十年前的TIPS現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一TIPS-最復(fù)雜的介入技術(shù)組合頸靜脈穿刺導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈穿刺針進(jìn)入肝靜脈穿刺門靜脈將導(dǎo)管等引入門靜脈造影、測(cè)壓球囊擴(kuò)張定位釋放支架術(shù)后處理臨床和影像學(xué)檢查、確定適應(yīng)證長(zhǎng)期隨訪、再狹窄處理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一患者病程長(zhǎng)，已花費(fèi)巨大，期望值高手術(shù)費(fèi)用高，還有不可預(yù)料的費(fèi)用技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大：技術(shù)失敗、肝外門脈穿刺致死、支架位置不當(dāng)、急性血栓等術(shù)后再狹窄、肝性腦病、進(jìn)行性肝功能衰竭TIPS-最具風(fēng)險(xiǎn)的介入技術(shù)之一現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一TIPS-第二春已經(jīng)來(lái)臨頭腦不再發(fā)熱，理性看待本技術(shù)實(shí)行精英路線，規(guī)范化操作術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)等待肝移植者的需要覆膜支架的應(yīng)用現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一技術(shù)改進(jìn)1親自管理患者診斷和治療成為可能適應(yīng)證亦有明確的循證醫(yī)學(xué)指引醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的提高可在術(shù)前提供手術(shù)解剖學(xué)的直觀影像臨床和影像學(xué)檢查、確定適應(yīng)證現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一抬起患者的頭部顯露胸鎖乳突肌穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌中下1/3外側(cè)穿刺針與人體的縱軸平行,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)穿刺要有一定的深度，不必觸摸頸動(dòng)脈頸靜脈穿刺的技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)改進(jìn)2現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一導(dǎo)絲經(jīng)上腔靜脈易入右心房-下腔靜脈困難時(shí)可以用彎頭導(dǎo)管引導(dǎo)切記下腔靜脈開(kāi)口在右心房右后下方導(dǎo)絲進(jìn)入后即推送導(dǎo)管鞘進(jìn)入下腔靜脈一般不用彎頭導(dǎo)管和導(dǎo)絲引導(dǎo)直接用穿刺針和外套管進(jìn)入下腔靜脈借助外套管的彎度，指向右側(cè)，上下滑動(dòng)穿刺針的彎度30~60°穿刺針進(jìn)入肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈技術(shù)改進(jìn)3現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一推薦使用Colapinto針，30~60°，空心。好處：硬度夠；直接抽回血；再次穿刺快，省時(shí)。缺點(diǎn)：進(jìn)針深度可以過(guò)深熟讀影像資料，心中有數(shù)穿刺動(dòng)作一氣呵成：患者屏氣-后退并旋轉(zhuǎn)穿刺針頭向前-肝靜脈開(kāi)口1~2cm處-順勢(shì)向預(yù)定目標(biāo)推送3~5cm緩慢退針抽回血，“冒煙”證實(shí)穿中門脈技術(shù)改進(jìn)4穿刺門靜脈現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一針針有目標(biāo)，需要不同的技術(shù)組合推薦的技術(shù)組合：1.在肝靜脈的不同點(diǎn)穿刺

2.有計(jì)劃的扇形目標(biāo)穿刺點(diǎn)3.改變穿刺針的角度困難時(shí)采用引導(dǎo)技術(shù)：肝動(dòng)脈插管；CO2-DSA;超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮肝穿門靜脈置入微導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)改進(jìn)4穿刺門靜脈現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一肝小，肝裂寬，門脈分叉處保護(hù)肝實(shí)質(zhì)組織少，術(shù)前估計(jì)肝外門脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)較大現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一首先行經(jīng)皮門脈穿刺，置入微導(dǎo)絲于門脈內(nèi)，然后多角度引導(dǎo)TIPS穿刺現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一穿刺成功后送入導(dǎo)絲至門脈主干。將外套管推送入門脈，撤出穿刺針。利于導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管進(jìn)入沿外套管送入4、5F多側(cè)孔導(dǎo)管，造影和測(cè)壓應(yīng)在右前斜25°~側(cè)位造影，明確顯示進(jìn)入點(diǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入門脈分支時(shí)，稍加嘗試后即用彎頭導(dǎo)管進(jìn)入進(jìn)行引導(dǎo)，易哉技術(shù)改進(jìn)5將導(dǎo)管等引入門靜脈現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一球囊擴(kuò)張可確定通道長(zhǎng)度+2~3cm=支架長(zhǎng)度覆膜支架？裸支架？直徑8mm常用，10mm用于Budd-Chiari綜合征和門脈瘤栓送入支架輸送器，將導(dǎo)管鞘跟進(jìn)人門脈主干“冒煙”定位。部分釋放覆膜支架，調(diào)整至在門脈內(nèi)0.5~10mm為宜。后撤導(dǎo)管鞘完全釋放支架技術(shù)改進(jìn)6球囊擴(kuò)張、定位、選擇和釋放支架現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一球擴(kuò)之前少量出血另一病例，球擴(kuò)之前造影無(wú)出血，但球擴(kuò)之后則可見(jiàn)明顯造影劑外溢現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一Viatorr支架的臨床療效分析Viatorr支架的開(kāi)通率Bureau：80例TIPS患者，術(shù)前采取隨機(jī)分組分為Viatorr支架組（n=39）和裸支架組（n=41），其1年的隨訪結(jié)果覆膜支架組再狹窄率為13%，裸支架組為44%（p<0.001）Bureau：2年的隨訪結(jié)果，顯示二組的2年開(kāi)通率分別為76%和36%Rossi：53，隨訪16.3±8.3月(9-26月。1年的初次通暢率為83.8%,再次通暢率更高達(dá)98.1%Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高?；颊?3例。隨訪22±15月。1、2、3年的通暢率分別為90%、84%、74%。術(shù)前出血患者的臨床緩解率為97%,頑固性腹水的臨床緩解率為84%。文獻(xiàn)如是說(shuō)RossiP,Radiology;231:820-830BureauC,LiverInternational;2007:742-747BureauC.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology;2006(18):581-583RossleM,Liver1998;18:73-89現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期一Viatorr支架的肝性腦病發(fā)生率裸支架TIPS術(shù)后，肝性腦病的發(fā)生率為15-30%文獻(xiàn)報(bào)道Viatorr支架術(shù)后肝性腦病的最高發(fā)生率為47.1%Hausegger：有30%的患者發(fā)生肝性腦病或肝性腦病加重。8mm支架組中只有0.8%；10mm支架組中有36%RiggioO,DigDissci41:578-584MullenK