宮腔鏡臨床應(yīng)用與手術(shù)并發(fā)癥宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第1頁臨床應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第2頁宮腔鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證異常子宮出血月經(jīng)量過多子宮內(nèi)膜組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診療異常子宮腔異常所見不孕、不育癥子宮內(nèi)異物或取出困難IUD定位宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第3頁宮腔鏡檢驗(yàn)禁忌證絕對禁忌證宮頸、子宮或附件炎癥相對禁忌證妊娠、大量子宮出血、宮頸癌宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第4頁宮腔鏡檢驗(yàn)時(shí)間及準(zhǔn)備理想時(shí)間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖早期出血量多時(shí)可應(yīng)用止血?jiǎng)┲寡笤贆z驗(yàn)全部患者均要行外陰陰道消毒體位：截石位，無需備皮導(dǎo)尿及宮頸預(yù)處理宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第5頁檢驗(yàn)次序需在全屏下順宮頸管進(jìn)入宮腔觀察到輸卵管開口標(biāo)識性定位觀察次序：子宮前壁-右側(cè)宮角-右側(cè)輸卵管開口-子宮后壁-左側(cè)宮角-左側(cè)輸卵管開口注意事項(xiàng)：觀察宮角及輸卵管開口時(shí)需旋轉(zhuǎn)鏡體多角度觀察；謹(jǐn)記強(qiáng)行操作可引發(fā)子宮穿孔宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第6頁正常子宮腔與內(nèi)膜宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第7頁正常子宮內(nèi)膜宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第8頁正常子宮內(nèi)膜宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第9頁子宮內(nèi)膜息肉樣增生宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第10頁子宮內(nèi)膜息肉

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第11頁

多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第12頁子宮粘膜下肌瘤宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第13頁宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第14頁肌性粘連宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第15頁結(jié)締組織粘連宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第16頁宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)（TCRM）子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）宮腔粘連松解術(shù)（TCRA）子宮中隔切除術(shù)（TCRS）宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第17頁手術(shù)并發(fā)癥宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第18頁臟器損傷-子宮穿孔發(fā)生率：0.25~25%，平均發(fā)生率為1.3%原因：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)解剖學(xué)部位：子宮角部、子宮峽部作用電極：手術(shù)種類：TCRA,TCRS較輕易發(fā)生穿孔子宮創(chuàng)傷史宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第19頁臟器損傷-子宮穿孔子宮穿孔識別B超發(fā)覺子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進(jìn)入腹腔穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內(nèi)臟器腹腔鏡監(jiān)護(hù)看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔創(chuàng)面病人情況突然惡化自宮腔鉗出腸管腹腔鏡監(jiān)護(hù)見腹腔內(nèi)液體急劇增多漸進(jìn)性腹脹宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第20頁子宮穿孔嚴(yán)重性取決于穿孔器械和發(fā)覺時(shí)間手術(shù)器械引發(fā)：不會損傷腹腔臟器和血管，馬上停頓手術(shù)，可腹腔鏡下檢驗(yàn)、縫合或電凝止血。電切電極或激光光纖引發(fā)，可損傷子宮臨近器官，應(yīng)開腹探察。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第21頁子宮穿孔處理查找穿孔部位、確定嚴(yán)重程度，決定治療方案。子宮底穿孔，出血少，保守治療峽部及側(cè)壁穿孔，可損傷子宮血管，開腹探察穿孔情況不明，腹腔鏡探察術(shù)后24小時(shí)疼痛，懷疑子宮穿孔，應(yīng)腹腔鏡探察。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第22頁子宮穿孔預(yù)防超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)操作問題宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第23頁子宮穿孔遠(yuǎn)期預(yù)后妊娠晚期子宮破裂宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第24頁體液超負(fù)荷手術(shù)中開放內(nèi)膜和肌層血管長時(shí)間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，造成大量低黏度液體吸收而出現(xiàn)體液超負(fù)荷現(xiàn)象，使用不含鈉液體，有引發(fā)肺水腫和低鈉血癥可能。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第25頁當(dāng)應(yīng)用膨?qū)m液灌注宮腔時(shí)，注意宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmhg以下，不能超出平均動(dòng)脈壓（MAP）水平手術(shù)時(shí)間盡可能不超出1h防止切除過多子宮肌層組織宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第26頁膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)影響原因介質(zhì)種類：低黏度膨?qū)m液宮腔內(nèi)壓力：大于平均動(dòng)脈壓，子宮肌層破壞深度大于4mm手術(shù)時(shí)間：大于1h膨?qū)m液用量無出水或無連續(xù)灌流裝置宮腔鏡操作出水管道阻塞宮口較緊膨?qū)m液不能外流手術(shù)類型：破壞深度超出肌壁中層或達(dá)漿膜層，不全子宮穿孔膨?qū)m液灌注過多宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第27頁體液超負(fù)荷預(yù)防高危病人考慮選擇硬膜外麻醉留置尿管監(jiān)測尿量準(zhǔn)確估算膨?qū)m液出入量差值，大于800ml測血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時(shí)間不能完成手術(shù)，停頓操作。觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第28頁宮腔鏡手術(shù)中體液超負(fù)荷處理血鈉下降值（mmol/L）出入量差值（ml）處理標(biāo)準(zhǔn)0~5500不需處理8~10500-1000觀察，測血鈉利尿16~201000-停手術(shù)，測血鈉、利尿，補(bǔ)鈉20ICU,利尿，補(bǔ)鈉宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第29頁TURP(TURE)綜合征灌流液過分吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療16小時(shí)，則會出現(xiàn)抽搐，呼吸停頓，永久性大腦損害，甚至死亡。

