衛(wèi)生部《住院病案首頁》

填寫說明.12.28衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明1/52病案首頁作用為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡明診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供主要數(shù)據(jù)起源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為主要法律書證；為患者了解本身病情和所接收醫(yī)療服務情況而提供說明和證實。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明2/52病案首頁項目設計標準可及性：每一項應考慮是否易于采集?？茖W性：每一項目標制訂應該有明確意義（如：刪除了確診日期、診療符合率等）。

客觀準確性：盡可能不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷指標項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。降低臨床醫(yī)師工作量：盡可能經(jīng)過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外項目，或經(jīng)過其它醫(yī)務人員填寫、錄入完成采集。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明3/52衛(wèi)生部版住院病案首頁中：新修訂了9項增加了20項刪除了15項調(diào)整了5項。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明4/52修訂說明（共23類）一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構”名稱，并增加了“組織機構代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者起源等信息。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明5/52修訂說明四、增加了“入院路徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診療“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診療”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診療”表格，充分利用有限版面，增加“其它診療”填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”相關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明6/52修訂說明九、增加了損傷、中毒“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了“病理診療”填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構可依據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。十二、“藥品過敏”增加了“有、無”選項。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明7/52修訂說明十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“碩士實習醫(yī)師”署名項十七、增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程需要。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明8/52修訂說明十八、對與手術相關項目進行了修訂，并在次序上進行了調(diào)整，“手術、操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”相關項目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明9/52修訂說明二十二、刪除了“手術、治療、檢驗、診療為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明10/52部分項目填寫說明

一、基本要求（一）凡此次修訂病案首頁與前一版病案首頁相同項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號）執(zhí)行。（二）署名部分可由對應醫(yī)師、護士、編碼員手寫署名或使用可靠電子署名。（三）凡欄目中有“□”，應該在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容，填寫“-”。如：聯(lián)絡人沒有電話，在電話處填寫“-”。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明11/52部分項目填寫說明（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病標準編碼。當前按照全國統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁后面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加詳細項目。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明12/52部分項目填寫說明“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記機構名稱填寫。組織機構代碼當前按照WS218-衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX-X)

衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明13/52部分項目填寫說明

醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其它社會保險；（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）9.其它。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明14/52部分項目填寫說明

健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”地域填寫健康卡號碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明15/52部分項目填寫說明

年紀不足1周歲，按照實足年紀月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月天數(shù)，如“2月”代表患兒實足年紀為2個月又15天。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明16/52部分項目填寫說明從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應該填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得重量，要求準確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得重量，要求準確到10克。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明17/52部分項目填寫說明

身份證號：除無身份證號或因其它特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明18/52部分項目填寫說明

婚姻：指患者在住院時婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應該依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫對應阿拉伯數(shù)字。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明19/52部分項目填寫說明

職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明20/52部分項目填寫說明聯(lián)絡人“關系”：指聯(lián)絡人與患者之間關系，參考《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依據(jù)聯(lián)絡人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如：同事。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明21/52部分項目填寫說明

入院路徑：指患者收治入院起源：本院急診門診其它醫(yī)療機構其它路徑

衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明22/52部分項目填寫說明門（急）診診療：診療名稱門（急）診診療疾病編碼：ICD-10編碼衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明23/52部分項目填寫說明出院診療：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包含：主要診療（1條）+其它診療（可填22條）主要診療：強調(diào)是造成患者此次住院就醫(yī)主要原因疾病普通應該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長”外科主要診療普通與主要手術相對應產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病

衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明24/52部分項目填寫說明其它診療：包含住院時并存（合并癥）、住院后發(fā)生（并發(fā)癥）、或是影響所接收治療和/或住院時間情況因為刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項)，普通應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其它診療衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明25/52部分項目填寫說明入院病情：指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”與入院病情進行比較，按照“出院診療”在患者入院時是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。依據(jù)患者詳細情況，在每一出院診療后填寫對應阿拉伯數(shù)字。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明26/52部分項目填寫說明1.有：對應本出院診療在入院時就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢驗明確診療為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診療為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診療在入院時臨床未確定，或入院時該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明27/52部分項目填寫說明3.情況不明：對應本出院診療在入院時情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。4.無：在住院期間新發(fā)生，入院時明確無對應本出院診療診療條目。比如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明28/52部分項目填寫說明損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)。應盡可能詳細填寫，不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷損傷、中毒標準編碼：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡外因V01-Y98）衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明29/52部分項目填寫說明病理診療：病理診療名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學編碼-M編碼

