不孕不育

杭州市濱江區(qū)婦幼保健院婦科吳培俊不孕不育定義病因治療第1頁掌握：不孕不育定義熟悉：不孕不育病因病機、診療關(guān)鍵點了解：不孕不育治療及預(yù)后教學目標不孕不育定義病因治療第2頁一、概述：1．定義：女子婚后夫婦同居一年以上，配偶生殖功效正常，未避孕而未受孕者稱為不孕癥.不孕不育定義病因治療第3頁一、概述：2．分類：原發(fā)性不孕：婚后未避孕一年而從未妊娠者。

繼發(fā)性不孕：曾有過妊娠，之后未避孕連續(xù)一年以上未再受孕者。功效性不孕：各項檢驗無顯著器質(zhì)性病變者。器質(zhì)性不孕：經(jīng)檢驗發(fā)覺有造成不孕明確病癥者。不孕不育定義病因治療第4頁

絕對不孕：夫婦一方

有先天或后天生殖器官解剖生理方面缺點，無法糾正而不能妊娠者相對不孕：夫婦一方，因一些原因妨礙受孕，一旦糾正仍能受孕者。不孕不育定義病因治療第5頁一、概述：3.發(fā)病率4.相關(guān)概念不育癥：能懷孕但重復(fù)流產(chǎn)。連續(xù)2次流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，連續(xù)3次流產(chǎn)則為習慣性流產(chǎn)。5.4%女方原因：40-55%男方原因：25-40%雙方原因：20%免疫/不明原因：10%不孕不育定義病因治療第6頁不孕不育定義病因治療第7頁病因一、女性不孕原因二、男性不孕原因不孕不育定義病因治療第8頁女性不孕原因陰道原因?qū)m頸原因子宮原因輸卵管原因卵巢原因內(nèi)分泌原因先天性原因全身性原因精神神經(jīng)原因不孕不育定義病因治療第9頁不孕不育定義病因治療第10頁陰道原因陰道損傷后形成瘢痕性狹窄或陰道畸形（先天性無陰道、陰道橫膈等），都能影響性交并妨礙精子進入。嚴重陰道炎時，大量白細胞消耗精液中存在能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其生存時間而影響受孕。不孕不育定義病因治療第11頁宮頸原因子宮頸是精子抵達受孕部位主要屏障，宮頸粘液量和性狀與精子能否進入子宮腔關(guān)系親密。雌激素不足或?qū)m頸管病變（如感染、宮頸肌瘤和息肉）時，可經(jīng)過改變粘液性質(zhì)和量或機械性阻塞作用，影響精子活力和進入數(shù)量而造成不孕。。不孕不育定義病因治療第12頁宮頸原因狹窄、息肉、炎癥等原因可影響精子經(jīng)過。

宮頸管肌瘤宮頸肥大宮頸炎宮頸息肉不孕不育定義病因治療第13頁子宮原因

子宮病變可影響受精卵著床、不孕或孕后流產(chǎn)。如子宮先天畸形、子宮內(nèi)膜病變、子宮粘膜下肌瘤和宮腔粘連等。不孕不育定義病因治療第14頁子宮原因子宮畸形、內(nèi)膜炎癥、息肉、肌瘤、宮腔粘連等均可妨礙精卵結(jié)合或影響孕卵著床。。宮腔粘連粘膜下肌瘤內(nèi)膜炎子宮縱隔不孕不育定義病因治療第15頁女性不孕原因卵巢功效障礙：引發(fā)卵巢功效紊亂造成不排卵原因：a.卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育不全癥、多囊卵巢綜合征等；b.下丘腦-垂體-卵巢軸功效紊亂，引發(fā)無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；如精神性厭食癥、席漢氏綜合征、高泌乳素血癥等。不孕不育定義病因治療第16頁女性不孕原因c.全身性疾?。ㄖ囟葼I養(yǎng)不良、甲狀腺功效亢進等）影響卵巢功效造成不排卵。d.黃體功效缺點，約10―40%不孕癥和重復(fù)流產(chǎn)是黃體期缺點所致。分黃體功效不全、黃體期縮短和無黃體周期三種不一樣類型。不孕不育定義病因治療第17頁輸卵管原因輸卵管原因

