疼痛？癌痛？癌痛>疼痛根據(jù)WHO統(tǒng)計，約有70%以上的腫瘤患者伴有癌性疼痛，其中有2/3的患者伴有中至重度癌性疼痛。現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期一不懂得疼痛，就不懂得醫(yī)學(xué)。

Hewhoknowspain,knowsmedicine.---WilliamOslarThefatherofmodernmedicine疼痛并不簡單！現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期一基本病史69歲，男性，因“左下肢疼痛6+月，加重10+天”于2014年3月21日就診。6+月前初診于骨科，MRI示“肝右葉多發(fā)占位性病變；S1椎體及左側(cè)附件，S2椎體占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移”?，F(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期一基本病史腰骶椎病灶清除，椎弓根內(nèi)固定術(shù)術(shù)后病理：<骶1左側(cè)病變>查見轉(zhuǎn)移性癌，免疫組化：肝細胞癌治療：未行放化療，不規(guī)律服用“曲馬多，泰勒寧”鎮(zhèn)痛NCCNAdultCancerPain現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期一入院初診1、肝細胞癌伴腰椎骨轉(zhuǎn)移，腰骶椎內(nèi)固定術(shù)后2、癌性疼痛現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期一篩查-入院2h內(nèi)數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）主訴：就是疼…沒辦法走路…現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期一全面評估-入院8h內(nèi)時間疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛程度NRS用藥用藥后NRS2013.10-2014.2左下肢牽扯痛中度3-4曲馬多緩釋片0-22014.2-2014.3左下肢牽扯痛中度爆發(fā)痛4-6泰勒寧1片Bid0-2入院前24小時左下肢腰骶部牽扯痛活動加重中度爆發(fā)劇烈5-6泰勒寧1片Tid3-4標(biāo)準：常規(guī)量化全面動態(tài)現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期一全面評估（影像學(xué)）現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范診斷部位左下肢，腰骶性質(zhì)牽扯，放射樣強度NRS：4-6分爆發(fā)痛有，不定時加重因素活動后病因骨轉(zhuǎn)移破壞神經(jīng)壓迫性病生傷害感受性神經(jīng)病理性中度癌痛現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期一治療依據(jù)傳統(tǒng)“三階梯”阿片類藥物為核心的GoodPainManagement中重度癌痛患者一線用藥現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期一治療選擇患者意愿對嗎啡成癮具有相當(dāng)恐懼心理對“腫瘤”抗拒醫(yī)護信任配合度低只需緩解疼痛無需完全無痛治療措施尊重患者滿足第一訴求曲馬多緩釋片0.2gQ12h健康宣教全程監(jiān)測D121/3夜間疼痛(NRS：3-4分)嗎啡滴定！現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期一滴定準備醫(yī)護準備患者準備現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期一藥物準備緩解疼痛改善睡眠有長期消化道潰瘍病史胃部不適大便干燥口服滴定即釋嗎啡片10mg羥考酮緩釋片維持

換算比例：1:1.5-2麻仁丸福松現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療突發(fā)痛2次，即釋嗎啡片5mg(10%)NRS：5-6分下降至0-3分D323/322:20-24/38:00Cycle1D222/39:18-23/39:20即釋嗎啡片40mg1分羥考酮緩釋片10mgQ12h1:2現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療MDT-1腫瘤內(nèi)科：體位誘發(fā)，限制活動；使用磷酸鹽放療科：骨轉(zhuǎn)移明確，局部放療鎮(zhèn)痛藥劑科：滴定規(guī)范，監(jiān)測肝功D324/310:00帕米磷酸二鈉90mgivgtt放療定位，制定計劃，擬行放療密切監(jiān)測肝功能現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療惡心，嘔吐便秘過度鎮(zhèn)靜尿潴留改善飲食結(jié)構(gòu)飲水，熱敷福松，開塞露心理安慰副反應(yīng)現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療D3-424/311:28-25/312:00爆發(fā)痛6次，發(fā)作不規(guī)律，NRS：5-6分即釋嗎啡片5-10mg(10%)/次；NRS：0-3分MDT-2神經(jīng)內(nèi)科，放療科，骨科，麻醉科，介入科，理療科現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期一爆發(fā)痛(BreakthroughPain,BTP)即釋嗎啡類(芬太尼口腔制劑)去除誘因/輔助用藥增加頻率/加大劑量加大劑量偶發(fā)痛末期疼痛持續(xù)疼痛頻發(fā)疼痛明確誘因/事件給藥間期/交替時按時給藥仍持續(xù)臨時頻發(fā)4次2次發(fā)作劇烈：背景+皮下滴定，1:1.5焦慮抑郁：抗抑郁藥，心理輔導(dǎo)神經(jīng)病理性：抗驚厥藥體位明確：限制制動，局部固定局部放療，必要時可行鞘內(nèi)阻滯現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療26/34:02-27/39:18Cycle2-3羥考酮緩釋片20mgQ12h羥考酮緩釋片50mgQ12hi.h.1:1.5度洛西汀60mg卡馬西平100mgTid局部放療現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療27/3-31/3疼痛穩(wěn)定，爆發(fā)性疼痛2次劑量調(diào)整：羥考酮緩釋片60mgQ12h1/44:02-3/410:55突發(fā)痛頻繁劇烈(NRS：7-8分)放療早期水腫壓迫現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期一規(guī)范治療疼痛控制良好，NRS：0-2分5/4地塞米松減量5mgQd9/4停用激素13/4完成L5-S1轉(zhuǎn)移灶200cGy*10FNRS:0分羥考酮緩釋片80mgQ12h地塞米松10mgivgttQd洛索洛芬鈉60mgQ12h現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期一出院隨訪14/4出院隨訪22/4第一次隨訪30/4第二次隨訪NRS:0分羥考酮緩釋片80mgQ12h洛索洛芬鈉60mgQ12h度洛西汀60mgQd加巴噴丁100mgTid艾司唑侖片1mgQn14/5復(fù)診羥考酮緩釋片60mgQ12h耐信40mgQd12/6復(fù)診羥考酮緩釋片40mgQ12h唑來磷酸4mg每月一次＋21/9復(fù)診羥考酮緩釋片20mgQ12h現(xiàn)在是22頁\一共有24頁\編輯于星期一穩(wěn)定微調(diào)治療小結(jié)滴定探索放療反應(yīng)疼痛穩(wěn)定劑量穩(wěn)定定期隨訪逐漸減量全程無痛現(xiàn)在是23頁\一共有24頁\編輯于星期一Wecan’thealb