妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus

南海婦幼妊娠期糖尿病專題宣教第1頁AmericanDiabetesAssociation:ClinicalpracticeRecommendations,DiabetesCare,21,1,S60,1988EMRCGDMGestationalDiabetesMellitus

(GDM)isdefinedas:Carbohydrateintoleranceofvaryingseveritywiththefirstrecognitionofonsetoccurringduringpregnancy妊娠期糖尿病專題宣教第2頁EpidemiologyofglucoseintoleranceandGDMinwomenofchildbearingage,DiabetesCare,21,1998EMRCPercentPrevalence：Diabetesaffects2-4%ofpregnanciesoverallintheU.S.90%ofcasesareGestationalDiabetes10%withpre-existingDM(65%type2)HigherinAfrican-American,Hispanic,Native-AmericanandAsianwomen1-5%妊娠期糖尿病專題宣教第3頁

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診療DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖尿病與妊娠關(guān)系糖代謝正常臨界妊娠期糖尿病專題宣教第4頁

發(fā)病年紀(jì)病程其它器官受累B級(jí)：顯性糖尿病≥20歲<10年C級(jí)：10～19歲或達(dá)10～19年D級(jí)：<10歲或≥20年或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變，或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：腎移植史

糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)

：A級(jí)妊娠期糖尿病(A1;A2)妊娠期糖尿病專題宣教第5頁內(nèi)容

妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊娠對(duì)糖尿病影響糖尿病對(duì)妊娠母體、胎兒、胎盤影響妊娠期糖尿病診療妊娠期糖尿病管理及治療妊娠期糖尿病分娩處理妊娠期糖尿病專題宣教第6頁一妊娠期糖代謝特點(diǎn)(1)相對(duì)低血糖胎兒能量來自母體葡萄糖尿中排糖量增加

血葡萄糖/胰島素比值下降

特有抗胰島素原因作用，胰島素分泌量增加；胰島素廓清延緩，血葡萄糖/胰島素比值下降

妊娠期糖尿病專題宣教第7頁妊娠期糖代謝特點(diǎn)(2)3高血游離脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多；胰島素相對(duì)不足，酮酸生成過多，饑餓性酮癥

“加速饑餓”效應(yīng)4妊娠期抗胰島素原因1）humanplacentallactogen：量與胎盤面積相關(guān)，足月增加千倍，促進(jìn)脂肪酸代謝，主要抗胰島素原因。2）progesterone,E2外周性反抗胰島素

妊娠期糖尿病專題宣教第8頁3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細(xì)胞

4）胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活5）腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、降低糖元利用降低胰島素作用

前4種系胎盤分泌，胎盤娩出后由血中消失。腎上腺皮質(zhì)激素〉孕酮〉胎盤生乳素〉催乳素〉雌二醇。

妊娠期糖尿病專題宣教第9頁妊娠期糖代謝生理與病理意義生理意義：高血糖情況有利于胎兒生長及胎盤高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)“正常”孕婦及糖尿病合并妊娠孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏轱@著加重妊娠期糖尿病專題宣教第10頁二妊娠對(duì)糖尿病影響

腎糖閾降低：glycosuria不作為診療及治療指標(biāo)低血糖癥hypoglycemia胎兒死亡率增加4倍

酮癥酸中毒ketoacidosis

胰島素用量早期降低1/3，中晚期增加1/2-2/3

妊娠期糖尿病專題宣教第11頁三糖尿病對(duì)母體影響

polyhydramnios：10％，孕婦20倍PIHPreeclampsia：非糖尿病孕婦3－5倍

ketoacidosis：可致胎死宮內(nèi)

infection泌尿系感染生殖道Birthtrauma

FetalmacrosomiaOperativedeliveries

abnormal

stageoflabor妊娠期糖尿病專題宣教第12頁糖尿病對(duì)胎兒影響（1）早期ketosisandhyperglycemia--

Congenitalmalformations(4fold)心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒anencephalus腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖rectalatresia肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂spinabifida妊娠期糖尿病專題宣教第13頁糖尿病對(duì)胎兒影響（2）macrosomia，25-42%，hyperglycemia hyperinsulinemia高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常從容;肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤、下頜脂肪層顯著、兩腿多呈屈曲和外展位巨大兒。軟弱而缺乏生氣。妊娠期糖尿病專題宣教第14頁糖尿病對(duì)胎兒影響（3）

respiratorydistresssnydromefetaldemiseandneonataldeath,10-30%neonatalhypoglycermia、hypocalcium

neonatalhyperbilirubinemia妊娠期糖尿病專題宣教第15頁GDM對(duì)胎盤影響高血糖早期致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期胎盤間隙廣泛纖維素從容，胎盤功效下降糖尿病血管病變致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤功效異常、胎盤梗死、胎盤早剝?nèi)焉锲谔悄虿ｎ}宣教第16頁

