第十三章癲癇Epilepsy概述癇性發(fā)作(seizure)癲癇(epilepsy)通常指一次發(fā)作過程多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，是發(fā)作性意識喪失的常見原因癲癇&癇性發(fā)作癲癇發(fā)作病理生理基礎(chǔ)：腦神經(jīng)元異常過度放電

癲癇發(fā)作可表現(xiàn)運動\感覺\意識\精神\行為&自主神經(jīng)等功能異常臨床特征發(fā)作性短暫性重復(fù)性刻板性

概念我國約有>600萬癲癇患者患病率約5‰約25%為難治性癲癇>150萬年發(fā)病率50~70/10萬神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病流行病學(xué)癥狀性癲癇（symptomaticepilepsy）特發(fā)性癲癇（idopathicepilepsy）

隱源性癲癇（cryptogenicepilepsy）明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致原因不明

病因影響發(fā)作的因素60%~80%的癲癇首次發(fā)作在20歲前各年齡組癲癇常見病因不同

0~2歲:圍產(chǎn)期損傷/先天性疾病&代謝障礙

2~12歲:急性感染/特發(fā)性癲癇/圍產(chǎn)期損傷/發(fā)熱驚厥

12~18歲:特發(fā)性癲癇/顱腦外傷/血管畸形/圍產(chǎn)期損傷

18~35歲:顱腦外傷/腦腫瘤/特發(fā)性癲癇

35~65歲:腦腫瘤/顱腦外傷/CVD/代謝障礙

>65歲:CVD/腦腫瘤特發(fā)性癲癇外顯率多與年齡有關(guān)(嬰兒痙攣癥多1周歲內(nèi)，兒童失神癲癇多6~7歲，肌陣攣癲癇多青少年起病

1.年齡影響發(fā)作的因素僅影響癲癇易患性,外顯率受年齡影響兒童失神癲癇EEG特征：3周/s棘慢波綜合,約40%患兒同胞5~16歲出現(xiàn)同樣EEG異常,但僅1/4發(fā)作癥狀性癲癇患者的近親患病率為15‰2.遺傳因素影響發(fā)作的因素癲癇發(fā)作與睡眠-覺醒周期有密切關(guān)系,如

全面強直-陣攣發(fā)展（GTCS）常在凌晨發(fā)作嬰兒痙攣癥多在醒后&睡前發(fā)作良性中央回-顳部癲癇多睡眠中發(fā)作

3.睡眠影響發(fā)作的因素內(nèi)分泌改變/電解質(zhì)失調(diào)&代謝紊亂可影響癲癇閾值

經(jīng)期性癲癇或妊娠性癲癇疲勞/缺睡/饑餓/便秘/飲酒/閃光/感情沖動&一過性代謝紊亂均可誘發(fā)過度換氣--誘發(fā)失神發(fā)作過度飲水--誘發(fā)GTCS

閃光--誘發(fā)肌陣攣發(fā)作4.內(nèi)環(huán)境改變影響發(fā)作的因素產(chǎn)生高幅高頻的棘波放電

異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時若異常放電在局部反饋回路中長期傳導(dǎo)向同側(cè)其它區(qū)域甚至一側(cè)半球擴散

同時擴散到對側(cè)大腦半球起始部分在丘腦和上腦干，并僅擴及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)并網(wǎng)狀脊髓束受到抑制部分性發(fā)作部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)Jackson發(fā)作全身性發(fā)作失神發(fā)作全身強直-陣攣性發(fā)作異常高頻放電反復(fù)通過突觸聯(lián)系和強直后易化作用誘發(fā)周邊及遠(yuǎn)處的神經(jīng)元同步放電，從而引起異常電位的連續(xù)傳播癲癇病理灶致癇灶發(fā)病機制②致癇灶(seizurefocus):EEG出現(xiàn)一個或數(shù)個最明顯的癇性放電部位(病理灶的擠壓或局部缺血導(dǎo)致局部皮質(zhì)神經(jīng)元減少&膠質(zhì)增生所致)

致癇灶導(dǎo)致癲癇發(fā)作，并非病理灶發(fā)病機制癇性發(fā)作起源概念①癲癇病理灶(lesion):

腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常直接或間接導(dǎo)致癇性放電&癲癇發(fā)作--發(fā)作的病理基礎(chǔ)

CT&MRI通?？娠@示，或需顯微鏡下發(fā)現(xiàn)海馬硬化既可以是癲癇反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，又可能是導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的病因，與癲癇治療成敗密切相關(guān)（Hippocampalsclerosis，HS）病理第一節(jié)癲癇的分類1.癲癇發(fā)作分類：主要根據(jù)發(fā)作臨床表現(xiàn)&EEG特點部分性(局灶)性發(fā)作：臨床&EEG改變提示異常放電局起源于大腦半球局部神經(jīng)元全面(泛化)性發(fā)作：異常放電起源于雙側(cè)腦部不能分類的發(fā)作：資料不充足或不完整，不能分類或無法歸類表13-1國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,1981)癲癇發(fā)作分類1.部分(局灶)性發(fā)作

