糖尿病性胃輕癱第1頁/共31頁糖尿病胃輕癱(diabeticgastroparesis，DGP)

——糖尿病常見的消化道慢性并發(fā)癥，是以胃動(dòng)力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點(diǎn)，但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。

第2頁/共31頁1937年

Ferroir觀察到糖尿病(DM)患者X線檢查顯示胃動(dòng)力減弱，而胰島素可減輕胃動(dòng)力障礙。

1945年

Rundles首先報(bào)道了胃排空延遲與DM有關(guān)，自主神經(jīng)病變是DM胃動(dòng)力障礙的原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃輕癱(gastroparesisdiabeticorum)”一詞，指出DM患者胃排空延遲并不少見，多見于無癥狀者，且對血糖控制有不利影響。之后有關(guān)這方面的報(bào)道不斷增多，胃動(dòng)力障礙是近年來研究DM胃輕癱的一個(gè)熱點(diǎn)。第3頁/共31頁國外文獻(xiàn)報(bào)道30％～50％的1型和2型糖尿病門診患者出現(xiàn)胃排空延遲，在一家三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病例中，近三分之一胃輕癱病例是糖尿病所致。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為50％，其中伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者的胃輕癱發(fā)病率分別高達(dá)69.9％和80％。[1]ParkmanHP，HaslerWL，F(xiàn)isherRS．AmericangastroenterologicalAssoci-ationmedicalpositionstatement：diagnosisandtreatment0fgastroparesis[J].GastroenteroIogy，2004，127(5)：1589一1591．[2]姚東英,劉菲.糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2011,2(31):16-17第4頁/共31頁臨床表現(xiàn)一般包括餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等；但這些癥狀往往是非特異性的，其他疾病如功能性消化不良、幽門螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性潰瘍等均可有上述癥狀。與上腹痛相比，早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐與胃排空延遲的相關(guān)性更大。第5頁/共31頁發(fā)生機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變第6頁/共31頁1.自主神經(jīng)病變神經(jīng)細(xì)胞變性，對動(dòng)力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱胃排空延遲[3]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,2009,136:761-771.胃蠕動(dòng)和分泌功能下降第7頁/共31頁發(fā)生機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變第8頁/共31頁