病理號：指本院病理科檢驗所用病理號，外院病理科完成病理檢驗，不填此項。注：外院病理結果，應在此次住院首頁中填寫；連續(xù)屢次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明30/52部分項目填寫說明藥品過敏：如有，應填寫詳細過敏藥品。注：印制首頁（應以紅色字體突出藥品過敏）

機打首頁（應以加粗字體突出藥品過敏）死亡患者尸檢：非死亡患者應該在“□”內(nèi)填寫“-”

衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明31/52部分項目填寫說明在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其它級別醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負責醫(yī)師代簽。碩士：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實習醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢驗醫(yī)師衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明32/52部分項目填寫說明責任護士：指在已開展責任制護理科室，負責本患者整體護理責任護士注：推薦填寫出院當日或前日負責本患者護士姓名質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢驗護士注：推薦填寫最終負責該病案質(zhì)量護士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明33/52部分項目填寫說明手術及操作編碼：當前按照全國統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應該填寫此次住院主要手術和操作編碼。手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包含診療及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應該填寫此次住院主要手術和操作名稱。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明34/52部分項目填寫說明手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕18號）要求，建立手術分級管理制度。依據(jù)風險性和難易程度不一樣，手術分為四級，填寫對應手術級別對應阿拉伯數(shù)字：（當前依據(jù)各省市詳細要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術分級標準后，執(zhí)行統(tǒng)一標準）1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度普通、有一定技術難度手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大重大手術。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明35/52部分項目填寫說明切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行手術，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級“其它”：指出院時切口未到達拆線時間，切口未拆線，愈合情況還未明確狀態(tài)。

注：當前仍按Ⅲ類切口，依據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明36/52部分項目填寫說明離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫對應阿拉伯數(shù)字。主要包含：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構依據(jù)診療需要，將患者轉往對應醫(yī)療機構深入診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。假如接收患者醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構名稱。3.醫(yī)囑轉小區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構依據(jù)患者診療情況，將患者轉往對應小區(qū)衛(wèi)生服務機構深入診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫小區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明37/52部分項目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外其它情況。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明38/52部分項目填寫說明是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排。假如有再住院計劃，則需要填寫目標，如：一些明確分期手術。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明39/52部分項目填寫說明

顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷患者昏迷時間累計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷填寫各段昏迷時間總和。只有顱腦損傷患者需要填寫昏迷時間。

衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明40/52部分項目填寫說明

住院費用：（衛(wèi)生部歸財司依據(jù)最新統(tǒng)計要求制訂）

已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結報地域，應該填寫“自付金額”。注：如信息系統(tǒng)能夠提供費用清單，推薦保留“總費用”和“自付金額”10個費用類型，24項費用。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明41/52部分項目填寫說明

住院費用共包含以下10個費用類型：（24項）1.綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用醫(yī)療服務項目發(fā)生費用。（1）普通醫(yī)療服務費：包含診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）普通治療操作費：包含注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專題護理費用。（4）其它費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明42/52部分項目填寫說明

2.診療類：用于診療醫(yī)療服務項目發(fā)生費用（1）病理診療費：患者住院期間進行病理學相關檢驗項目費用。（2）試驗室診療費：患者住院期間進行各項試驗室檢驗費用。（3）影像學診療費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢驗、B超檢驗、核素掃描、PET等影像學檢驗費用。（4）臨床診療項目費：臨床科室開展其它用于診療各種檢驗項目費用。包含相關內(nèi)鏡檢驗、肛門指診、視力檢測等項目費用。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明43/52部分項目填寫說明

3.治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)伎倆進行治療項目產(chǎn)生費用。包含高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理原因進行治療項目產(chǎn)生費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生費用。（2）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)伎倆進行治療項目產(chǎn)生費用。包含麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明44/52部分項目填寫說明

4.康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生費用。包含康復評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)伎倆進行治療產(chǎn)生費用。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明45/52部分項目填寫說明

6.西藥類：包含有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費用。（2）抗菌藥品費用：患者住院期間使用抗菌藥品所產(chǎn)生費用，包含于“西藥費”中。衛(wèi)生部《住院病案首》填寫說明46/52部分項目填寫說明

7.中藥類：包含中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不一樣劑型中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物