美國(guó)心臟病學(xué)院教育基地春季課程專用教材第1頁(yè)/共35頁(yè)美國(guó)心臟病學(xué)院教育基地

2101年春季課程專用教材

第2頁(yè)/共35頁(yè)血管結(jié)構(gòu)、功能異常與高血壓病高血壓具有2種類型的動(dòng)脈重構(gòu)——營(yíng)養(yǎng)性向內(nèi)重構(gòu)和肥厚性向內(nèi)重構(gòu)。ACEI、ARB和CCB可逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，使阻力血管的結(jié)構(gòu)正?；?。另一方面，受體阻滯劑不能逆轉(zhuǎn)阻力血管重構(gòu)。決定心血管預(yù)后的主要因素是血壓降低，不論能否逆轉(zhuǎn)阻力血管重構(gòu)，任何能夠降低血壓的藥物都是有效的。血管重構(gòu)第3頁(yè)/共35頁(yè)動(dòng)脈僵硬度收縮壓和脈壓隨年齡增長(zhǎng)而升高主要是大動(dòng)脈彈性降低(僵硬度增加)的結(jié)果，而大動(dòng)脈擴(kuò)張性是決定僵硬度的主要因素(ACEI、ARB和CCB可降低大動(dòng)脈僵硬度)。NO合成和/或釋放減少會(huì)促進(jìn)大動(dòng)脈的管壁增厚，通過(guò)補(bǔ)充NO供體來(lái)產(chǎn)生NO，可改善血管功能，增加動(dòng)脈的順應(yīng)性和擴(kuò)張性，在不降低DBP的情況下降低SBP。動(dòng)脈僵硬度增加可造成脈搏波傳導(dǎo)速度加快，最終導(dǎo)致脈壓增寬，后者與晚期動(dòng)脈粥樣硬化疾病和CVD事件，如致死性、非致死性MI和卒中明確相關(guān)。血管結(jié)構(gòu)、功能異常與高血壓病第4頁(yè)/共35頁(yè)高血壓藥物治療的臨床獲益第5頁(yè)/共35頁(yè)治療目標(biāo)和閾值

降壓治療的最終目標(biāo)是降低整體心血管風(fēng)險(xiǎn)，從而降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。JNC-7建議，高血壓藥物治療的閾值應(yīng)當(dāng)是血壓≥140/90mmHg，糖尿病或CKD患者在“高血壓前期”就應(yīng)開(kāi)始適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。美?guó)心臟協(xié)會(huì)的科學(xué)聲明建議，高血壓合并CAD或CAD等危癥或CAD高?；颊叱跏冀祲褐委煹哪繕?biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg。

ISH患者的目標(biāo)是SBP降至140mmHg以下，糖尿病、CKD、CAD、CAD等危癥和MI高?；颊叩闹委熌繕?biāo)是SBP降至130mmHg以下。

白大衣高血壓患者如存在靶器官損害，則應(yīng)給予藥物治療。

應(yīng)當(dāng)將改變生活方式作為所有接受藥物治療患者的輔助治療，并作為無(wú)藥物治療臨床適應(yīng)證之“高血壓前期”(120~129/80~89mmHg)患者的主要治療措施。

第6頁(yè)/共35頁(yè)糖尿病人群的降壓目標(biāo)值最新的ACCORD降壓研究初步結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓可減少卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但血壓不宜降得過(guò)低，應(yīng)降至適當(dāng)?shù)乃健?30/80mmHg左右。卒中與血壓水平之間呈較強(qiáng)的線性相關(guān)，降低血壓預(yù)防卒中的效果較好，但目前尚無(wú)明確的降壓底線。糖尿病患者的降壓與單純高血壓患者及腦卒中患者不完全相同，情況更為復(fù)雜。第7頁(yè)/共35頁(yè)

ACCORD研究

主要和次要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組事件(%/yr)標(biāo)準(zhǔn)治療組事件(%/yr)HR(95%CI)P值