2.高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和胃竇部動(dòng)力影響迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮[4]劉云,孫巖,薛綺萍,等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2007,15:290-293.第9頁/共31頁發(fā)生機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變第10頁/共31頁胃泌素生長抑素對照組糖尿病組單純胃輕癱組DGP組[5]吳波,杜強(qiáng),鄭長青,等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38:783-785.胃泌素的升高、生長抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。3.胃腸激素異常第11頁/共31頁發(fā)生機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變第12頁/共31頁幽門螺旋桿菌感染（Hp）ICC數(shù)目減少，ICC間、ICC與平滑肌細(xì)胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接減少毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞,造成胃腸道缺血,胃腸細(xì)胞功能受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞的功能受到影響、松弛性增加胃腸動(dòng)力下降胃電節(jié)律紊亂[6]趙宏賢，陳霞，楊燕，等.糖尿病胃輕癱大鼠胃平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（11）：1764-1766.[7]錢秋海,王志程,魏建萍,等.糖胃安對糖尿病胃輕癱模型大鼠超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2007,23:311-312.[8]孫士東,王淑芳,倪永澤,等.根除幽門螺桿菌對糖尿病胃輕癱的療效觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2009,14:24-25.4.Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變5.微血管及胃腸平滑肌病變6.幽門螺旋桿菌感染第13頁/共31頁1234胃輕癱臨床表現(xiàn)：存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀糖尿病病史內(nèi)窺鏡和鋇劑檢查排除機(jī)械性梗阻同位素標(biāo)記試驗(yàn)、胃排空試驗(yàn)、實(shí)時(shí)B超、胃壓測定術(shù)、胃電圖（EGG)描記技術(shù)確定胃排空延遲。DGP的診斷第14頁/共31頁[10]CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.指南中診斷胃排空延遲方法：固體試餐的閃爍照相是評估胃排空、診斷胃輕癱的標(biāo)準(zhǔn)方法，無線自動(dòng)型膠囊（WMC）和穩(wěn)定同位素呼吸試驗(yàn)（13C呼氣試驗(yàn)）可以作為評估胃排空的其他檢測手段。1.閃爍照相2.無線動(dòng)力膠囊（WMC）內(nèi)鏡3.呼氣試驗(yàn)第15頁/共31頁DGP的治療第16頁/共31頁1.飲食治療低脂、低纖維飲食少食多餐保證腸道供應(yīng)積極控制血糖以飲食治療為主，其他手段為輔嚴(yán)格控制血糖可減輕胃輕癱的部分癥狀，改善自主神經(jīng)功能，改善胃腸道激素的異常分泌第17頁/共31頁DGP的治療第18頁/共31頁[10]廖勇.糖尿病性胃輕癱的診治進(jìn)展[J].《中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》,2014,3(9):142-144.第19頁/共31頁新型藥物1.米坦西諾（Mitemcinal，GM-611）是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類胃動(dòng)素激動(dòng)劑。研究結(jié)果顯示，口服米坦西諾7周后，患者胃殘留量均較服藥前減少，提示米坦西諾具有促進(jìn)胃排空的作用。2.新一代有高選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑主要包括①普盧卡必利能有效促進(jìn)胃排空及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)；②Velusetrag（TD-5108）是一種具有高度內(nèi)源活性的5-HT4受體激動(dòng)劑，結(jié)合5-HT4受體的活性約是其他5-HT受體的500倍。研究發(fā)現(xiàn)，該藥是一種潛在的胃腸促動(dòng)力藥物；③ATI-7505是一種苯甲酰胺類5-HT4受體激動(dòng)劑，是具有與西沙比利類似的效果，且不延長QT問期。3.Ghrelin及其類似物Ghrelin是一種生長激素促分泌素受體的內(nèi)源性配體，在胃迷走神經(jīng)傳人纖維和腸神經(jīng)元均有表達(dá)，具有促進(jìn)胃排空的作用。4.腸促胰素類藥物：目前發(fā)現(xiàn)的腸促胰素主要包括葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽-GLP-1。GLP-1受體激動(dòng)劑具有延緩胃排空的作用。5.胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽是胰淀粉樣多肽類似物，適用于使用胰島素控制血糖不佳患者的輔助治療，但不能替代胰島素。但糖尿病胃輕癱患者對普蘭林肽的耐受性尚有待進(jìn)一步研究。[11][周亮，成金羅.糖尿病胃輕癱的診斷及治療進(jìn)展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（6）：379-382.第20頁/共31頁DGP的治療第21頁/共31頁3.胃電起搏治療指南認(rèn)為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無效。原理：通過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃的正常慢波，也可促進(jìn)乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導(dǎo)致峰電位的出現(xiàn)而加強(qiáng)平滑肌收縮。胃電起搏第22頁/共31頁DGP的治療第23頁/共31頁4.外科治療a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無反彈。b.胰腺移植術(shù)不僅可以改善自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消化道癥狀也有相應(yīng)的改善。c.指南認(rèn)為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來治療難治性胃輕癱，（僅用于某些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的患者）。第24頁/共31頁DGP的治療第25頁/共31頁5.中醫(yī)中藥治療具有促動(dòng)力作用的中藥制劑能改善患者的消化道癥狀針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級和推薦級別不高。針刺足三里等穴位能增強(qiáng)患者胃肌電活動(dòng)的規(guī)律性第26頁/共31頁DGP的治療第27頁/共31頁糖尿病胃輕癱患者常伴有Cajal間質(zhì)細(xì)胞的減少。2005年首次報(bào)道了神經(jīng)元型一氧化氮合酶基因敲除小鼠接受神經(jīng)干細(xì)胞移植后，其胃排空得到明顯改善。盡管干細(xì)胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效的治療手段，但目前尚局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。6.干細(xì)胞移植第28頁/共31頁

總結(jié)糖尿病胃輕癱作為一種糖尿病并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制