中小學(xué)師生員工新冠肺炎疫情防控相關(guān)信息調(diào)查表_第1頁
中小學(xué)師生員工新冠肺炎疫情防控相關(guān)信息調(diào)查表_第2頁
中小學(xué)師生員工新冠肺炎疫情防控相關(guān)信息調(diào)查表_第3頁
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文檔簡介

學(xué)校：

中小師生員新冠肺疫情防控關(guān)信息查表班級（崗位）：一、基信息1.姓名：2.性別：□男□女3.身份證:

家庭現(xiàn)住址：既往病史和基本況（可多選）□無□營養(yǎng)不良□貧血□高血壓□糖尿病□心腦血管疾病□哮喘□慢性肺部疾（□慢性阻塞性部疾病，□其）□腫瘤（□肺癌□其他）慢性腎病□慢性肝病□免疫缺陷類疾病□其他二、填前30天內(nèi)是否有以暴露史或觸史：

是否曾到過或居在武漢市及周地區(qū)，或境內(nèi)他有病例報告的區(qū)；□旅行史□住史□否如有，請?zhí)顚懀旱兀ㄊ校┛h（）是否有境外或境疫情嚴(yán)重地區(qū)旅行史或居?。骸趼眯惺肪幼∈贰醴袢缬?，請?zhí)顚憞虻貐^(qū)：交通工具：□火□飛機(jī)□輪船自駕□客車eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,)他是否接觸過來自漢市及周邊地內(nèi)其他有例報告社區(qū)的熱或有呼吸道狀的患者：□是□否□不清楚是否接觸來自境的人員或來自情嚴(yán)重地區(qū)的員：□是□否□不清楚

是否曾有確診病或無癥狀感染的接觸史：□

□否□不清楚

同一家庭居住的員是否有上述況（1-5條）的：□是□否如有，請詳細(xì)寫暴露史或接觸：-5-

三、身健康情況

曾經(jīng)是否被診斷新型冠狀病毒炎：□確診患□疑似患者□無癥狀感染者曾經(jīng)是否做過核/體檢測：①核是□否；②抗體是□否如有，寫明日期

檢測結(jié)果：□陰□陽性3.填表前天內(nèi)是有以下癥狀：□發(fā)：最溫度℃□寒□干咳□痰□鼻塞□流□咽□頭痛□乏力□頭暈□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□氣促□呼吸困難□胸悶□胸痛□結(jié)膜充血□健康，上述癥均無

□惡心□嘔吐□腹瀉□腹痛□其他4.同一家庭居住人員是否有上情況（1-2條）：□是□否如有，請詳細(xì)寫：上述內(nèi)須如實填，納入師員工本人信檔案。長對學(xué)生寫內(nèi)容的實性負(fù)責(zé)師生員工簽名：（學(xué)生）家長簽名：（學(xué)生）班主任簽名：日期：

日期：

日期：備注：學(xué)

生□

專任教

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