(1)單純性:無意識障礙,可分運動\感覺(體感或特殊感覺)\自主神經(jīng)\精神癥狀性發(fā)作

(2)復(fù)雜性:有意識障礙,可為起始癥狀,也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來,并可伴自動癥等

(3)部分性發(fā)作繼發(fā)泛化:由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作2.全面(泛化)性發(fā)作包括強直-陣攣\強直\陣攣\肌陣攣發(fā)作(抽搐性);失神(典型失神與非典型失神)\失張力發(fā)作(非抽搐性3.不能分類的癲癇發(fā)作2.癲癇&癲癇綜合征分類癲癇作為一組疾病或綜合征，除癇性發(fā)作特征表現(xiàn)，還有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)&特征根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病的演變、治療效果等綜合因素進(jìn)行分類國際抗癲癇聯(lián)盟(2001)提出數(shù)十種癲癇或癲癇綜合征,均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)&診斷要點1.1特發(fā)性嬰兒和兒童局灶性癲癇1.3癥狀性(或可能為癥狀性)局灶性癲癇良性嬰兒癲癇發(fā)作(非家族性)邊緣葉癲癇伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇伴海馬硬化的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇良性早發(fā)性兒童枕葉癲癇

(Panayiotopoulos型)根據(jù)特定病因確定的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇遲發(fā)性兒童枕葉癲癇(Gastaut型)根據(jù)部位和病因確定的其他類型1.2家族性(常染色體顯性遺傳)局灶性癲癇新皮質(zhì)癲癇

Rasmussen綜合征良性家族性新生兒癲癇發(fā)作

偏側(cè)抽搐-偏癱綜合征良性家族性嬰兒癲癇發(fā)作表現(xiàn)根據(jù)部位和病因確定的其他類家族性顳葉癲癇不同部位的家族性局灶性癲癇*型嬰兒早期游走性局灶性發(fā)作國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,2001)癲癇或癲癇綜合征分類(1)2.1特發(fā)性泛化性癲癇2.2癲癇性腦病良性嬰兒肌陣攣性癲癇伴肌陣攣-猝倒發(fā)作的癲癇(癲癇性異?？赡軐?dǎo)致進(jìn)行性功能障礙)兒童失神性癲癇早發(fā)性肌陣攣性腦病伴肌陣攣失神的癲癇大田原(Ohtahara)綜合征伴不同表型的特發(fā)性泛化性癲癇West綜合征青少年失神癲癇Dravet綜合征(嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇)青少年肌陣攣癲癇非進(jìn)行性腦病的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)僅泛化性強直-陣攣性發(fā)作的癲癇Lennox-Gastaut綜合征伴熱性癲癇發(fā)作的泛化性癲癇Landau-Kleffner綜合征伴慢波睡眠中持續(xù)棘-慢復(fù)合波的癲癇國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,2001)癲癇或癲癇綜合征分類(2)2.3進(jìn)行性肌陣攣性癲癇4.0可不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作見具體疾病良性新生兒癲癇發(fā)作3.0反射性癲癇高熱癲癇發(fā)作特發(fā)性光敏性枕葉癲癇反射性發(fā)作其他視覺敏感性癲癇酒精戒斷性發(fā)作原發(fā)性閱讀性癲癇藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作驚嚇性癲癇外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作極少反復(fù)的發(fā)作(oligo-epilepsy)國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,2001)癲癇或癲癇綜合征分類(3)一、部分性發(fā)作(partialseizure)無意識障礙\局灶癥狀★概念：臨床&EEG提示異常放電起源于大腦半球的局部神經(jīng)元意識障礙\自動癥\運動癥狀由部分發(fā)作起始擴展為GTCS單純性繼發(fā)泛化復(fù)雜性分類

分類&臨床表現(xiàn)

1.單純部分性發(fā)作持續(xù)時間不超過1min，起始與結(jié)束均較突然，無意識障礙，可分為：

運動發(fā)作感覺(體感或特殊感覺)發(fā)作自主神經(jīng)發(fā)作精神癥狀性發(fā)作

放電沿腦皮質(zhì)運動區(qū)逐漸擴展抽搐自對側(cè)拇指沿腕、肘、肩部、面部擴展

發(fā)作后遺留暫時性局部肢體無力或輕偏癱部分運動性發(fā)作杰克遜(Jackson)癲癇Todd癱瘓

身體某一局部發(fā)生不自主抽動，多見于一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾病灶多位于中央前回及其附近特殊感覺性發(fā)作體覺性發(fā)作視覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作常為復(fù)雜部分性發(fā)作或全面性強直陣攣性發(fā)作先兆部分感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作：一側(cè)肢體麻木和針刺感，多發(fā)生于口角、舌、手指和足趾，病灶多位于中央后回?zé)┛?多汗/排尿感/皮膚潮紅/胃腸道癥狀多為青少年

