針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第二章針刀治療學(xué)(初稿)廣東開平市張立群醫(yī)院北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院臨床進(jìn)修基地張遠(yuǎn)景針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第1頁進(jìn)修培訓(xùn)內(nèi)容

1.針刀四大基本理論六大組成部分臨床應(yīng)用2.針刀適應(yīng)癥中西醫(yī)理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作3.腹針、平衡針、浮針、激能電摩療法在消除針刀術(shù)后殘余癥狀應(yīng)用4.各種針法如銀質(zhì)針、巨鉤針、九針理論及臨床應(yīng)用5.各種阻滯療法選擇與應(yīng)用6.針刀意外情況及處理7.經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)8.創(chuàng)新條件與方法9.怎樣在基層或城市開展針刀臨床工作當(dāng)前218種針刀適應(yīng)癥多是慢性疼痛,這是我們學(xué)習(xí)主攻方向,對(duì)一些急性疼痛,針刀有很好療效,我們也將分述;近年來針刀新突破,如腦中風(fēng)后遺癥、減肥治療,針刀在內(nèi)科常見疾病方面詳細(xì)應(yīng)用和針刀觸激術(shù)適應(yīng)癥、操作方法、注意事項(xiàng)等我們會(huì)作較為詳細(xì)分解.針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第2頁(二)針刀神經(jīng)觸激術(shù)原著:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)秘書長(zhǎng)任月林整理:北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院廣東江門市臨床進(jìn)修基地張遠(yuǎn)景特點(diǎn):任氏原創(chuàng)脊神經(jīng)觸激術(shù),改變了針對(duì)突出椎間盤病變進(jìn)行治療傳統(tǒng)模式,論證了針刀經(jīng)皮椎管內(nèi)觸激N松鞘膜治療腰椎間盤突出癥、上下肢痙攣性疾病機(jī)制,打破了針刀不能進(jìn)入椎管內(nèi)禁區(qū)認(rèn)證:年4月,經(jīng)過國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平科技結(jié)果判定專著:《實(shí)用針刀醫(yī)學(xué)治療學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社年2月第1版第2次印刷)針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第3頁針刀N觸激術(shù)國(guó)內(nèi)外開展應(yīng)用情況

廣東開平市張立群醫(yī)院江西省南昌鐵路中心醫(yī)院吉林省白城市醫(yī)院吉林省白城市中醫(yī)院吉林省白城市中心醫(yī)院哈爾濱朝鮮民族醫(yī)院天津河西區(qū)土城醫(yī)院山西孟縣中醫(yī)院廣西田東縣衛(wèi)生協(xié)會(huì)韓國(guó)安剛緬甸張遠(yuǎn)景……等三十多家醫(yī)院針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第4頁教授評(píng)價(jià)世界針灸聯(lián)合會(huì)聲譽(yù)主席主雪苔先生:成功經(jīng)皮脊N觸激術(shù)與針刀經(jīng)皮交感N觸激術(shù),經(jīng)過調(diào)感人體本身防護(hù)能力、調(diào)整能力和修復(fù)能力,顯著地提升了對(duì)痙攣性疾病及痙攣性腦癱等療效;其首創(chuàng)X射線照射下金屬線十字交叉定位標(biāo)志法,將影像學(xué)方法成功地用于針刀手術(shù),提升了針刀施術(shù)準(zhǔn)確性針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章教授:月林原創(chuàng)脊神經(jīng)觸激術(shù)及X線片金屬標(biāo)志線定位法,理論上有深度,思維上有創(chuàng)新,操作程序和入路方法講得很到位,是針刀對(duì)疑難雜癥更科學(xué)治療新突破!針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第5頁背景資料文章:1988年探索用小針刀治療腰椎間盤突出癥,1991年總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并在國(guó)家級(jí)雜志(<中國(guó)骨傷>第六期)發(fā)表針刀第一篇包括腰椎病文章:<小針刀配合手法冶療腰椎間盤突出癥90例>發(fā)覺:在椎管外切割松解繼發(fā)軟組織損傷及對(duì)N干、叢處觸激治療后,仍有部分腰椎間盤突出癥患者效果并不十分顯著,而離N根越近觸激量越大,效果越好構(gòu)想:針刀若能在N根處給予刺激,它生理反射和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)最強(qiáng)試驗(yàn):尸體模擬,熟練掌握解剖關(guān)系,在CT下定位,尋求達(dá)N根處安全入路臨床:經(jīng)300例病人臨床觀察,效果確切創(chuàng)造:體表定位支架,處理體表定位問題,擺脫CT定位高昂費(fèi)用,同時(shí)處理交感N、N干、叢定位問題,N觸激學(xué)說和詳細(xì)操作方法逐步完善判定:年4月經(jīng)過國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)著名教授判定,獲國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平結(jié)果獎(jiǎng)拓展:治療范圍深入擴(kuò)大,對(duì)頸、腰椎間盤突出癥、頸、腰椎管狹窄癥有良好療效,并有效治療痙攣型腦癱、痙攣型截癱、紅斑肢痛癥、帕金森病等成就:這是對(duì)針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展、創(chuàng)新,是針刀醫(yī)學(xué)走向中醫(yī)當(dāng)代化方向之一針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第6頁歷史回顧早在1967年Shealy和他同事首次應(yīng)用脊髓刺激術(shù),20世紀(jì)70年代引入經(jīng)皮電極,使植入術(shù)創(chuàng)傷更小