是不孕癥最常見原因。a.輸卵管功效:運輸精子、攝取卵子及輸送受精卵。b.影響原因:(1)輸卵管發(fā)育不全;(2)輸卵管炎癥;(3)繼發(fā)輸卵管感染。不孕不育定義病因治療第18頁輸卵管原因炎癥、粘連造成輸卵管蠕動、傘端拾卵功效障礙.雙側(cè)輸卵管阻塞雙側(cè)輸卵管積水附件粘連不孕不育定義病因治療第19頁先天發(fā)育異常處女膜閉鎖陰道發(fā)育異常:部分閉鎖、狹窄、橫膈、縱隔、能夠手術(shù)治療。子宮發(fā)育異常，宮頸異常、輸卵管發(fā)育異常：缺失、發(fā)育不良，扭曲，卵巢發(fā)育異常：性腺不全，原發(fā)性閉經(jīng)、無排卵兩性畸形不孕不育定義病因治療第20頁外生殖道原因畸形、炎癥等妨礙精子進入輸卵管。陰道炎無孔處女膜陰道橫隔不孕不育定義病因治療第21頁男性不育原因主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)進行外生殖器和精液檢驗，明確有沒有異常。不孕不育定義病因治療第22頁男性不育原因精液異常生精障礙影響精子和卵子結(jié)合原因內(nèi)分泌障礙

免疫原因不孕不育定義病因治療第23頁男性不育原因精液異常

數(shù)目、活力和形態(tài)異常。影響正常精子產(chǎn)生原因有；a.先天發(fā)育異常，如雙側(cè)隱睪和先天性睪丸發(fā)育不全癥；b.全身慢性消耗性疾病和精神、性生活影響；c.局部原因，如睪丸炎和睪丸結(jié)核。不孕不育定義病因治療第24頁男性不育原因精子運輸受阻附睪及輸精管結(jié)核，性功效和/或射精功效障礙。（陽痿、早瀉或逆行射精）。免疫原因抗精子抗體和精子發(fā)生本身凝集。內(nèi)分泌功效障礙垂體、腎上腺及甲狀腺功效障礙時均能引發(fā)不孕。不孕不育定義病因治療第25頁免疫原因有兩種免疫情況影響受孕。

同種免疫精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮上皮吸收后，經(jīng)過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。

本身免疫

認為不孕婦女血清中存在透明帶本身抗體，與透明帶起反應(yīng)后可預(yù)防精子穿透卵子，因而阻止受精。不孕不育定義病因治療第26頁診斷不孕不育定義病因治療第27頁病史婚姻史

結(jié)婚時間，男方健康情況，是否兩地分居，性生活情況，是否采取過避孕辦法，有無精神創(chuàng)傷。配偶一方婚前如有其它性伴侶，曾否有過生育。月經(jīng)史初潮年紀及發(fā)育情況，現(xiàn)在月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有沒有痛經(jīng)，白帶情況。生育史妊娠、流產(chǎn)及分娩次數(shù)、經(jīng)過、有無感染、末次分娩或流產(chǎn)時間。不孕不育定義病因治療第28頁個人史

有沒有煙酒癖好、偏食、慢性中毒史。既往史

以往健康情況、有沒有結(jié)核病、曾否施行子宮頸或盆腔手術(shù)、有沒有接觸放射性物質(zhì)或有毒化學物質(zhì)史。家族史

有沒有精神病、遺傳病史。不孕不育定義病因治療第29頁體格檢驗普通營養(yǎng)情況、第二性征發(fā)育、乳房及體毛、唇毛情況。婦科檢驗?zāi)蟹匠頇z驗外，重點應(yīng)檢驗生殖器有無畸形、包皮過長、包莖、靜脈曲張等病變。注意睪丸大小、質(zhì)地。不孕不育定義病因治療第30頁精液檢驗方法：采集精液標本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中止法采集）。采集容器最好用廣口玻璃瓶，采集精液后盡可能保溫（18-36.5℃為宜），30分鐘內(nèi)速達試驗室。結(jié)果判斷不能僅憑一次檢驗，普通應(yīng)間隔1-2周復(fù)查1次，假如兩次結(jié)果顯著不一樣，應(yīng)該再次復(fù)查。不孕不育定義病因治療第31頁不孕不育定義病因治療第32頁正常精液：量為2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子數(shù)>60×106/mL，活動率>60%，異常精子<20%，活動力為Ⅲ-Ⅳ。液化時間<30分鐘。若精子數(shù)<20×106/mL，活動率<40%，則生育力極差。發(fā)覺無精子時，可作睪丸穿刺，以區(qū)分有沒有精子產(chǎn)生。不孕不育定義病因治療第33頁異常精液（1）少精癥：精子密度<20.0×106/mL。（2）弱精癥：精子密度>20.0×106/mL，正常精液中快速直線前進及慢速直線前進精子相加應(yīng)該到達45%。（3）畸形精子癥：密度及活動度在正常范圍，但頭部形態(tài)不正常，正常者只有30%。不孕不育定義病因治療第34頁（4）少、弱、畸精癥：為以上三種問題合并情況。（5）無精癥：精子密度為0.0×106/mL。精子漿量>0.0ml。（6）無精漿癥：精液量為0.0ml。不孕不育定義病因治療第35頁特殊檢驗不孕不育定義病因治療第36頁卵巢功效檢驗基礎(chǔ)體溫測定