EEG：陣發(fā)性雙側(cè)同步4~7Hz節(jié)律易擴散出現(xiàn)意識障礙

病灶位于島葉/丘腦/邊緣系統(tǒng)自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作記憶障礙：似曾相識/強迫思維情感障礙：無名恐懼/抑郁/欣快/憤怒錯覺幻覺：視物變大或變小/本人肢體變化病灶多位于邊緣系統(tǒng)常為復(fù)雜部分性發(fā)作的前兆

也稱顳葉發(fā)作/精神運動性發(fā)作癇性放電通常起源于顳葉或額葉內(nèi)側(cè)為部分性發(fā)作伴不同程度意識障礙可先出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，再出現(xiàn)意識障礙2.復(fù)雜部分性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

類型：意識障礙意識障礙&自動癥意識障礙&運動癥狀表現(xiàn)意識障礙常見意識模糊，意識喪失較少見。表現(xiàn)意識障礙與自動癥經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始，常見上腹部異常感、情感(恐懼)、認(rèn)知(似曾相識)和感覺性(嗅幻覺)癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、呆視和動作停止，發(fā)作通常持續(xù)1~3min。2.復(fù)雜部分性發(fā)作表現(xiàn)意識障礙與運動癥狀發(fā)作開始即可出現(xiàn)意識障礙&各種運動癥狀運動癥狀可為局灶性或不對稱強直/陣攣/變異性肌張力動作，特殊姿勢(如擊劍樣動作)等，也可不同運動癥狀組合或先后出現(xiàn)自動癥(automatism)是發(fā)作中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的無意識活動，并伴遺忘①進(jìn)食樣自動癥：舔唇/伸舌/咂嘴/清喉，常伴流涎/咀嚼/吞咽等②手勢性自動癥：搓手/抓持物體/擺弄生殖器/系紐扣/脫衣③詞語性自動癥：喃喃自語/背誦/叫喊④走動性自動癥：遇障礙物有時可避開，甚至騎自行車持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，連續(xù)發(fā)作持續(xù)數(shù)小小時至數(shù)天⑤假自主運動性自動癥：劇烈搖擺/滾動/奔跑樣動作⑥性自動癥：性興奮表現(xiàn)&動作，男性額葉癲癇常見圖像及視頻2復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為GTCS3.部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

圖像及視頻3部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作二、全面性發(fā)作(generalizedseizures)

強直-陣攣性強直性陣攣性肌陣攣發(fā)作失神(典型與非典型)失張力發(fā)作抽搐性非抽搐性概念：發(fā)作最初臨床&EEG改變提示發(fā)作起源于雙側(cè)半球受累，表現(xiàn)多樣，抽搐或非抽搐性，多伴意識障礙

簡稱大發(fā)作(grandmal)

意識喪失、雙側(cè)強直后出現(xiàn)陣攣是此型發(fā)作的主要臨床特征?？捎刹糠中园l(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全身強直－陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失，跌倒，隨后的發(fā)作分為強直期，陣攣期，發(fā)作后期分類&臨床表現(xiàn)

1.全面性強直-陣攣發(fā)作（GTCS）(1)強直期突發(fā)意識喪失，全身肌強直收縮吼肌、呼吸肌----大叫一聲，呼吸停止

頸、軀干肌----角弓反張

眼肌----眼球上翻、凝視咀嚼肌----張口、咬舌

持續(xù)10~30s進(jìn)入陣攣期1.全面性強直-陣攣發(fā)作(2)陣攣期

肌肉交替性收縮與松弛，呈一張一弛交替抽動,陣攣頻率逐漸變慢，松弛時間逐漸延長，持續(xù)30~60s或更長，發(fā)作停止，進(jìn)入發(fā)作后期。伴心率加快/血壓升高/瞳孔散大/光反射消失等，病理征可陽性，可發(fā)生舌咬傷。1.全面性強直-陣攣發(fā)作(3)發(fā)作后期可出現(xiàn)短暫的強直痙攣，面部&咬肌為主，牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。全身肌肉松弛，括約肌松弛可發(fā)生尿失禁。呼吸\心率\血壓&瞳孔相繼恢復(fù),逐漸蘇醒。清醒后常伴頭痛/周身酸痛/疲乏，對發(fā)作無記憶。1.全面性強直-陣攣發(fā)作視頻1全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)

彌漫性腦損害兒童多見，多睡眠中發(fā)作全身或部分肌肉持續(xù)強直性收縮，不伴陣攣期，呈角弓反張，伴短暫意識喪失/青紫/呼吸暫停/

瞳孔散大等，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒典型發(fā)作期EEG為爆發(fā)性多棘波2.強直性發(fā)作(tonicseizure)分類&臨床表現(xiàn)

