目錄

護(hù)理質(zhì)量管理制度

病房管理制度

搶救工作制度

分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)理交接班制度

查對(duì)制度

給藥制度

護(hù)理查房制度

患者健康教育制度

十、護(hù)理會(huì)診制度

病房消毒隔離制度

護(hù)理安全管理制度

護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

患者身份識(shí)別制度

防范患者跌倒、墜床的管理制度十六、防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程十七、壓瘡的預(yù)防制度

十八、壓瘡預(yù)報(bào)管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量

管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

一、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制和管理。病區(qū)

護(hù)理質(zhì)量控制組（1級(jí))：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并

負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工

作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定

改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫護(hù)士長(zhǎng)

手冊(cè)報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：由3-5人組成，護(hù)理部

主任參加并負(fù)責(zé)。

每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、

有目的、

有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表。及時(shí)分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，

填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情

況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控

制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)

容。

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。4、實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項(xiàng)查、每季全面查，并有記錄。5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

二、病房管理制度

病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。

保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。4、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病區(qū)工作。

保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。8、護(hù)士全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會(huì)客。住院患者不得隨意離開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請(qǐng)假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開病區(qū)。

患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結(jié)清手續(xù)后清點(diǎn)回收，如數(shù)退回押金。

三、搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r(shí)，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2、對(duì)危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。

搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充。

工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)

量生命體征、

建立靜脈通路，

行人工呼吸和心臟按壓、

配血、

止血等，并提供診斷依據(jù)。

搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。8、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正

確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

四、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生

活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，分為四個(gè)級(jí)別：

特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理設(shè)有標(biāo)記。臨床

護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理

質(zhì)量。分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指

導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定。由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，

護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)

系，提出合理建議。

(一)特級(jí)護(hù)理

指征：

病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

重癥監(jiān)護(hù)患者；

各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（二）Ⅰ級(jí)護(hù)理

指征：

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：

每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）Ⅱ級(jí)護(hù)理

指征：

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）Ⅲ級(jí)護(hù)理

指征：

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五、護(hù)理交接班制度

1、醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)必須衣帽整齊，按時(shí)交接班，嚴(yán)禁遲到、早退、脫崗。在崗時(shí)間必須履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2、交接班工作要按時(shí)進(jìn)行，

接班者應(yīng)提前5-10分鐘到病區(qū)，

閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄等，在接班者未接班之前，交班者

不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次，由科主任或

護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意的重點(diǎn)問題。晨會(huì)交班時(shí)間不

應(yīng)過長(zhǎng)。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，防止遺忘治療。

寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文件記錄單，處理好用過的物品，遇有

特殊情況必須詳細(xì)交班。本班應(yīng)完成的工作不交下一班去完

成，并為下一班工作做充分準(zhǔn)備，特別是白班護(hù)士要為夜班

護(hù)士做好準(zhǔn)備工作，如藥品、特殊檢查與術(shù)前準(zhǔn)備等，以便

夜班能順利地工作。

4、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜

的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情況。

5、每班交接班時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，必須做到三清（交接班記錄

要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。

6、交班報(bào)告(護(hù)理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明

扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

7、交接工作未結(jié)束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，交接不清者接班者負(fù)責(zé)。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項(xiàng)護(hù)理記錄的檢查及危重、手術(shù)、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認(rèn)真做好四看（四看：①看醫(yī)囑；②看病情報(bào)告；③看體溫本；④看各項(xiàng)護(hù)理記錄）。交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設(shè)備交接登記本。對(duì)規(guī)定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應(yīng)當(dāng)面交清，并簽名。

六、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄時(shí)間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑每天下午由辦公護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查對(duì)，各種治療卡片與醫(yī)囑查對(duì)，并將查對(duì)結(jié)果記錄在查對(duì)登記本上及簽名。

搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、批號(hào)、時(shí)間和用法。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。

擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，必須重新核實(shí)后，方可執(zhí)行。口服藥必須按時(shí)按次發(fā)放。

4、對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用

毒、麻、限制藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無

變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意

配伍禁忌。

5、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清

楚，并做好記錄。下一班護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑時(shí)，必須重新核對(duì)

醫(yī)囑后，方可執(zhí)行，并將執(zhí)行時(shí)間、患者病情等記錄在護(hù)理

記錄單上。

（三）輸血查對(duì)制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破

裂。

2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否

相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、醫(yī)囑或治療卡、輸

血量、血型、住院號(hào)，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。

4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。（四）手術(shù)患者查對(duì)制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、患者床號(hào)、姓名、

性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、查手術(shù)名稱、配血報(bào)告及血型、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)

驗(yàn)結(jié)果等。

3、查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊，紗布、縫針，器械娥數(shù)目是否與術(shù)前相符，并做好手術(shù)護(hù)理記錄。5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單，標(biāo)本送檢時(shí)，應(yīng)對(duì)標(biāo)本容器上的標(biāo)簽與病檢單上所填寫各項(xiàng)進(jìn)行核查，無誤后方可送檢并登記。

七、給藥制度

1、任何治療應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)

囑規(guī)定的時(shí)間配藥及給藥，給藥時(shí)提前或退后不得超過30分鐘，以免影響藥效。

護(hù)士應(yīng)掌握用藥的作用及副作用

用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃

度、方法和時(shí)間。認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、藥物名稱、讓

患者自己說出名字。

4、口服藥做到發(fā)藥到口，患者及家屬不在時(shí)不得將藥放在

病人床頭，及時(shí)收回空藥杯。

抗生素需做過敏試驗(yàn)后方可使用。

注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號(hào)、藥物

名稱、藥物劑量。

7、用藥后應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，

立即停用并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)記錄，必要時(shí)做好分存及檢驗(yàn)等

工作。

8、做好用藥知識(shí)的健康教育?；颊邞?yīng)知道使用的藥物名稱、

作用及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法。

八、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理行政查房

1)、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事參加，每月

一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，

崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃

貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2)、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)

士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3)、護(hù)理查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月

一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服

務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行

的護(hù)理查房

1)、護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情

變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的病

人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)

理效果不佳的病人，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危病人.

