xí)慣，確切說，肺栓塞發(fā)生是跨學(xué)科、跨專業(yè)疾病，從靜脈系統(tǒng)發(fā)病，到血栓移行，經(jīng)由心臟抵達(dá)肺動脈，血栓可從F時末稍發(fā)生，也可從腘V、股V、盆腔V、腹腔V，也可從頭部V，也可從胸部V，多部位均可發(fā)生，血栓大小、形狀、回流到肺動脈速度，伴臨床表現(xiàn)多樣化。因為缺乏特異性臨床表現(xiàn)，所造成臨床綜合征易被漏診和誤診，甚至視而難清。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第12頁結(jié)論：1.中國南方地域肺栓塞發(fā)覺數(shù)量逐年增加，且增幅顯著；2.診療水準(zhǔn)到達(dá)一定程度部分南方醫(yī)院，診療治療肺栓塞數(shù)量顯著高于其它醫(yī)院，并不比北方同類醫(yī)院規(guī)模低。3.肺栓塞漏診、誤診現(xiàn)象依然普遍存在，提升認(rèn)知和診治水準(zhǔn)依然是今后工作方向。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第13頁中華人民共和國肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第14頁華東地域肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第15頁江蘇省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第16頁浙江省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第17頁福建省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第18頁安徽省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第19頁江西省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第20頁華中地域肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第21頁湖北省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第22頁湖南省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第23頁西南地域肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第24頁重慶市肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第25頁貴州省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第26頁廣西省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第27頁四川省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第28頁云南省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第29頁西藏肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第30頁華南地域肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第31頁廣東省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第32頁海南省肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第33頁二、急性肺栓塞易漏診、誤診若干問題思索

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第34頁

肺栓塞缺乏臨床特異性表現(xiàn)，常規(guī)檢驗也無診療金標(biāo)準(zhǔn)，但肺栓塞同其它疾病一樣有其發(fā)生及演變規(guī)律性，盡管臨床表現(xiàn)譜較寬，但由表及里，由淺入深地認(rèn)識肺栓塞這一疾病并把握其規(guī)律性時，肺栓塞漏診和誤診率將會降低。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第35頁

急性肺動脈栓塞（AcutePulmonaryembolismAPE）是指出全身靜脈系統(tǒng)栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%栓子是血栓性質(zhì)，也稱為急性肺動脈血栓栓塞癥（AcutePulmonaryThromboembolismAPTE），臨床簡稱急性肺栓塞。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第36頁

肺栓塞和深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）共屬于靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)，是一個普通而復(fù)雜疾病，有很高發(fā)病率和死亡率。美國每年VTE有最少1/1000人發(fā)病。據(jù)預(yù)計美國每年有200,000人死于肺栓塞。其中11%在一小時內(nèi)死亡。年紀(jì)大手術(shù)病人和全麻時間長病人危險性尤其高。肺栓塞血栓90%來自于下肢和腹腔、盆腔深靜脈血栓形成。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第37頁

急性肺栓塞診療迄今為止依然是臨床診療最為困難代表性疾病之一。急性肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀，缺乏特異性常規(guī)檢驗。突然發(fā)生且連續(xù)呼吸困難必須懷疑是否發(fā)生急性肺栓塞。實際上，當(dāng)前臨床多因為診療意識缺失或淡薄，以常見病、多發(fā)病先入為主診療而漏診急性肺栓塞或誤診其它疾病，從而影響了對急性肺栓塞正確診療。

肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第38頁

正確診療應(yīng)該是接診患者后，首先是經(jīng)過病史、癥狀和體征檢驗，綜合判斷提出疑診，繼而以相關(guān)檢驗指標(biāo)來證實并做出診療。下面經(jīng)過對不一樣類型肺栓塞臨床表現(xiàn)和檢驗，肺循環(huán)結(jié)構(gòu)與功效特點若干問題討論，加深對急性肺栓塞這一疾病了解，以利于提升急性肺栓塞正確診療。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第39頁一、急性大面積肺栓塞診療