North,《神經(jīng)外科學(xué)》，1994，研究：對(duì)神經(jīng)刺激和再次手術(shù)進(jìn)行前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照比較。病人50例，均為準(zhǔn)備再次手術(shù)者，結(jié)果：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（P=0。018），顯示神經(jīng)刺激術(shù)顯著優(yōu)于再次手術(shù)?？偨Y(jié)：

對(duì)難治性疼痛疾病，脊髓刺激是一個(gè)有效治療伎倆,但治療費(fèi)非常昂貴。

需要更多研究，以探討這種伎倆是否適合用于中國(guó)人

脊神經(jīng)背根毀損術(shù)：經(jīng)皮射頻脊神經(jīng)背根毀損術(shù)首次由Cybels和Uematsu及同事們報(bào)道。迄今關(guān)于開放性脊髓神經(jīng)根切斷術(shù)報(bào)道很多，但歲經(jīng)皮技術(shù)報(bào)道尚少見。

任月林老師1996年立項(xiàng)課題“針刀椎管內(nèi)脊神經(jīng)根觸激術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床研究”,至年經(jīng)過國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平結(jié)果判定。

針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第7頁相關(guān)學(xué)說點(diǎn)彈N法撥麻筋與彈麻筋撥正中N與尺N針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第8頁基本原理

針刀觸激針刀觸及到神經(jīng)即可產(chǎn)生觸激反應(yīng)，它與刺激反應(yīng)不一樣，但沒有損傷神經(jīng)后顧之憂針刀刺激首先是刺，然后才是出現(xiàn)激反應(yīng)，刺本身就有損傷概率針刀閉合侵襲術(shù)對(duì)機(jī)體可造成微創(chuàng)，當(dāng)然它沒有機(jī)械力傳至人體后所造成機(jī)體損傷、結(jié)構(gòu)完整性和功效改變，也沒有開放手術(shù)組織結(jié)構(gòu)破壞和全身應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)分泌和代謝改變針刀閉合術(shù)對(duì)神經(jīng)根給予適度觸激，利用其應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)根鞘膜受觸激后出現(xiàn)逃避反應(yīng)，到達(dá)治療目標(biāo)這和神經(jīng)阻滯減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是截然不一樣針刀閉合術(shù)只到達(dá)觸激→反應(yīng)，尚達(dá)不到傷害→破壞閘門學(xué)說認(rèn)為：“經(jīng)過刺激非傳導(dǎo)疼痛粗神經(jīng)纖維可抑制疼痛細(xì)纖維活動(dòng)，所以可治療感受傷害性疼痛?！币罁?jù)神經(jīng)受觸激向兩端傳導(dǎo)機(jī)制，針刀在脊髓外對(duì)神經(jīng)根觸激與脊髓、神經(jīng)刺激有殊途同歸之妙筆者臨床研究結(jié)果證實(shí)：針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)，對(duì)神經(jīng)病性疼痛，含有確切治療作用。