圖像:腦電圖2強直性發(fā)作EEG視頻2強直性發(fā)作(tonicseizure)幾乎均見于嬰幼兒特征：重復(fù)陣攣性抽動伴意識喪失，表現(xiàn)為雙側(cè)或某一肢體的抽動，幅度/頻率/分布多變，持續(xù)1至數(shù)minEEG無特異性，快活動/慢波&不規(guī)則棘-慢波等3.陣攣性發(fā)作(clonicseizure)分類&臨床表現(xiàn)

視頻3陣攣性發(fā)作(clonicseizure)4.肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)分類&臨床表現(xiàn)

為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群或某個肢體可見于任何年齡，常見于預(yù)后較好的特發(fā)性癲癇患者，也可見于罕見的遺傳性神經(jīng)變性病以及彌漫性腦損害發(fā)作期典型EEG改變?yōu)槎嗉ㄒ曨l4肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)稱小發(fā)作(petitmal)，兒童期起病，青春期前停止發(fā)作

特征：突發(fā)短暫(5~10s)意識喪失&動作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應(yīng)，狀如“愣神”，可伴簡單自動性動作

(擦鼻/咀嚼/吞咽等)或手中物墜落，事后無記憶，每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次發(fā)作EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘-慢綜合波丙戊酸治療有效(1)典型失神發(fā)作分類&臨床表現(xiàn)

5.失神(absence)發(fā)作(1)典型失神發(fā)作

典型失神發(fā)作期EEG顯示規(guī)則的3Hz棘-慢波視頻5典型失神(absence)發(fā)作(2)非典型失神發(fā)作意識障礙發(fā)生&終止較緩慢，肌張力改變較明顯彌漫性腦損害患兒多見，預(yù)后較差

EEG顯示較慢的(2.0~2.5Hz)不規(guī)則棘-慢波或尖-慢波，背景活動異常分類&臨床表現(xiàn)

5.失神(absence)發(fā)作姿勢性張力喪失所致，部分或全身肌張力突然降低導(dǎo)致垂頸(點頭)/張口/肢體下垂(持物墜落)跌倒或猝倒發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至1min

可有短暫意識喪失，發(fā)作后立即清醒&站起

EEG示多棘-慢波或低電位活動見于發(fā)育性障礙疾病&彌漫性腦損害，如Lennox-

Gastaut綜合征\Doose綜合征(癲癇伴肌陣攣-猝倒發(fā)作)&亞急性硬化性全腦炎(SSPE)早期6.失張力性發(fā)作(atonicseizure)分類&臨床表現(xiàn)

第二節(jié)癲癇的診斷完整和詳盡的病史對癲癇的診斷、分型和鑒別診斷都具有非常重要的意義

現(xiàn)病史需包括：起病年齡發(fā)作的詳細(xì)過程病情發(fā)展過程發(fā)作誘因是否有先兆發(fā)作頻率和治療經(jīng)過既往史應(yīng)包括：母親妊娠是否異常及妊娠用藥史圍生期是否有異常，過去是否患過什么重要疾病，如顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、心臟疾病或肝腎疾病家族史應(yīng)包括：各級親屬中是否有癲癇發(fā)作或與之相關(guān)的疾?。ㄈ缙^痛）病史和體檢1.腦電圖（EEG）

是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法常規(guī)頭皮腦電圖僅能記錄到49.5%患者的癇性放電，重復(fù)3次可將陽性率提高到52%采用過度換氣、閃光刺激等誘導(dǎo)方法還可進(jìn)一步提高腦電圖的陽性率，但仍有部分癲癇患者的腦電圖檢查卻始終正?！畈荒軉渭円罁?jù)腦電活動的異?；蛘泶_定是否為癲癇輔助檢查近年來廣泛應(yīng)用的24小時長程腦電監(jiān)測和視頻腦電圖（video-EEG）使發(fā)現(xiàn)癇樣放電的可能性大為提高，后者可同步監(jiān)測記錄患者發(fā)作情況及相應(yīng)腦電圖改變，可明確發(fā)作性癥狀及腦電圖變化間的關(guān)系2.神經(jīng)影像學(xué)檢查

可確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，對癲癇及癲癇綜合征診斷和分類頗有幫助，有時可做出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤、灰質(zhì)異位等。MRI較敏感，特別是冠狀位和海馬體積測量能較好地顯示海馬病變圖13-1Flair像顯示左側(cè)海馬硬化

癲癇多發(fā)于醫(yī)院外，通常根據(jù)患者發(fā)作史，可靠目擊者提供的發(fā)作過程&表現(xiàn)的詳細(xì)描述發(fā)作間期EEG癇性放電可確診視頻腦電監(jiān)測發(fā)作表現(xiàn)&同步EEG記錄無可靠的目擊者提供病史，臨床診斷困難癲癇發(fā)作診斷(1)

是否癲癇發(fā)作依據(jù)：發(fā)作史/臨床表現(xiàn)/發(fā)作期EEG(2)