妊娠期糖尿病高危原因Riskfactors:家族史familyhistory

年紀(jì)大于30歲age>30yearsold既往分娩據(jù)巨大胎previoushistoryoflargebaby

pre-pregnancyweightof110%ofidealbodyweight

previousunexplainedperinatallossormalformedchild

suspiciousMacrosomiapolyhydramnios檢驗(yàn)高危人群,可漏診14-50%GDM妊娠期糖尿病專題宣教第17頁

GDM診療:篩查

篩選試驗(yàn)

ScreeningTest

50gramoralglucoseload

：1973年O’SullivanMahan正常人群妊24-28周口服50克糖，一小時(shí)后抽血，血糖>7.8mmol/L，診療率85% >7.2mmol/L,Specialty87%Sensitivity79%高危人群：妊娠任何期均可，陰性1月后重復(fù)血漿或血清血糖值較全血值高14%，不推薦使用微量血糖儀檢測妊娠期糖尿病專題宣教第18頁GDM確實(shí)診A75gOGTT

(oralglucosetolerancetest)：

禁食8－12小時(shí)，取空腹fasting血，再用300毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血 空腹1小時(shí)2小時(shí) 3小時(shí) 國際 5.6 10.59.2 8.0 中國 5.6 10.28.66.7

OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDM；一點(diǎn)異常診為妊娠期糖耐量低減(GIGT):

妊娠期糖尿病專題宣教第19頁

50g糖篩≥11.1mmol/L（200mg/dl），不做75gOGTT，測2次空腹血糖B兩次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）；或任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。依據(jù)飲食控制后空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖分為：A1空腹血糖〈5.8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖〈6.7mmol/l，僅需飲食控制A2空腹血糖≥5.8mmol/l，或餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/l，飲食控制+用胰島素

妊娠期糖尿病專題宣教第20頁GDM治療標(biāo)準(zhǔn)

高危管理飲食管理運(yùn)動(dòng)治療藥品治療分娩處理新生兒處理妊娠期糖尿病專題宣教第21頁高危孕期管理

孕前咨詢：血壓、EKG、肝腎功效及眼底不宜妊娠：心腎功效受損；增生性視網(wǎng)膜病變；孕前3-6個(gè)月?？诜堤撬?胰島素控制血糖,糖化血紅蛋白示8周左右血糖水平

高危門診產(chǎn)檢：28周前2周；28周后1周監(jiān)測血糖、尿糖及酮體Bultrasound20-24周彩超檢驗(yàn)除外心臟和神經(jīng)系統(tǒng)畸形;28周后每4-6周復(fù)查彩超，了解胎兒生長發(fā)育及羊水情況。胎兒超聲心動(dòng)檢驗(yàn)除外先心病和肥厚性心肌病Fetalmonitoring34周NSTBPSbiophysicalprofilescore

fetalpulmonarymaturity適時(shí)入院妊娠期糖尿病專題宣教第22頁GDM:飲食治療

dietician制訂(產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí))能量供給：33kcal/kg碳水化合物45-50％；蛋白質(zhì)20-25％；脂肪30％

熱量分配為：早10％，午30％，晚30％，睡前10％四餐間加餐：5％，10％，5％

監(jiān)測血糖：空腹≤5.6mmol/L三餐前3.3～5.8mmol/l餐后2小時(shí)≤6.7mmol/l妊娠期糖尿病專題宣教第23頁GDM飲食選擇

碳水化合物：含纖維素全麥?zhǔn)澄锼翰葺ぬ}，文旦，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸妊娠期糖尿病專題宣教第24頁GDM運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療增加胰島素敏感性，降低腹壁脂肪，降低游離脂肪酸水平坐位：上臂及下肢腳踏運(yùn)動(dòng)，3次/周，20分/次；散步，遲緩游泳，太極拳標(biāo)準(zhǔn)：不負(fù)重、不引發(fā)早產(chǎn)，BP﹤140/90mmHg，心率不超出要求心率：（220－年紀(jì)）X70%禁忌:糖尿病重癥妊高征