針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第9頁應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激是人身體對(duì)擔(dān)心或刺激產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng),亦可稱為“防御反應(yīng)”.應(yīng)激可使心跳加速、血壓升高,因刺激產(chǎn)生應(yīng)激稱之“逃避反應(yīng)”,應(yīng)激源有心因性、物理性、化學(xué)性針刀就是利用這種物理性刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)根與周圍組織粘連得以對(duì)應(yīng)松解(局部).同時(shí)伴隨應(yīng)激反應(yīng)(全身),內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如嗎啡等物質(zhì)分泌增多,受刺激周圍組織循環(huán)加強(qiáng),更有利于N水腫及無菌性炎癥消退應(yīng)激屬于防御性反應(yīng),適度應(yīng)激可調(diào)動(dòng)機(jī)體潛能,開啟機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制應(yīng)激可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有利(良性)和不利(惡性)影響,關(guān)鍵在于這種應(yīng)激對(duì)機(jī)體是否適度,既在產(chǎn)生一些防御作用同時(shí)是否會(huì)造成組織損傷或機(jī)體功效代謝障礙針刀侵入和適度觸激開啟了人體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制,洞動(dòng)區(qū)紊亂功效,提升人體內(nèi)在抵抗與應(yīng)變能力針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第10頁針刀為應(yīng)激原一類型,屬于機(jī)械刺激,在適當(dāng)時(shí)侯間歇地使用這種方法,可使這種保護(hù)能力保持相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間,對(duì)人體功效或疾病過程產(chǎn)生多步驟產(chǎn)生調(diào)整,最終使機(jī)體恢復(fù)平衡,到達(dá)防治疾病目標(biāo)針刀觸激學(xué)說符合中醫(yī)針灸學(xué)理論,將疾病過秸視為一個(gè)整體是一個(gè)充分重視人體本身潛力激發(fā)與調(diào)動(dòng)整體調(diào)整方法應(yīng)激反應(yīng)和過激反應(yīng)怎樣掌握觸激量尚待深入探索針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第11頁神經(jīng)系統(tǒng)過敏致敏：為神經(jīng)系統(tǒng)在正常刺激下出現(xiàn)過分反應(yīng)現(xiàn)象。常見原因有兩種：痛覺致敏：大腦肢體控制區(qū)引發(fā)痛覺過分反應(yīng)，它可觸及中樞神經(jīng)使肌肉過分擔(dān)心或過分松弛。炎癥致敏：在脊髓水平處可引發(fā)神經(jīng)敏感發(fā)生。慢性炎癥反應(yīng)可引發(fā)機(jī)械感受器致敏。針刀觸激加強(qiáng)了神經(jīng)致敏現(xiàn)象，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第12頁針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)椎間孔處神經(jīng)根受壓或神經(jīng)繃緊、牽拉過伸使得周圍神經(jīng)對(duì)觸激很敏感在神經(jīng)經(jīng)過地方因?yàn)榻Y(jié)締組織粘連而使神經(jīng)受限或被結(jié)締組織卡壓，妨礙了神經(jīng)正?；顒?dòng)。針刀觸激所產(chǎn)生反射可使粘連得以松解，卡壓得以解除。勞損或損傷造成腫脹、炎癥而產(chǎn)生壓迫可使神經(jīng)受限或刺激。周圍神經(jīng)強(qiáng)韌而有彈性并含有敏感自我保護(hù)和應(yīng)激反應(yīng)功效，按照規(guī)范操作它們是不會(huì)受傷。針刀對(duì)神經(jīng)鞘膜觸激借助其應(yīng)激反應(yīng)使周圍軟組織與神經(jīng)粘連得以松解。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第13頁針刀脊神經(jīng)觸激術(shù)操作