發(fā)作類型：部分性/全面性(3)病因診斷：遺傳/外傷/腦炎等癲癇診斷步驟癲癇發(fā)作診斷短暫性全腦灌注不足導(dǎo)致一過性意識喪失&跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁

可能誘因：久站/劇痛/見血/情緒激動/排尿/咳嗽等常有頭暈/惡心/眼前發(fā)黑/無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白/出汗，有時脈搏不規(guī)則暈厥引起意識喪失極少>15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點，不伴發(fā)作后意識模糊1)暈厥(syncope)鑒別診斷臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合在任何情況下常在精神刺激后和有人在場時發(fā)生發(fā)作特點突然及刻板式發(fā)作,可發(fā)生摔傷\舌咬傷或尿失禁發(fā)作形式多樣,強烈自我表現(xiàn)(閉眼\哭叫\(zhòng)手足抽動&過度換氣等,無摔傷\舌咬傷或尿失禁眼位&面色上瞼抬起,眼球上串或向一側(cè)偏轉(zhuǎn),面色發(fā)紺眼瞼緊閉,眼球亂動,面色蒼白或發(fā)紅瞳孔散大,對光反射消失正常,對光反射存在對抗被動運動不能可以Babinski征常為(+)()持續(xù)時間及終止方式1~2min,自行停止可長達(dá)數(shù)h,需安慰&暗示癇性發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的臨床鑒別2)假性癲癇發(fā)作(pseudoepilepticseizures)鑒別診斷3)發(fā)作性睡病(narcolepsy)鑒別診斷4)低血糖癥5)TIA6)基底動脈型偏頭痛第三節(jié)癲癇的治療和預(yù)防

1.控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)

2.長期治療無明顯不良反應(yīng)

3.使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)

目的：堅持長期規(guī)律治療盡量單藥治療個體化治療長期監(jiān)控注意藥物用法嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)確定是否用藥正確選擇藥物掌握停藥時機和方法一般原則一般原則藥物治療(1)確定是否用藥人一生中偶發(fā)一至數(shù)次癲癇發(fā)作(包括狀態(tài)關(guān)聯(lián)性發(fā)作)的機會高達(dá)5%，不須AEDs治療首次發(fā)作在查清病因前通常不宜用藥，待下次發(fā)作時再決定是否用藥半年以上發(fā)作1次者，可在告之抗癲癇藥可能副作用和不治療可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥進(jìn)行性腦部疾病或EEG顯示癲癇放電需用藥治療1.藥物治療一般原則(2)正確選擇藥物癲癇發(fā)作類型/癲癇&癲癇綜合征類型藥物治療反應(yīng)：個體差異大/癲癇譜有交叉綜合考慮個體情況/全身狀況/耐受性&經(jīng)濟(jì)等1.藥物治療一般原則