天天早晨起床前測量口表溫度5分鐘，并畫在專用表格上?？梢罁?jù)有沒有雙相體溫及高溫長短推測無排卵和黃體功效是否正常。陰道細胞涂片查激素水平宮頸粘液檢驗宮內(nèi)膜活檢不孕不育定義病因治療第37頁有排卵無排卵BBT曲線圖

不孕不育定義病因治療第38頁性激素測定雌激素(E)、孕激素(P)、雄激素(T)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)。因為測定方法和試劑盒不一樣,每個試驗室有各自正常值。當前常在月經(jīng)周期第2-3天測定E、T、FSH、LH為基礎(chǔ)值,第20-22天測定P和PRL,以了解孕激素水平和有沒有高催乳素血癥。必要時行克羅米酚興奮試驗，排卵前再測E、FSH和LH。不孕不育定義病因治療第39頁B超觀察卵泡發(fā)育卵泡在發(fā)育過程中卵泡液逐步增加,其在B超下為無回聲聲像圖。成熟卵泡直徑1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回聲消失,Douglas窩可見積液。不孕不育定義病因治療第40頁輸卵管通暢試驗

可行子宮輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影和B超下輸卵管通液檢驗。不孕不育定義病因治療第41頁宮腔鏡和輸卵管鏡檢驗

宮腔鏡可了解宮腔內(nèi)和輸卵管間質(zhì)部病變，并進行對應(yīng)處理，如有沒有粘連、畸形、內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤和異物。也可經(jīng)輸卵管口插管通液。輸卵管鏡為正在發(fā)展中一項新技術(shù)，可安全、無創(chuàng)傷檢驗輸卵管上皮及異常病變。不孕不育定義病因治療第42頁腹腔鏡檢驗

作為一個創(chuàng)傷小、有遼闊發(fā)展前景技術(shù)，兼具診療與治療作用，可直視觀察盆腔，并經(jīng)宮頸注入1％美藍液觀查輸卵管是否通暢和確定阻塞部位。明確診療子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、盆腔結(jié)核、多囊卵巢等病變，并行囊腫穿刺、吸出囊液、分離粘連、電灼子宮內(nèi)膜異位病灶等對應(yīng)治療。不孕不育定義病因治療第43頁免疫學檢驗可檢驗女方有沒有抗心磷脂抗體，夫妻血清中有沒有抗精子抗體,精液中精子有沒有自凝現(xiàn)象。不孕不育定義病因治療第44頁性交后試驗(即Huhner試驗)方法：在預(yù)測排卵期進行,試驗前3—7天禁欲,防止陰道用藥,性交后2小時內(nèi)接收檢驗，由陰道及宮頸內(nèi)吸收粘液,于高倍鏡下檢驗。結(jié)果判斷：陰道標本有精子說明性交成功,每高倍鏡下視野有20個活動精子即為正常,提醒宮頸粘液中無抗精子抗體。不孕不育定義病因治療第45頁宮頸粘液、精液相合試驗

在預(yù)測排卵期,在玻片上先放一滴新鮮精液,再取1滴宮頸粘液置于精液旁,輕搖玻片,使兩滴之間邊緣相接觸,光鏡下觀察,若精子能穿過宮頸粘液并繼續(xù)向前運行.說明宮頸粘液中無抗精子抗體。不孕不育定義病因治療第46頁其他依據(jù)病情,可查血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素檢驗、胸片等排除結(jié)核。作蝶鞍X線攝片或CT或MRI排除垂體病變，必要時作甲狀腺功效檢驗及尿１７酮、尿１７羥、血動態(tài)皮質(zhì)醇排除相關(guān)疾病。血型免疫學檢驗。染色體檢驗了解夫妻雙方有沒有異常。有何遺傳病再做相關(guān)檢驗，這尤適合用于習慣性流產(chǎn)。不孕不育定義病因治療第47頁治療不孕不育定義病因治療第48頁指導(dǎo)性生活