定位方法依據(jù)腰椎CT，MR片，確定病變錐間隙‘側(cè)別，皮膚至進(jìn)針路徑垂直距離。依靠骨性標(biāo)志，在病變間隙及脊柱后正中線放置金屬標(biāo)志針。標(biāo)志針要求以甲紫涂勻，用膠布固定至皮上，拍腰椎正位X線平片。在腰椎正位X線平片上等百分比測(cè)量帶有標(biāo)志線后正中線至椎板外切跡或小關(guān)節(jié)內(nèi)、外緣、小關(guān)節(jié)間隙橫向距離；因?yàn)榧徊灰欢ㄍ耆诤笳芯€上，所以在后后正中線上放金屬標(biāo)志線，測(cè)量橫標(biāo)志線距進(jìn)針點(diǎn)縱向距離。測(cè)量X線平片上金屬線至進(jìn)針刀點(diǎn)距離。測(cè)量染色金屬線在體表留下標(biāo)識(shí)至進(jìn)針刀點(diǎn)距離進(jìn)行體表定位

針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第14頁經(jīng)300例病人測(cè)量數(shù)據(jù)平均值為：后正中線至小關(guān)節(jié)內(nèi)緣普通在1.2—1.5cm,小關(guān)節(jié)間隙普通在1.5-2.0cm.椎板外切跡普通在1.7-2.2cm.進(jìn)針達(dá)側(cè)隱窩深度,小關(guān)節(jié)內(nèi)緣普通不超出5.8cm,小關(guān)節(jié)間隙普通不超出6.8cm.椎板外切跡普通不超出6.2cm.可作為臨床參考。產(chǎn)生體表定位誤差原因金屬標(biāo)志物固定不牢,產(chǎn)生滑動(dòng).甲紫涂抹不均，造成體表線條粗細(xì)不一致。拍片體位與施術(shù)體位改變過大。皮膚松弛，定位點(diǎn)輕易移動(dòng)。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第15頁術(shù)前查體結(jié)合腰椎間盤突出癥診療標(biāo)準(zhǔn)，排除結(jié)核、腫瘤等椎管內(nèi)占位及其它非針刀療法適應(yīng)癥。體溫、呼吸、脈搏、血壓、血液生化指標(biāo)及周圍血象在正常范圍。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第16頁術(shù)前準(zhǔn)備病人心理準(zhǔn)備，在實(shí)施手術(shù)之前應(yīng)掌握病人心理活動(dòng)，介紹針刀療法特點(diǎn)，椎管內(nèi)觸激松解目標(biāo)，解除其懼怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)失敗，顧慮手術(shù)安全性和并發(fā)癥心理問題。耐心細(xì)致地做好病人心理疏導(dǎo)工作，據(jù)病人情況開展不一樣形式心理行為指導(dǎo)，如支持性心理治療，漸進(jìn)性松弛療法等以減輕病人擔(dān)心、顧慮及恐懼情緒，使其處于一個(gè)良好精神狀態(tài)，主動(dòng)配合完成手術(shù)。對(duì)神經(jīng)根炎、癌痛、脊髓病變等神經(jīng)根受壓引發(fā)疼痛行神經(jīng)根觸激術(shù)前應(yīng)向病人講清楚，這只是緩解疼痛治療方法，還應(yīng)配合其它病因治療伎倆。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第17頁醫(yī)生思想準(zhǔn)備，醫(yī)生應(yīng)精力充沛、精神集中、認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好各種應(yīng)急思想準(zhǔn)備。選擇3號(hào)小針刀，修磨刀鋒，不宜太過尖銳，因?yàn)獒樀蹲饔糜谧倒芎?，過尖銳刀鋒輕易劃傷來不及躲避血管、神經(jīng)。采取高壓蒸汽滅菌法，消毒好針刀應(yīng)具備無銹斑、無卷刃、無裂紋，其它器具慣用還應(yīng)有：洞巾、紗布、棉球、無菌手套、紋式止血鉗彎直各一把。