根據(jù)癲癇發(fā)作類型\癲癇及癲癇綜合征類型推薦選擇抗癲癇藥發(fā)作類型一線AEDs二線或輔助AEDs①單純及復(fù)雜部分性發(fā)作\部分性發(fā)作繼發(fā)GTCS卡馬西平\丙戊酸鈉\苯妥英鈉\苯巴比妥\撲癇酮氯硝西泮②GTCS卡馬西平\苯巴比妥\丙戊酸鈉\苯妥英鈉\撲癇酮乙酰唑胺\奧沙西泮\氯硝西泮特發(fā)性大發(fā)作合并失神發(fā)作首選丙戊酸鈉,其次苯妥英鈉或苯巴比妥繼發(fā)性或性質(zhì)不明的GTCS卡馬西平\丙戊酸鈉\苯妥英鈉③失神發(fā)作丙戊酸鈉\乙琥胺乙酰唑胺\氯硝西泮④強直性發(fā)作卡馬西平\苯巴比妥\苯妥英鈉奧沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸鈉⑤失張力性和非典型失神發(fā)作奧沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸鈉乙酰唑胺\卡馬西平\苯妥英鈉⑥肌陣攣性發(fā)作丙戊酸鈉\乙琥胺\氯硝西泮乙酰唑胺\奧沙西泮\硝西泮⑦嬰兒痙攣癥促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)\強地松\氯硝西泮⑧有中央-顳部或枕部棘波的良性兒童期癲癇卡馬西平或丙戊酸鈉⑨Lennox-Gastaut綜合征首選丙戊酸鈉，次選氯硝安定取決于藥物代謝特點/作用原理/副作用出現(xiàn)規(guī)律(3)注意用藥方法劑量與血藥濃度關(guān)系有3種方式1.藥物治療一般原則血藥濃度血藥濃度血藥濃度劑量劑量劑量苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時增加劑量易中毒DPHDPHVPA丙戊酸鈉治療范圍大,開始即可給予常規(guī)劑量卡馬西平自身誘導(dǎo)作用,使代謝加快,半衰期縮短需1周逐漸加量達(dá)常規(guī)量CBZ所有AEDs均有不良反應(yīng)不良反應(yīng)包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性以劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見，通常發(fā)生于用藥初始或增量時，與血藥濃度有關(guān)用藥前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)用藥后還需每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能，至少持續(xù)半年多為短暫性,緩慢減量可明顯減少嚴(yán)重特異反應(yīng)：卡馬西平/拉莫三嗪所致皮疹；丙戊酸/卡馬西平導(dǎo)致肝損傷/血小板減少；苯妥英鈉引起神經(jīng)系統(tǒng)損害(4)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)1.藥物治療一般原則(5)盡量單藥治療1.藥物治療一般原則70%～80%左右的癲癇患者可以通過單藥治療癲控制發(fā)作單藥治療應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量至能最大程度地控制癇發(fā)作而無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)很輕，即為最低有效劑量如不能有效控制癲癇發(fā)作，則滿足部分控制，也不能出現(xiàn)副作用監(jiān)測血藥濃度以指導(dǎo)用藥，減少用藥過程中的盲目性下列情況可考慮合理聯(lián)合用藥1.有多種類型的發(fā)作2.針對藥物的副作用，如苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時出現(xiàn)失神發(fā)作，除選用廣譜抗癲癇藥外，也可合用氯硝西泮治療苯妥英鈉引起的失神發(fā)作3.針對患者的特殊情況，如月經(jīng)性癲癇患者可在月經(jīng)前后加用乙酰唑胺，以提高臨床療效4.對部分單藥治療無效的患者可以聯(lián)合用藥1.藥物治療一般原則(6)合理聯(lián)合用藥1.藥物治療一般原則(6)合理聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥注意事項1.不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮和地西泮2.盡量避開副作用相同的藥物合用，如苯妥英鈉可引起肝腎損傷，丙戊酸可引起特異過敏性肝壞死，因而在對肝功有損害的患者聯(lián)合用藥時要注意這兩種藥的副作用3.合并用藥時要注意藥物的相互作用，如一種藥物的肝酶誘導(dǎo)作用可加速另一種藥物的代謝，藥物與蛋白的競爭性結(jié)合也會改變另一種藥物起主要藥理作用的血中游離濃度1.藥物治療一般原則(7)增減藥物、停藥及換藥原則①增減藥物：增藥可適當(dāng)?shù)目?，減藥一定要慢，必須逐一增減，以利于確切評估療效和毒副作用②AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)1.藥物治療一般原則(7)增減藥物、停藥及換藥原則④停藥：應(yīng)遵循緩慢和逐漸減量的原則，一般說來，全身強直陣攣性發(fā)作、強直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4～5年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥，但停藥前應(yīng)有緩慢減量的過程，一般不少于1～1.5年無發(fā)作者方可停藥。有自動癥者可能需要長期服藥③換藥：如果一種一線藥物已達(dá)到最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達(dá)到最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥，換藥期間應(yīng)用5～7天的過渡期癲癇患者個體差異頗大，可較低血藥濃度就有效，可在治療濃度即有明顯毒性反應(yīng),應(yīng)注意監(jiān)控藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,TDM)：監(jiān)測血藥濃度維持有效水平藥物起效較快，無明顯副作用，通常不需TDM

苯妥英鈉治療濃度與中毒濃度極接近，可監(jiān)測TDM

卡馬西平監(jiān)測意義次之丙戊酸鈉治療范圍大，監(jiān)測意義較小(8)個體化治療&長期監(jiān)控1.藥物治療一般原則(1)傳統(tǒng)AEDs

適應(yīng)證：GTCS&部分性發(fā)作加重失神&肌陣攣發(fā)作小兒不易發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，嬰幼兒&兒童不宜用成人劑量200mg/d

劑量相關(guān)性不良反應(yīng)

(皮疹/齒齦增厚/毛發(fā)增生/面容粗糙)

出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血時需加服葉酸藥物治療2.常用的AEDs1)苯妥英(phenytoin,PHT)苯妥英鈉所致齒齦增生適應(yīng)證：部分性發(fā)作首選，尤其復(fù)雜部分性發(fā)作，繼發(fā)性GTCS療效亦較好可加重失神&肌陣攣發(fā)作常規(guī)治療量10~20mg/(kg.d)，起始量2~3mg/(kg.d)

對肝酶有自身誘導(dǎo)作用，故需漸加大劑量副作用：頭昏/共濟(jì)失調(diào)/皮疹/剝脫性皮炎/粒細(xì)胞減少/肝功能損害等(1)傳統(tǒng)AEDs

2)卡馬西平(carbamazapine,CBZ)2.常用的AEDs適應(yīng)證：廣譜AEDs，全面性發(fā)作，GTCS+典型失神首選，也用于部分性發(fā)作胃腸吸收快，與血漿蛋白結(jié)合力強，與其他AEDs交互作用復(fù)雜半清除期短，聯(lián)合治療為8~9h

常規(guī)量：成人600~1500mg/d，兒童20~50mg/(kg.d)