主要終點(diǎn)208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20總死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01第8頁(yè)/共35頁(yè)通過(guò)改善生活方式控制高血壓生活方式的改變建議SBP降低程度(范圍)降輕體重維持正常體重(BMI18.5~24.9kg/m2)5~20mmHg/體重降低10kg接受DASH飲食計(jì)劃攝入富含水果、蔬菜和低脂奶制品，而飽和脂肪和總脂肪含量低的膳食8~14mmHg低鈉膳食降低膳食鈉的攝入量，每天不超過(guò)100mmol(2.4g鈉或6g氯化鈉)2~8mmHg體力活動(dòng)參加日常的有氧體力活動(dòng)，如快走(每天至少30min，每周大多數(shù)時(shí)間均進(jìn)行活動(dòng))4~9mmHg適量飲酒大多數(shù)男性每天飲酒不超過(guò)2份(1盎司或30ml酒精；如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒或3盎司80proof的威士忌)；女性和低體重者不超過(guò)1份2~4mmHgDASH:終止高血壓飲食方案(DietaryApproachestoStopHypertension)；SBP:收縮壓第9頁(yè)/共35頁(yè)纈沙坦無(wú)益于減少IGT患者的心血管事件NAVIGATOR研究(NateglinideAndValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch)EffectofValsartan/NateglinideontheIncidenceofDiabetesandCardiovascularEvents(NAVIGATOR)

(NEnglJMed2010;Mar14)第10頁(yè)/共35頁(yè)概述國(guó)際性(40個(gè)國(guó)家)、多中心(806個(gè)中心）、隨機(jī)、雙盲研究2×2析因設(shè)計(jì)糖尿病發(fā)生率—中位隨訪5年生存狀態(tài)—中位隨訪6.5年

評(píng)估在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行纈沙坦(160mgqd)或那格列奈(60mgtid)治療，能否降低糖耐量受損(IGT)

伴CVD或CVD危險(xiǎn)因素人群的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和CV事件目的設(shè)計(jì)分組

纈沙坦±那格列奈組(n=4631)

安慰劑±那格列奈組(n=4675)主要

終點(diǎn)新發(fā)糖尿病擴(kuò)展心血管事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、心力衰竭住院、動(dòng)脈血運(yùn)重建、不穩(wěn)定性心絞痛

核心心血管事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、

心力衰竭住院NEnglJMed2010;Mar14第11頁(yè)/共35頁(yè)主要終點(diǎn)—糖尿病發(fā)病率NEnglJMed2010;Mar14危險(xiǎn)比隨機(jī)分組后隨訪時(shí)間(年)糖尿病發(fā)病率(%)危險(xiǎn)患者人數(shù)纈沙坦安慰劑危險(xiǎn)比0.86(95%CI,0.80~0.92)

P＜0.001纈沙坦組

1532次事件(33.1%)安慰劑組

1722次事件(36.8%)第12頁(yè)/共35頁(yè)主要終點(diǎn)

—擴(kuò)展與核心心血管事件危險(xiǎn)比隨機(jī)分組后隨訪時(shí)間(年)擴(kuò)展心血管事件危險(xiǎn)比0.96(95%CI,0.86~1.07)

P=0.43纈沙坦組

672次事件(14.5%)安慰劑組

693次事件(14.8%)危險(xiǎn)比隨機(jī)分組后隨訪時(shí)間(年)核心心血管事件纈沙坦組

375次事件(8.1%)危險(xiǎn)比0.99(95%CI,0.86~1.14)

P=0.85安慰劑組

377次事件(8.1%)NEnglJMed2010;Mar14第13頁(yè)/共35頁(yè)結(jié)論糖尿病發(fā)病率相對(duì)降低14%(絕對(duì)降低3.8%)(中位隨訪5年)

未減少主要心血管事件糖耐量異常(IGT)伴心血管疾病或危險(xiǎn)因素的人群中，在生活方式改變的同時(shí)使用纈沙坦治療：NEnglJMed2010;Mar14第14頁(yè)/共35頁(yè)ACC專家點(diǎn)評(píng)

這項(xiàng)大型試驗(yàn)結(jié)果顯示那格列奈和纈沙坦預(yù)防糖尿病和/或心血管疾病的作用大部分是陰性的，這兩種藥物均未觀察到降低心血管終點(diǎn)的獲益，僅觀察到纈沙坦降低糖尿病發(fā)生率的小幅益處。結(jié)合此前研究，建議繼續(xù)進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，而不是因此推薦使用那格列奈和/或纈沙坦?！狤lizabethA.Jackson,M.D.,F.A.C.C.對(duì)于高血壓合并IGT患者的糖尿病預(yù)防而言，生活方式干預(yù)依然是減少新發(fā)糖尿病的主要措施。第15頁(yè)/共35頁(yè)高血壓患者采取綜合性自我管理