備一次性無菌注射器及搶救藥品，以備斷針、暈針、休克急用。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第18頁無菌操作椎管內(nèi)神經(jīng)根觸激術(shù)必須在紫外線消毒合格手術(shù)室進(jìn)行，所使用針刀及器具經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒。常規(guī)洗手，泡手消毒后，戴無菌手套，對(duì)施術(shù)部位用2%碘酊消毒皮膚，待碘酊干燥后用75%乙醇脫碘兩遍，其半徑在15cm以上，然后常規(guī)鋪洞巾，進(jìn)行操作。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第19頁麻醉問題禁用局麻，忌用各種鎮(zhèn)痛液或激素藥品作深部組織注射。因麻醉類藥品起到了封閉或阻滯作用，妨礙了針刀產(chǎn)生疏通之效果；其二降低緩解了酸、麻、脹、痛敏感性信息反饋及反射。為保持神經(jīng)正常敏感性，降低誤傷該部神經(jīng)、血管，故不采取任何麻醉藥品。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第20頁體位俯臥位：病人俯臥于手術(shù)臺(tái)上，下腹部墊一圓枕使其增高10cm左右，手術(shù)臺(tái)調(diào)整至兩頭下垂5-10cm，以病人適宜為度。雙上肢自然擺放在頭頸部?jī)蓚?cè)，頭偏左或右側(cè)保持呼吸道通暢。醫(yī)者站在病人左側(cè)，此種體位病人有安全感，定位準(zhǔn)確，針刀體不易偏離。對(duì)高血壓、冠心病、尤其肥胖或有通氣障礙病人注意不要俯臥時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)畢即可翻身仰臥休息。側(cè)臥位：病人側(cè)臥手術(shù)臺(tái)上，頭部可墊薄枕，雙手扶膝，腰背向后成弧型，背部與床面垂直，該體位硬脊膜張力小，腦脊液壓力低，降低了穿破硬脊膜機(jī)會(huì)。適合用于脊柱側(cè)彎受限，疼痛難忍不能俯臥或因其肥胖致棘間隙觸摸不清或退行性椎間隙狹窄者,其不足之處于于針刀達(dá)骨面后還需二次探索進(jìn)針刀，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，病人痛苦大。針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第21頁1、N觸激術(shù)N觸激術(shù)是經(jīng)過針刀觸及到N或N鞘膜,加強(qiáng)N致敏現(xiàn)象,利用人體防御機(jī)制,產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、逃避反應(yīng)致使該N所支配肌群受到抑制,從而使肌張力降低,抑制N對(duì)肌肉傳入沖動(dòng),消除或減輕肌痙攣,對(duì)肌擔(dān)心起到松馳作用;同時(shí)加緊局部血液循環(huán),加強(qiáng)代謝產(chǎn)物釋放與分解,對(duì)肌原纖維損傷起到修復(fù)作用,從而到達(dá)冶療神經(jīng)根受壓和神經(jīng)、肌肉痙攣性疾病目標(biāo)針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第22頁神經(jīng)根觸激分類四大分類：椎管內(nèi)神經(jīng)根觸激（主要在馬尾部）椎管外神經(jīng)根（節(jié)）觸激神經(jīng)干觸激神經(jīng)分支觸激及神經(jīng)末梢觸激二大分類：交感神經(jīng)觸激神經(jīng)干﹙叢﹚觸激任老師二大分類法對(duì)指導(dǎo)臨床有直接有效確實(shí)切治療作用,是我們學(xué)習(xí)重點(diǎn)針刀疼痛康復(fù)科進(jìn)修培訓(xùn)講義第23頁第一進(jìn)修基地：廣東開平市張立群醫(yī)院針