副作用：肝臟損害/血小板減少3)丙戊酸鈉(valproate,VPA)(1)傳統(tǒng)AEDs

2.常用的AEDs常為小兒癲癇首選藥，較廣譜，起效快適應(yīng)證：GTCS，單純&復(fù)雜部分性發(fā)作可預(yù)防發(fā)熱驚厥半衰期長(30~90h)，用于癲癇持續(xù)狀態(tài)&急性腦損害合并癲癇，較安全，價廉常規(guī)劑量：成人60~150mg/d，小兒<3mg/(kg.d)

副作用：鎮(zhèn)靜/(兒童)多動&認(rèn)知障礙4)苯巴比妥(phenobarbital,PB)(1)傳統(tǒng)AEDs

2.常用的AEDs經(jīng)肝代謝為苯巴比妥&苯乙基丙二酰胺

適應(yīng)證：GTCS/單純&復(fù)雜部分性發(fā)作5)撲癇酮(primidone,PMD)(1)傳統(tǒng)AEDs

2.常用的AEDs適應(yīng)證：單純失神發(fā)作吸收快，約25%以原型由腎臟排泄與其他AEDs很少相互作用，幾乎不與血漿蛋白結(jié)合6)乙琥胺(ethosuxamide,ESX)(1)傳統(tǒng)AEDs

2.常用的AEDs直接作用于安定GABA受體亞單位，起效快，但易出現(xiàn)耐藥→作用下降適應(yīng)證：作為輔助用藥，小劑量常有良好療效劑量：成人1mg/d，小兒0.5mg/d7)氯硝西泮(clonazepam,CNZ)(1)傳統(tǒng)AEDs

2.常用的AEDs天然單糖基右旋果糖硫代物適應(yīng)證：難治性部分性發(fā)作/繼GTCS/Lennox-Gastaut綜合征/嬰兒痙攣癥半清除期20~30h

劑量：成人75~200mg/d，兒童3~6mg/(kg.d)

從小劑量開始,3~4周內(nèi)逐漸增至治療量副作用：厭食/體重減輕/找詞困難/腎結(jié)石/精神癥狀(2)新型AEDs

1)托吡酯(topiramate,TPM)2.常用的AEDs適應(yīng)證：部分性發(fā)作/GTCS/Lennox-Gastaut綜合征胃腸道吸收完全，經(jīng)肝代謝，半衰期20~30h

成人起始量25mg，2次/d，緩慢加量,維持150~300mg/d；兒童起始量2mg/(kg.d)，維持量5~15mg/(kg.d)

合用丙戊酸，劑量減半或更低副作用：較少，加量過快易出現(xiàn)皮疹2)拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)(2)新型AEDs

2.常用的AEDs適應(yīng)證：作為部分性發(fā)作>CS的輔助治療不經(jīng)肝代謝，以原型由腎排泄起始量300mg，3次/d，維持量900~4800mg/d，分3次服3)加巴噴丁(gabapentin,GBP)(2)新型AEDs

2.常用的AEDs適應(yīng)證：部分性發(fā)作&Lennox-Gastaut綜合征可單藥治療起始量400mg，維持量1800~3600mg/d90%以原型經(jīng)腎排泄副作用：再生障礙性貧血\肝毒性4)菲氨酯(felbamate,FBM)(2)新型AEDs

2.常用的AEDs適應(yīng)證：部分性發(fā)作\繼發(fā)性GTCS&Lennox-Gastaut綜合征，對嬰兒痙攣癥有效主要經(jīng)腎臟排泄，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，增強GABA能神經(jīng)元作用起始量500mg，2次/d，每周增加500mg，維持量2~4g/d

分2次服5)氨己烯酸(vigabatrin,VGB)

(2)新型AEDs

2.常用的AEDs手術(shù)治療適應(yīng)證術(shù)式①前顳葉切除術(shù)②顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)③癲癇病灶切除術(shù)④大腦半球切除術(shù)⑤胼胝體部分切除術(shù)⑥多處軟腦膜下橫切術(shù)

①長時間正規(guī)單藥治療無效先后用兩種AEDs

達(dá)最大耐受劑量無效一次正規(guī)的、聯(lián)合治療仍不見效手術(shù)治療癲癇發(fā)作&癲癇綜合征病因/發(fā)病機制復(fù)雜，約70%的癲癇患者病因不明預(yù)防產(chǎn)期護(hù)理不當(dāng)/顱內(nèi)感染/新生兒&嬰幼兒傳染病/嬰兒脫水/高熱/頭外傷等，可預(yù)防癲癇及時合理治療癲癇患者可防止難治性癲癇仔細(xì)尋找&避免誘因非特異性：(睡眠剝奪/疲勞/饑餓等)