可提高血壓控制率TwoSelf-ManagementInterventionstoImproveHypertensionControl:ARandomizedTrial

(AnnInternMed2009;151:687-695)第16頁(yè)/共35頁(yè)背景現(xiàn)狀

缺乏具體、有效的高血壓患者自我管理模式。

-2002年的中國(guó)血壓抽樣調(diào)查顯示：中國(guó)人群高血壓的知曉率、治療率和控制率均很低，控制率僅為6.1%。家庭血壓監(jiān)測(cè)

僅依賴診室血壓進(jìn)行診斷和血壓監(jiān)測(cè)存在局限性，家庭自測(cè)血壓可很大程度地彌補(bǔ)其不足。家庭血壓監(jiān)測(cè)對(duì)改善高血壓的防治水平具有積極意義。行為干預(yù)

高血壓健康宣教、干預(yù)不良行為和生活方式亦對(duì)改善高血壓防治水平具有重要作用。AnnInternMed2009;151:687-695.第17頁(yè)/共35頁(yè)研究概述患者及分組主要終點(diǎn)目的上述時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和舒張壓探討通過(guò)電話指導(dǎo)給予行為干預(yù)、家庭血壓監(jiān)測(cè)和兩者聯(lián)合，在提高血壓控制率和改善降壓療效方面的作用。636例患者，隨機(jī)分為4組■

常規(guī)治療組(n=159)◆

行為干預(yù)組(n=160)▲

家庭血壓監(jiān)測(cè)組(n=158)▼

家庭血壓監(jiān)測(cè)+行為干預(yù)組(n=159)基線、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月和24個(gè)月時(shí)的血壓控制率次要終點(diǎn)AnnInternMed2009;151:687-695.第18頁(yè)/共35頁(yè)第19頁(yè)/共35頁(yè)研究結(jié)論

只有與家庭血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合，自我行為干預(yù)才能有效改善血壓控制情況。高血壓患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行自我行為干預(yù)和家庭血壓監(jiān)測(cè)能夠顯著提高血壓控制率(提高11%)、降低收縮壓和舒張壓。兩者聯(lián)合提高了患者對(duì)血壓的認(rèn)知、改善了依從性，從而使血壓控制得更為理想。AnnInternMed2009;151:687-695.第20頁(yè)/共35頁(yè)局限與啟示意義第21頁(yè)/共35頁(yè)控制血壓有助于

缺血性心臟病的防治AHAScientificStatement:TreatmentofHypertensioninthePreventionandManagementofIschemicHeartDisease(Circulation2007;115;2761-2788)第22頁(yè)/共35頁(yè)血壓與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)具風(fēng)險(xiǎn)的年齡80-89y70-79y60-69y50-59y死亡率

(浮動(dòng)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和95%CI)常規(guī)SBP(mmHg)卒中25612864321684210120140160180IHD=缺血性心臟??；SBP=收縮壓IHD25612864321684210120140160180具風(fēng)險(xiǎn)的年齡80-89y70-79y60-69y50-59y40-49y死亡率

(浮動(dòng)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和95%CI)常規(guī)SBP(mmHg)SBP每增加20mmHg(DBP每增加10mmHg)，致死性冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

加倍。血壓介于115/75mmHg~185/115mmHg時(shí)，血壓與致死性IHD呈線性相關(guān)。第23頁(yè)/共35頁(yè)高血壓患者的CAD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防一線降壓藥物可選用CCB、ACEI、ARB或噻嗪類利尿劑但降低血壓并非越低越好下列人群降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg

高血壓合并CAD和CAD等危癥(頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主

動(dòng)脈瘤、糖尿病)

慢性腎病

Framingham危險(xiǎn)評(píng)分≥10%1.大多數(shù)患者需要≥兩種降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)2.血壓＞目標(biāo)值20/10mmHg，通常起始即使用兩種降壓藥Circulation2007;115;2761-2788.第24頁(yè)/共35頁(yè)高血壓合并CAD和穩(wěn)定性心絞痛控制血壓：目標(biāo)值為＜130/80mmHg