掌握性知識，學會預(yù)測排卵（白帶清亮、量多、拉絲度長達7-10cm、滑膩、提醒即將排卵。尿LH試紙測定陽性,提醒12-24小時排卵），選擇適當日期（排卵前1-2日和排卵后24小時內(nèi)）性交。性交次數(shù)不要過頻或過稀。普通治療

心理疏導(dǎo)，消除因盼子心切引發(fā)思想擔心。增強體質(zhì)，糾正營養(yǎng)不良，主動治療內(nèi)科疾病，戒煙，不酗酒。不孕不育定義病因治療第49頁輸卵管疏通治療

宮腔上藥：方法同輸卵管通液術(shù)，使用藥品有抗生素（滅滴靈，慶大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月經(jīng)潔凈開始，連續(xù)6天或隔天1次直到排卵前。共2-3個周期。X線介導(dǎo)下鉑金絲疏通輸卵管。中醫(yī)治療：口服活血化淤中藥，同時局部中藥外敷或理療，針灸。其它：排除結(jié)核，可酌情行輸卵管成形術(shù)。不孕不育定義病因治療第50頁不孕不育定義病因治療第51頁促排卵治療

氯米芬（克羅米芬）

適于體內(nèi)有一定雌激素水平者。周期第5日起，每日口服50mg,連用5日。假如無效，可于下周期每日遞增50mg（最大劑量150mg/d)，卵泡直徑達1.8－2.0cm時或周期第12－14天肌注HCG5000IU，30－36小時性交。不孕不育定義病因治療第52頁

絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）含F(xiàn)SH和LH各75IU。月經(jīng)第5天開始天天肌注1支，至卵泡直徑到達1.8－2.0cm,肌注HCG5000IU，30小時后性交。卵泡刺激素（FSH）適合用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬無效者。周期第5天開始天天75IU(1支），至卵泡直徑達1.8－2.0cm，肌注HCG5000IU。不孕不育定義病因治療第53頁黃體生成素釋放激素（LH－RH）適合用于下丘腦性無排卵者。最好采取微泵脈沖式靜脈注射1－5mg/脈沖，連用17－20日。三苯氧胺

適合用于子宮內(nèi)膜異位癥，肝功正常者。月經(jīng)第5天開始，天天2次，每次10mg,共用10天。不孕不育定義病因治療第54頁

溴隱亭

適合用于高催乳素血癥。開始每日1.25mg,若無不良反應(yīng)，3日后改為2.5mg,漸加量至無泌乳、BBT雙相型、PRL正常，漸減至最小維持量。若劑量適當排卵率75－80％,妊娠率60％。不孕不育定義病因治療第55頁卵巢巧克力囊腫抽吸術(shù)

卵巢有巧克力囊腫時影響卵泡發(fā)育，可在B超介導(dǎo)下或腹腔鏡下吸出巧克力液。不孕不育定義病因治療第56頁

人工授精

分為丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。

AIH適合用于丈夫性功效障礙.女方頸管異常.子宮過分后傾后屈，免疫原因，不明原因不孕。AID適合用于丈夫無精癥或有遺傳病，女方Rh陰性、男方Rh陽性，致新生兒溶血病死亡者。

方法：精子優(yōu)選后注入宮腔內(nèi)，或?qū)⒕鹤⑷腙幍篮蜕俨糠肿⑷雽m頸管內(nèi)。不孕不育定義病因治療第57頁精液移入不孕不育定義病因治療第58頁體外受精和胚胎移植（IVF－ET）

即試管嬰兒。

主要適合用于雙側(cè)輸卵管阻塞、男方少精癥和弱精癥、子宮內(nèi)膜異位癥、免疫性不孕、不明原因不孕、其它方法治療無效者。不孕不育定義病因治療第59頁主要步驟促排卵和B超監(jiān)測卵泡發(fā)育B超介導(dǎo)下取卵體外受精

卵母細胞在培養(yǎng)液中培養(yǎng)成熟后加入經(jīng)處理精子，15小時后觀察，如有兩個原核表明卵子已受精。不孕不育定義病因治療第60頁精子卵漿內(nèi)注射(IC