醫(yī)院等級評審基本資料（醫(yī)技部分）1品管理法理辦法》等法規(guī)資料本。2．事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。3．品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．品引入及退出制度品處方集》《基本用藥供應(yīng)目錄6．方點(diǎn)評記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。7．物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8．菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價(jià)記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進(jìn)）9．行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。10．床藥師作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報(bào)告。11．殊藥品用的管理程序與制度。12．事應(yīng)急理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13．善的藥管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。1射診療管理規(guī)定同位素射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．床隨訪、定期質(zhì)量評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。4．高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。5．射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．射事件的應(yīng)急預(yù)案。7．境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8．級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報(bào)告。9．射防護(hù)培訓(xùn)記錄。10．作人員期健康檢查體檢記錄。11．備專人期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄1療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2．床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對比記錄。3．原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4．驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。5．作人員安全防護(hù)知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．止意外事故應(yīng)急預(yù)案。7．腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9．制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。10．檢驗(yàn)結(jié)有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11．本接受SOP文及錄。12．合格標(biāo)接收文件及記錄（括申請單、標(biāo)本量、時(shí)間

13．診標(biāo)本集宣傳資料。14．化、臨、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文及質(zhì)控記錄15．目失控析、處理記錄。16．室負(fù)責(zé)檢查記錄。17質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年18．間質(zhì)控合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件19．施“危值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。2、開展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目。3、不具備項(xiàng)目開展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的范及記錄。6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本對制度及執(zhí)行情況及記錄。7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資。8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范具有嚴(yán)格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應(yīng)的保存件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)。小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿換等服務(wù)）3、檢查輸血管理委員會會議記。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。5、開展成分輸血情況情況。6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批核對流程規(guī)范及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及錄。8、控制輸血感染的方案。9、血液入庫、核對、交叉配血發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。10、血液在專用冰箱貯存情況及毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。11、臨床用血申請、登記制度及錄。12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸前檢驗(yàn)和核對制度及記錄。13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)部2年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部G《院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)及記錄。4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。7、針對不同患者開展多形式的前訪視項(xiàng)目及記錄。8、手術(shù)部位識別標(biāo)志制度，手安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。9、維護(hù)手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)及記錄。10、各類儀器設(shè)備的操作流程及引。12、各類手術(shù)配合流程及指引。13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。1

、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評價(jià)指南》等相法規(guī)資料。2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。3、對工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與析記錄。4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)管.護(hù)和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作劃與總結(jié)。7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器管理規(guī)定。10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。11、建立非懲罰性不良事件主動告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實(shí)行組/包裝檢查人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械裝質(zhì)量管理的制度。14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌品存放情況）。15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法結(jié)果記錄。16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌品記錄情況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度《品安全法《療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法資料。2、專職營養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人情況記錄。3、開展住院患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療作情況記錄。4、指導(dǎo)并開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制況及記錄。5、參與腸外營養(yǎng)支持治療方案設(shè)計(jì)情況及記錄。6、開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評工作情況及記錄。7、營養(yǎng)科的工作制度和工作人崗位職責(zé)。8、制定“住院病人的各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。9、營養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：房、會診、門診；⑵教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營學(xué)宣

傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學(xué)術(shù)活動記錄。10、營養(yǎng)師參與會診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食餐率，患者滿意率等問卷調(diào)查記錄。1、

查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓(xùn)登記本。（在三級醫(yī)院液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登本。4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房度等。5、對于第一次開始透析的新入者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙標(biāo)志物檢測記錄。7、每月對透析室空氣、物品表和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記本；9、按設(shè)備要求每1～3個(gè)月對水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；10、每次透析結(jié)束后，對透析單內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；11、透析用水定期監(jiān)測記錄。12、每月一次反滲水及透析液細(xì)培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。14、《透析器（濾器）復(fù)用知情意書》；15、透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容測定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。16、復(fù)用透析器標(biāo)識內(nèi)容齊全（名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號）。17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行毒劑殘余量檢測記錄。1《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力器有效的檢測證等資料。3