急性肺栓塞診療困難，但急性大面積肺栓塞如按診療次序，診療并非極難，病例可疑診療最為主要。突然發(fā)病、連續(xù)勞力性呼吸困難；胸部X線可見心影擴(kuò)大，肺門部肺動脈擴(kuò)大；心電圖V1-V3T波倒置，心律失常，心動過速，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波增加或新近出現(xiàn)，電軸右偏等右心室負(fù)荷增加表現(xiàn)，如漏見這種改變，易誤診為缺血性心臟病。動脈血氣分析通常是伴有低CO2低O2血癥。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第40頁

超聲心動圖可見右心室、右心房擴(kuò)大，室間隔向左室移位，右心室壓力升高等。肺通氣/灌注掃描表現(xiàn)為肺血流缺損。肺動脈造影可見肺動脈充盈缺損、截斷征及肺動脈壓力升高。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第41頁病史、自覺癥狀胸部X線片、心電圖

動脈血氣分析

超聲心電圖

肺通氣/灌注掃描肺動脈造影肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第42頁二、急性次大面積肺栓塞診療

急性次大面積肺栓塞經(jīng)常缺乏特異性所見，診療較為困難，但主要是接診醫(yī)生可疑性思維。醫(yī)生提出懷疑診療時，經(jīng)過肺通氣/灌注掃描檢驗來診療肺栓塞是可能。急性次大面積肺栓塞可重復(fù)發(fā)生，最終也可能發(fā)生致死性肺栓塞。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第43頁三、肺梗死診療

普通來說，急性肺栓塞胸部X線片并不伴有肺部陰影。肺梗死是肺組織出血性壞死，所以肺梗死胸部X線片可出現(xiàn)異常陰影。當(dāng)病變涉及臟層胸膜時，多伴有胸水出現(xiàn)，胸水多見為少許，當(dāng)有中量或大量胸水時應(yīng)與其它疾病進(jìn)行判別診療。肺栓塞伴有胸水，幾乎均合并有肺梗死。但實際上診療有胸水潴留肺栓塞并非輕易，有時往往是困難，易誤診為肺結(jié)核、肺癌，有時需要做支氣管鏡、支氣管造影，多數(shù)單病灶性肺栓塞診療困難，多數(shù)易誤診為肺炎。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第44頁四、肺栓塞缺乏臨床特異性所見原因

如前所述，突然出現(xiàn)氣短或突然發(fā)病引發(fā)連續(xù)性呼吸困難，應(yīng)懷疑肺栓塞發(fā)生。血生化學(xué)、胸部X線片、心電圖檢驗可無異常改變。這種缺乏陽性所見原因在于急性肺栓塞發(fā)生多樣性。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第45頁

1、肺血管床貯備能力與血栓多樣性健康人肺循環(huán)含有較大貯備能力，當(dāng)一側(cè)肺葉切除后依然能正常地生活，此時肺動脈壓普通并不升高。肺循環(huán)貯備能力因人而異，有人正常，有人降低。堵塞肺動脈血栓也并不一致，形狀大和形狀小，數(shù)量多和數(shù)量少，堵塞肺動脈程度不一樣，如完全堵塞和部分堵塞等多樣性，這些多原因重合是難以有同一個特異性所見。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第46頁2、肺組織結(jié)構(gòu)和功效特點肺臟主要功效是氣體交換，從結(jié)構(gòu)上說是均一氣體交換單元。其每個氣體交換單元是由肺泡和圍繞肺泡網(wǎng)狀毛細(xì)血管組成。但從功效上說，機(jī)體受到各種物理和化學(xué)原因影響，換氣和血流雙方經(jīng)由全肺時并不均等，而展現(xiàn)不均等分布。這種結(jié)構(gòu)和功效上不均等性，是缺乏臨床特異性所見原因之一。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第47頁

3、肺動脈堵塞后肺血管床貯備能力降低肺血流分布是受重力影響，生物進(jìn)化從大海到陸地過程中與最初肺呼吸相關(guān)聯(lián)，形成了肺臟氣體交換較大貯備能力。當(dāng)血栓堵塞肺動脈時，代償功效會即刻開啟，臨床上肺動脈高壓或有癥狀性肺栓塞，均已經(jīng)提醒疾病到達(dá)相當(dāng)程度。肺血管床貯備能力與性別、年齡、生活習(xí)慣、既往病史、合并癥等各種原因有關(guān)。肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀和未來策略第48頁

健康人立位時，因為肺動脈壓力低，受重力影響，在心臟舒張期肺尖部幾