一例鼾癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛案例探討福建XXX醫(yī)院麻醉科病例討論模板專家講座第1頁術(shù)前訪視

患者：男性，年紀(jì)：45歲，體重85kg，校正體重：76kg，身高170cm，BMI指數(shù)：29.41。主訴：重復(fù)打鼾10年，加重3個月。

高血壓病史5年，規(guī)律服用“拜新同”降壓，血壓控制在120-130/65-75mmHg,未發(fā)覺并發(fā)癥，無其它內(nèi)科疾病。病例討論模板專家講座第2頁病例討論模板專家講座第3頁術(shù)前心電圖示部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，肺功效示輕度限制性通氣傾向，PSG檢測示患者為中度OSA，余血液檢驗(yàn)無異常?；颊呱囿w肥大，Mallampantis分級III級。術(shù)前診療：鼾癥（中度）、高血壓病II級（高危），擬在麻醉會診下行”雙側(cè)扁桃體切除+腭咽成型術(shù)”。麻醉選擇保留自主呼吸下經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉。病例討論模板專家講座第4頁麻醉誘導(dǎo)入室常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測生命征HR80bpm，NBP128/70mmHg，R18bpm，SpO295%（空氣），Narcotrend指數(shù)A0。誘導(dǎo)：右美托咪啶0.5ug/kg（10min泵入）,予麻黃素收縮血管，纖支鏡表麻（C0-1），經(jīng)鼻腔插入7.0#氣管導(dǎo)管，確認(rèn)進(jìn)入氣管，給予羅庫溴銨0.6mg/kg。病例討論模板專家講座第5頁麻醉維持丙泊酚TCI2.0-2.5μg/ml，瑞芬太尼TCI4-8ng/ml?？刂芅arcotrend指數(shù)在D1-D2之間，維持生命征平穩(wěn)，手術(shù)連續(xù)1.5小時。術(shù)前、后給予凱紛50mg，托烷司瓊5mg，地塞米松10mg，手術(shù)結(jié)束前30min給予曲馬多1mg/kg。病例討論模板專家講座第6頁麻醉清醒

手術(shù)結(jié)束前5分鐘停頓丙泊酚、瑞芬太尼輸注，待患者呼吸功效恢復(fù)至術(shù)前，去除口腔分泌物及血痂，吸空氣觀察1h后，口腔中確認(rèn)無活動性出血后，生命征平穩(wěn)，予拔出氣管導(dǎo)管，于PACU中觀察2h，無顯著并發(fā)癥后，清醒送回病房。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測生命征24h。病例討論模板專家講座第7頁術(shù)后鎮(zhèn)痛PICA泵：容量150ml。背景量:1.0ml/h，PCA:2ml，鎖定時間:8min。

配方：曲馬多10支(1g)+凱紛100mg+托烷司瓊5mg+地塞米松10mg+東莨菪堿0.3mg+NS至150ml。第二天隨訪，VAS<3，無惡心嘔吐、出汗等副作用，無術(shù)中知曉。病例討論模板專家講座第8頁探討

鼾癥病人行UPPP需要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？病例討論模板專家講座第9頁術(shù)后急性疼痛必須得到良好防治呼吸功效：手術(shù)損傷后傷害性感受器激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮脊髓反射弧抑制，引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥。心血管功效：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，可加重傷口出血可能。增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響。病例討論模板專家講座第10頁探討

鼾癥病人行UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥品選擇？

病例討論模板專家講座第11頁鎮(zhèn)痛方式局部阻滯靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛病例討論模板專家講座第12頁局部切口阻滯，不會對患者呼吸造成影響，但維持時間欠佳。使用強(qiáng)阿片類藥品對OSA病人術(shù)后發(fā)生呼吸抑制危險性極大。非甾體類藥品到達(dá)一定劑量后能夠滿足鎮(zhèn)痛需要，但有可能引發(fā)血小板聚集功效下降，引發(fā)出血。病例討論模板專家講座第13頁曲馬多屬于弱阿片類藥品，對呼吸及循環(huán)基本無影響，但大劑量使用有可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥。病例討論模板專家講座第14頁曲馬多藥理學(xué)特征雙重機(jī)制協(xié)同作用病例討論模板專家講座第15頁怎樣權(quán)衡這些藥品利弊，來到達(dá)鎮(zhèn)痛效果，是這類手術(shù)鎮(zhèn)痛關(guān)鍵。病例討論模板專家講座第16頁鎮(zhèn)痛藥品病例討論模板專家講座第17頁該例病人選取曲馬多負(fù)荷凱紛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果滿意，術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制及切口出血等并發(fā)癥。使用該方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛，要注意充分預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，防止因惡心、嘔吐引發(fā)出血等。對于術(shù)前有PONV高危病史，使用該方案要慎重。病例討論模板專家講座第18頁總結(jié)thenextgenerationbiopharmaleader

September19