陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科于小勇陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第1頁定義陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxys-malnocturnalhemoglobinuria，PNH）是一個取得性造血干細(xì)胞疾病，病人RBC膜對激活補(bǔ)體異常敏感，臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性血管內(nèi)溶血性和與睡眠相關(guān)、間歇發(fā)作血紅蛋白尿，常伴有全血細(xì)胞降低和血栓形成。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第2頁病因睡眠時血流遲緩，血漿PH值下降、C3激活易發(fā)病。誘因：感染尤其病毒感染，如病毒性感冒藥品有鐵劑、APC、魯米那、氯丙嗪、磺胺、呋喃坦丁等其它，如輸血、手術(shù)、猛烈運(yùn)動、精神擔(dān)心、飲酒、喝醋、妊娠、月經(jīng)等陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第3頁發(fā)病機(jī)制GPI后天缺乏GPI生成障礙GPI基因突變

血細(xì)胞功效異常補(bǔ)體敏感陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第4頁病理陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第5頁臨床表現(xiàn)睡眠后有醬油樣或葡萄酒色尿發(fā)作史貧血：溶血及造血功效低下感染：粒細(xì)胞低下黃疸、肝脾輕度腫大血栓形成：歐美主要死亡原因陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第6頁P(yáng)NH首發(fā)癥狀陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第7頁P(yáng)NH發(fā)生血管栓塞情況陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第8頁并發(fā)癥感染血栓膽石癥、慢性膽囊炎、膽汁性肝硬化腎衰竭輸血性血色病、白血病、淋巴瘤、骨髓纖維化PNHAA陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第9頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血象：全血細(xì)胞降低，網(wǎng)紅輕中度增高骨髓：增生活躍，部分患者似再障表現(xiàn)，骨髓鐵降低或缺乏尿：隱血陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rose試驗(yàn)）陽性特異血清學(xué)試驗(yàn)：篩選試驗(yàn)——糖水試驗(yàn)確診試驗(yàn)——酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）輔助試驗(yàn)——熱溶血試驗(yàn)，蛇毒因子溶血試驗(yàn)測定補(bǔ)體調(diào)整蛋白CD55、CD59，CD59-＞5%為異常陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第10頁P(yáng)NH診療臨床表現(xiàn)：符合PNH試驗(yàn)室檢驗(yàn)：酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血或尿含鐵血黃素試驗(yàn)中凡符合下述任何一個情況，即可診療

(1)二項(xiàng)以上陽性

(2)一項(xiàng)陽性，但須具備以下條件：兩次以上陽性，或一次陽性而結(jié)果可靠（操作正規(guī)，有陰性或陰性對照、即時重復(fù)仍陽性）；有必定血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血直接或間接證據(jù)，能排除其它溶血，尤其是遺傳性球性紅細(xì)胞增多癥、本身免疫溶血性貧血、G6PD缺乏、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥等。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第11頁判別診療再障缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血骨髓異常增生綜合征本身免疫溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第12頁臨床分型頻發(fā)型：≤2月偶發(fā)型：＞2月不發(fā)作型：＞2年陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第13頁陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害腎小管及腎間質(zhì)血栓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第14頁ARF感染、月經(jīng)、輸血、手術(shù)飲酒、疲勞、情緒波動、妊娠服用酸性食物或藥品(鐵劑、撲熱息痛、阿司匹林、氯霉素、VitC、磺胺藥等)誘因陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第15頁機(jī)制紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物毒性作用血紅蛋白含鐵血黃色血栓形成紅細(xì)胞破裂磷脂及其它促凝物質(zhì)紅細(xì)胞基質(zhì)激活補(bǔ)體旁路血小板III因子釋放血小板功效異常激活凝血系統(tǒng)血栓內(nèi)皮細(xì)胞受損陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第16頁機(jī)制血紅蛋白堵塞腎小管管腔，造成管型腎病含鐵血黃素去除腎臟微循環(huán)內(nèi)NO，造成血管收縮，腎臟缺血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第17頁病理改變免疫熒光：陰性陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第18頁病理改變腎小管上皮細(xì)胞含鐵血黃素沉積，小管管腔內(nèi)紅細(xì)胞及上皮細(xì)胞碎片沉積（HE染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第19頁小管內(nèi)上皮細(xì)胞碎片及紅細(xì)胞沉積，小管上皮細(xì)胞含鐵血黃素沉積（MASSON染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第20頁小管管腔內(nèi)紅細(xì)胞及上皮細(xì)胞碎片沉積（HE染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第21頁腎小球無顯著病變（PAS染色，×200）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第22頁腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)含鐵血黃素沉積（PAS染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第23頁腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)含鐵血黃素沉積（PAS染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第24頁腎小管管腔內(nèi)大量脫落細(xì)胞碎片（PAS染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第25頁間質(zhì)纖維化、炎細(xì)胞浸潤，炎細(xì)胞以淋巴及單核細(xì)胞為主，（PAS染色，×400）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第26頁間質(zhì)彌漫性重度纖維化（MASSON染色，×200）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第27頁治療標(biāo)準(zhǔn)普通治療標(biāo)準(zhǔn)消除誘因藥品治療標(biāo)準(zhǔn)消除異?？寺　狝llo-BMT刺激骨髓造血——雄激素，EPO，G-CSF，GM-CSF預(yù)防溶血辦法——糖皮質(zhì)激素，右旋糖酐，大劑量VE，NaHCO3預(yù)防血栓形成——肝素，雙香豆素改進(jìn)貧血狀態(tài)——輸RBC懸液，補(bǔ)充葉酸、鐵劑陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第28頁藥品治療慣用藥品種類1.雄激素或同化激素：丙睪，康力龍，達(dá)那唑2.腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)松3.其它藥品：維生素E，6%低分子右旋糖酐，5%NaHCO3治療藥品作用機(jī)制1.雄激素——刺激RBC生成，抑制溶血2.腎上腺皮質(zhì)激素——抑制補(bǔ)體產(chǎn)生和激活，穩(wěn)定細(xì)胞膜3.維生素E——抗氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第29頁藥品治療治療藥品選取Allo-BMT：重癥患者，頻繁發(fā)作，年紀(jì)<50歲，同胞間HLA相合供體。雄激素類：BM增生低下患者。長久應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素：是否應(yīng)用有分歧，近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效不佳。術(shù)前應(yīng)用可預(yù)防血紅蛋白尿發(fā)作，控制Hb下降。細(xì)胞因子：聯(lián)合應(yīng)用G-CSF、GM-CSF、EPO，部分患者有效。藥品治療相互作用PNH與補(bǔ)鐵：PNH常呈缺鐵狀態(tài)，需補(bǔ)鐵，但補(bǔ)鐵后骨髓造血增強(qiáng)，年輕RBC增多，對補(bǔ)體更為敏感而加重溶血。雄激素類副作用：注射局部疼痛，腫塊，水鈉潴留，男性化，肝功效損害。皮質(zhì)激素副作用：水鈉潴留等中醫(yī)中藥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第30頁造血干細(xì)胞移植異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合并骨髓增生低下，且重復(fù)發(fā)生嚴(yán)重血管栓塞并發(fā)癥者。國外報(bào)導(dǎo)60例異基因BMT，75%取得造血功效恢復(fù)并長久生存。本身造血干細(xì)胞移植非清髓造血干細(xì)胞移植等陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿腎損害第31頁Eculizumab人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻止MAC形成療效：11例依賴輸血P