特異性：反射性癲癇(reflexepilepsy)--特殊活動誘發(fā)如電視性/樂源性/觸覺性/進(jìn)餐性/精神反射性癲癇

(計算\弈棋\紙牌等)癲癇的預(yù)防癲癇的預(yù)后癲癇是可治性疾病，大多數(shù)患者預(yù)后較好特發(fā)性癲癇自行緩解率較高大部分癥狀性或隱源性癲癇患者需藥物治療少部分患者發(fā)展為難治性癲癇，預(yù)后較差第四節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)或癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見的急癥，不及時治療可因高熱/循環(huán)衰竭/電解質(zhì)紊亂或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致永久性腦損害，致殘率&死亡率很高任何類型癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最常見，危害最大概述癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或癲癇狀態(tài)不規(guī)范AEDs治療感染精神因素過度疲勞孕產(chǎn)飲酒不適當(dāng)停用AEDs

急性腦病/腦卒中/腦炎/外傷/腫瘤/藥物中毒，個別病人原因不明常見原因概述誘因全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)強直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱分類最常見/最危險的癲癇狀態(tài)反復(fù)發(fā)生強直-陣攣發(fā)作，意識障礙伴高熱/代謝性酸中毒/低血糖/休克/電解質(zhì)紊亂(低血鉀/低血鈣)/肌紅蛋白尿等可發(fā)生多臟器衰竭(腦/心/肝/肺)，自主神經(jīng)&生命體征改變繼發(fā)性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：腦炎/腦卒中引起，先部分性發(fā)作，泛化為GTCS臨床表現(xiàn)1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

(1)全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

Lennox-Gastaut綜合征患兒多見不同程度意識障礙(昏迷較少)，間有強直性發(fā)作或非典型失神/失張力發(fā)作等

EEG持續(xù)性較慢的棘-慢或尖-慢波持續(xù)時間較長時可出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

(2)強直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(3)陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

(良性)特發(fā)性肌陣攣發(fā)作很少出現(xiàn)癲癇狀態(tài)嚴(yán)重器質(zhì)性腦病晚期如SSPE/家族性進(jìn)行性肌陣攣癲癇較常見肌陣攣多為局灶或多灶性

EEG表現(xiàn)泛化性放電(4)肌陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

意識水平降低，反應(yīng)性下降，學(xué)習(xí)成績下降

EEG可見持續(xù)性棘-慢波放電，頻率較慢(<3Hz)

多由治療不當(dāng)或停藥誘發(fā)(5)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)1.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

2.部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

(1)單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(Kojevnikov癲癇)病情演變?nèi)Q于病變性質(zhì)，隱源性治愈后可不再發(fā)，非進(jìn)行性器質(zhì)性病變后期可伴同側(cè)肌陣攣，EEG背景正常

Rasmussen綜合征(部分性連續(xù)性癲癇)早期出現(xiàn)肌陣攣，伴進(jìn)行性彌漫性神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)

多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐伴發(fā)作后一過性或永久性同側(cè)肢體癱瘓(3)偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱常表現(xiàn)意識障礙(模糊)&精神癥狀又稱精神運動性癲癇狀態(tài)，常見于顳葉癲癇(2)邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)2.部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

目的

保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥治療對癥處理1.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時作氣管插管或切開2.對患者進(jìn)行心電、血壓、呼吸、腦電的監(jiān)測3.定時進(jìn)行血氣分析、生化全項4.查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療5.有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套1.一般措施1.腦水腫可用20%甘露醇125~250ml快速靜滴2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制感染3.高熱可給予物理降溫4.糾正代謝紊亂、糾正酸中毒，并給予營養(yǎng)支持治療建立靜脈通道用生理鹽水維持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癲癇藥沉淀，尤其是苯妥英鈉防治并發(fā)癥1.一般措施抗癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物應(yīng)有以下特點：①能靜脈給藥②可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作③無難以接受的副反應(yīng)，在腦內(nèi)存在時間足夠長可防止再次發(fā)作2.藥物選擇成人或兒童各型癲癇狀態(tài)有效的首選藥成人10~20mg，單次最大劑量不>20mg；兒童0.3～0.5mg/kg，3~5mg/min速度i.v推注60～100mg溶于5%葡萄糖中緩慢i.v滴注(12h內(nèi))偶可抑制呼吸，需停藥，必要時用呼吸興奮劑2.藥物選擇

(1)安定(diazepam,地西泮)成人25~30ml加等量植物油保留灌腸，q8～12h；小兒0.5~0.8ml/kg

適用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類藥物者(2)10%水合氯醛2.藥物選擇

藥效是安定的5倍，半衰期22~32h

成人首次劑量3mg，i.v.注射，以后5~10mg/d，i.v.滴注或過渡為口服藥對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，須注意對呼吸&心臟抑制較強(3)氯硝安定(clonazepam,氯硝西泮)2.藥物選擇

成人0.5g，溶于注射用水10mli.v.注射兒童1~4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次，速度<0.05g/min，至控制發(fā)作為止

0.5g以內(nèi)多可控制發(fā)作，未注完劑量可肌肉注射(4)異戊巴比妥鈉2.藥物選擇

2~