若存在受體阻滯劑禁忌或出現(xiàn)不能耐受的副作用或心絞痛

癥狀持續(xù)存在，可加用或換用非二氫吡啶類CCB

若高血壓控制不佳，可在原治療方案基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效二氫

吡啶類CCB預(yù)防心血管事件：ACEI、ARB、CCB、利尿劑、受體阻滯劑、抗血小板藥物和調(diào)脂藥物控制癥狀：受體阻滯劑、CCB和硝酸酯類Circulation2007;115;2761-2788.第25頁(yè)/共35頁(yè)高血壓合并

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死起始降壓用短效選擇性1受體阻滯劑，可加用硝酸酯類藥物控制癥狀

若單用受體阻滯劑無(wú)法控制心絞痛或高血壓，可加用長(zhǎng)效

二氫吡啶類CCB，也可加用噻嗪類利尿劑

若存在受體阻滯劑的禁忌或出現(xiàn)不能耐受的副作用，可換

用非二氫吡啶類CCB(不宜用于左室功能障礙者)控制血壓：目標(biāo)值為＜130/80mmHgCirculation2007;115;2761-2788.第26頁(yè)/共35頁(yè)高血壓合并

ST段抬高型心肌梗死合并左室功能障礙和心力衰竭，使用醛固酮拮抗劑盡早使用ACEI或ARB(尤其是前壁心肌梗死或合并左室功能障礙、心力衰竭或糖尿病)：不能同時(shí)使用ACEI與ARB，因不良反應(yīng)會(huì)增加若存在受體阻滯劑禁忌、或持續(xù)性心肌缺血使用受體阻滯劑后癥狀控制不佳，首選長(zhǎng)效二氫吡啶類CCBCirculation2007;115;2761-2788.第27頁(yè)/共35頁(yè)高血壓合并缺血性心力衰竭可選擇能夠改善心衰預(yù)后、同時(shí)具有降壓作用的藥物，如利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等。血壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg，也可考慮進(jìn)一步

降至120/80mmHg以下。若患者DBP較高且合并CAD、心力衰竭、心肌缺血時(shí)，降壓速度宜緩。Circulation2007;115;2761-2788.第28頁(yè)/共35頁(yè)總結(jié)各種CAD合并癥血壓目標(biāo)值(mmHg)適用藥物預(yù)防CAD＜140/90任何有效的降壓藥物或聯(lián)合CAD高危因素＜130/80CCB、ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛＜130/80受體阻滯劑和ACEI或ARBUA/NSTEMI＜130/80受體阻滯劑(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)和ACEI或ARBSTEMI＜130/80受體阻滯劑(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)和ACEI或ARB缺血性心力衰竭＜130/80利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等可加用二氫吡啶類CCBCirculation2007;115;2761-2788.第29頁(yè)/共35頁(yè)發(fā)展中國(guó)家基于社區(qū)的

高血壓健康教育可促進(jìn)血壓的控制Community-BasedInterventionstoPromoteBloodPressureControlinaDevelopingCountry:AClusterRandomizedTrial

(AnnInternMed2009;151:593-601)第30頁(yè)/共35頁(yè)發(fā)展中國(guó)家高血壓的現(xiàn)況高血壓的發(fā)病率超過(guò)20%降壓治療的達(dá)標(biāo)率低于6%患者及基層醫(yī)務(wù)人員缺乏高血壓健康知識(shí)，也缺乏對(duì)規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)。第31頁(yè)/共35頁(yè)COBRA-1研究

(ControlofBloodPressureandRiskAttenuation-1)設(shè)計(jì)患者目的隨機(jī)分組，隨訪2年

-HHE(家庭健康教育)組

-GP(全科醫(yī)生教育)組

-HHE+GP組

-不干預(yù)組評(píng)價(jià)家庭健康教育(HHE)和全科醫(yī)生教育(GP)2種社區(qū)干預(yù)方法對(duì)成年高血壓患者的療效

隨機(jī)聚類、2×2析因設(shè)計(jì)的對(duì)照試驗(yàn)巴基斯坦卡拉奇市12個(gè)社區(qū)，n=1341，年齡≥40歲，高血壓患者分組主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)基線與末次隨訪間收縮壓的變化末次隨訪時(shí)降壓的達(dá)標(biāo)率(收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg)AnnInternMed2009;151:593-601.第32頁(yè)/共35頁(yè)COBRA-1研究

主要終點(diǎn)：收縮壓的變化參數(shù)總計(jì)

(1341例)HHE+GP組

(332例)HHE組

(3