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第30頁TURP(TURE)綜合征預(yù)防方法1.低壓灌流，膨?qū)m效果欠佳時(shí)，短時(shí)間內(nèi)膨?qū)m壓力可達(dá)130mmHg，時(shí)間不可超出30分鐘2.手術(shù)時(shí)間控制在1小時(shí)內(nèi)3.灌流液差到達(dá)1000-ml時(shí)需盡快結(jié)束手術(shù)4.必要時(shí)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予速尿20mg宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第31頁TURP(TURE)綜合征治療包含利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補(bǔ)鈉按以下公式計(jì)算：所需鈉量=（血鈉正常值—測得血鈉值）×52%×千克體重，可使用3%或5%氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補(bǔ)與總量1/3，使血清鈉上升約每小時(shí)1mmol/L，達(dá)135mmol/L即可。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第32頁TURP(TURE)綜合征治療步驟1、馬上終止手術(shù)進(jìn)行搶救2、急查電解質(zhì)、血糖、CO2-CP，1次/小時(shí)3、速尿20mg靜脈推注St4、地塞米松5mg入壺5、5%NaCl200-300ml靜脈滴注，依據(jù)檢測結(jié)果再決定使用高滲鹽還是等滲鹽宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第33頁術(shù)中及術(shù)后近期出血發(fā)生率：約0.25%原因：TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時(shí)，TCRS深及宮底肌肉時(shí)，TCRE，TCRA，TCRP深達(dá)子宮血管層時(shí)及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第34頁術(shù)中及術(shù)后近期出血治療掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，防止切割過深或切至血管豐富部位應(yīng)用宮縮劑球囊或紗布壓迫，球囊內(nèi)注水10~30ml，術(shù)后4~6小時(shí)抽出二分之一液體，2小時(shí)后取出。子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第35頁感染原因女性生殖器官特點(diǎn)操作原因：擴(kuò)宮造成頸管損傷、膨?qū)m液攜帶致病菌進(jìn)入盆腔生殖道內(nèi)環(huán)境改變器械原因?qū)m腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第36頁感染宮腔鏡術(shù)后感染微生物學(xué)特點(diǎn)大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生潛在病原菌引發(fā)內(nèi)源性感染混合菌感染厭癢菌是盆腔深部感染主要致病菌宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第37頁感染術(shù)后盆腔感染臨床表現(xiàn)體溫升高下腹疼痛陰道排液宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第38頁感染感染預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗生素2天（有主張不需要）嚴(yán)格器械消毒：高壓蒸汽，121度作用20~30分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌；2%戊二醛浸泡30分鐘。嚴(yán)格無菌操作改進(jìn)病人情況宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第39頁靜脈氣體栓塞是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見但致命合并癥臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降，心動(dòng)過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí)，血流阻力增加，造成低氧，心輸出量降低，低血壓，呼吸急促，最終循環(huán)衰竭，心搏停頓。

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第40頁靜脈氣體栓塞預(yù)防正壓通氣，防止頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，防止損傷和/或部分穿入肌壁，宮頸擴(kuò)張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第41頁靜脈氣體栓塞治療停頓任何注入氣體方法，阻止氣體進(jìn)入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，心肺復(fù)蘇、高壓氧治療等。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第42頁宮腔粘連病因大面積子宮內(nèi)膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內(nèi)膜破壞不夠充分，若合并術(shù)后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。癥狀:周期性下腹痛、閉經(jīng)或極少許月經(jīng)治療：依據(jù)臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護(hù)下探察擴(kuò)宮、TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第43頁妊娠TCRE手術(shù)不適合用于希望保留生育能力婦女不是一個(gè)完全可信賴避孕辦法，術(shù)后仍應(yīng)避孕妊娠后可能發(fā)生：自然流產(chǎn)（40%）、早產(chǎn)（23%）、胎盤粘連（13%）宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第44頁子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征病因：術(shù)后宮腔內(nèi)殘留有功效或日后再生內(nèi)膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經(jīng)血排出受阻，在輸卵管遠(yuǎn)端阻塞時(shí)，經(jīng)血逆流造成輸卵管積血所致。治療：對絕育術(shù)后切內(nèi)膜者，術(shù)后4個(gè)月做超聲檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)覺，可宮腔鏡治療宮腔粘連、切除殘余內(nèi)膜、腹腔鏡切除雙側(cè)輸卵管、或子宮切除。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第45頁意外電損傷電灼傷負(fù)極板周圍灼傷負(fù)極板以外灼傷