妊娠期糖尿病專題宣教第25頁GDM藥品治療

禁用口服降糖藥；

胰島素治療：飲食控制不滿意、連續(xù)呈尿酮體陽性

方法：三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素；或速效加中效胰島素混合（1：2），早餐前用全天量2/3，晚上1/3。短效胰島素（諾和靈、優(yōu)必林）

皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h靜脈：血中半衰期4-5分，小劑量滴注6-8u/h

妊娠期糖尿病專題宣教第26頁中效胰島素高峰4-8h，皮下血糖控制正常水平時(shí)易發(fā)生低血糖反應(yīng)，兩餐間和睡前少許加餐可預(yù)防術(shù)前停皮下胰島素，據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈胰島素用量；分娩時(shí)血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液分娩后減量:產(chǎn)后二十四小時(shí)減量至孕期1/2,第二日減至1/3,后依據(jù)血糖水平漸停用胰島素或恢復(fù)孕前用量；產(chǎn)后勉勵(lì)母乳喂養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)妊娠期糖尿病專題宣教第27頁胰島素應(yīng)用體內(nèi)多出糖量（mg）＝（測得血糖值mg/dl－100）（核實(shí)成每升體液）×10×千克體重×0.6（全身體液量）

例：孕婦體重55kg，空腹血糖14mmol/l（250mg/dl）體內(nèi)多出糖量（mg）＝（250－100）×10×55×0.6＝49500mg＝49.5g。按2g血糖需1u胰島素計(jì)算，胰島素需24.5u，首次給量為1/2～1/3

RI開始劑量按體重及孕周計(jì)算：24～32周0.8u/kg/d32～36周0.9u/kg/d36～40周1.0u/kg/d妊娠期糖尿病專題宣教第28頁血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

空腹及三餐前血糖≦5.6mmol/L(3.3-5.6mmol/L)三餐后1小時(shí)血糖≦7.8mmol/L三餐后2小時(shí)血糖≦6.7mmol/L(4.4-6.7mmol/L),HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制﹤7%。妊娠期糖尿病專題宣教第29頁GDM分娩處理

Mustweighmaternalandfetalrisks,Withexcellentglycemiccontrolandnormalfetalsurveillance,canawaitspontaneouslabor

Ifantepartumtestingisnon-reassuringandlungsaremature-deliverpatient,timingandmodeofdelivery

laborinduction<38weekorcesareansection，amniocentesisfetalpulmonarymaturity

妊娠期糖尿病專題宣教第30頁TimeofDeliveryControlledDMbetween38-40weeks;UncontrolledDiabetes37–38weeks;PoorlyuncontrolledDM,severepre-eclampsia36weeks;Earlieriffetaldistress;ModeofDeliveryVaginaldeliveryisexpectedinthe:averageestimatedweightoffetus<4000gmSatisfactoryfetalwellbeingCephalicpresentationsatisfactoryprogressanddescendduringthefirstandsecondstageabsenceofObstetriccomplications,妊娠期糖尿病專題宣教第31頁產(chǎn)程處理三程計(jì)劃：總產(chǎn)程控制在12小時(shí)內(nèi)一程：監(jiān)測血糖及尿酮體,（70-120mg/dl）;5%葡萄糖加RI(1:3-6)調(diào)整,防止高糖;預(yù)防胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖;加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧;注意活躍期進(jìn)展;二程：縮短產(chǎn)程，注意胎心改變及肩難產(chǎn)可能,新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備三程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，RI用量減1/2

妊娠期糖尿病專題宣教第32頁GDM剖宮產(chǎn)指征糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤功效不良其它產(chǎn)科合并癥妊娠期糖尿病專題宣教第33頁CESARIANSECTIONMacrosomicfetus(riskofshoulderdystocia)>4000gmCertaincasesofIUGRorfetaldis