2)、具體方法：

①科(區(qū))護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對(duì)新病

人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

②初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向

護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。

上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施,由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等。

查房過程中,根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出

護(hù)理會(huì)診的要求。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提

出指導(dǎo)性意見.

3、護(hù)理教學(xué)查房

1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)

范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧

等，通過演示、錄象、現(xiàn)場(chǎng)操作等形式，不同層次的護(hù)士均

可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例

展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶

的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶

教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目

的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。

運(yùn)用護(hù)理程序的方法，

通過收集資料、

確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工

作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流

程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)

士參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士的需

要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重

點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、案例討論等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)對(duì)每位住院病人進(jìn)行健康教育，健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照健康教育地程序?qū)嵤┎∪私逃?，根?jù)健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社區(qū)教育，掌握健康教育地技巧，適當(dāng)運(yùn)用，其中包括護(hù)患關(guān)系技巧、護(hù)患溝通技巧、行為訓(xùn)練技巧。

在臨床護(hù)理中，對(duì)患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術(shù)病人，責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序的方法，評(píng)估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，根據(jù)病人及家屬的需要和理解能力進(jìn)行針對(duì)性教育，講解有關(guān)疾病知識(shí)、飲食營養(yǎng)及服藥指導(dǎo)，鍛練與休息方面的知識(shí)，使之很好地配合醫(yī)療和護(hù)理，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

出院指導(dǎo)

護(hù)士提供給病人出院后防止疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項(xiàng)，必要時(shí)交待隨訪時(shí)間。1、集體教育：利用門診候診時(shí)間和病區(qū)集體健康教育，講解一般衛(wèi)生常識(shí)、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計(jì)劃生育、簡(jiǎn)單的急救知識(shí)，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進(jìn)行宣教。

2、文字教育：利用黑板報(bào)、宣傳欄、科普小冊(cè)子、圖片、

健康教育處方等進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。

3、責(zé)任護(hù)士在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)

每月一次檢查病區(qū)護(hù)士完成健康教育情況，并了解病人對(duì)健

康知識(shí)理解的反饋信息，作為對(duì)責(zé)任護(hù)士工作行為評(píng)估考核

依據(jù)。

4、每月一次健康教育講座，有講座內(nèi)容、參加人等記錄，

作為每月質(zhì)量檢查項(xiàng)目。

5、文字教育板報(bào)每月更換一次，其主要內(nèi)容、形式.

十、護(hù)理會(huì)診制度

（一）專科護(hù)理會(huì)診

高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備會(huì)診資質(zhì)。

遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診。必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。3、護(hù)理會(huì)診由專科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。

會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

（二）疑難病例護(hù)理會(huì)診

1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問

題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。

2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。

十一、病房消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)衣帽整潔，嚴(yán)禁著工作服上街外出、到

食堂等。

2、各種診療護(hù)理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。

無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

3、病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大

掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換

藥室及重癥監(jiān)護(hù)室每日空氣消毒二次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和

監(jiān)測(cè)1-2次。

4、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開

清洗消毒；更換的臟被服，放于指定地點(diǎn)，禁止隨意堆放在

地上及在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)。

晨間護(hù)理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。每周二、

五為全院統(tǒng)一消毒日。

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌

日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液名稱和濃度，記錄更換日期。

8、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針

一管一帶，換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開

浸泡消毒處理。

9、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和非清潔區(qū)，無菌物品與污

染物品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統(tǒng)

一處理。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開放置。

10、碘伏消毒液瓶應(yīng)加蓋注明開瓶及到期時(shí)間，所有無菌溶

液使用時(shí)注明開瓶時(shí)間及用法。

11、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品。12、侵入性醫(yī)療器械除不能采用高壓滅菌的貴重、銳利器械

等應(yīng)采用高壓滅菌。

13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，

使用的器械、

被服、

房間進(jìn)行嚴(yán)格終末處理，

敷料進(jìn)行焚燒。

便器每次用后消毒，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌。14、凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單元應(yīng)進(jìn)行終末處理。

十二、護(hù)理安全管理制度

1、保證病區(qū)門窗安全，夜間按時(shí)上鎖，窗戶應(yīng)有鎖卡。2、物品固定放置，便宜清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全。3、病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用所有電器設(shè)備、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。

加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)和探視人員的管理。

貴重物品不要放在病房。

加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)通知保衛(wèi)科。7、空病房要及時(shí)上鎖。

按要求暢通防火通道并要有逃生示意圖，病區(qū)走廊不得堆放雜物。

消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。

做好患者陪員的安全宣傳教育。

十三、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

各病區(qū)建立差錯(cuò)、事故登記本。由本人及時(shí)填寫差錯(cuò)、事故登記表。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論與總結(jié)。

發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

當(dāng)事人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。

發(fā)生嚴(yán)重查錯(cuò)事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。

差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織護(hù)理人員進(jìn)行

討論，

以提高認(rèn)識(shí)，

吸取教訓(xùn)，

改進(jìn)工作，

并確定事故性質(zhì)，

提出處理意見。

6、發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人或單位，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱

瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

7、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，

并提出防范措施。

8、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)，必須在24小時(shí)內(nèi)口頭或書面向醫(yī)務(wù)護(hù)理部匯報(bào).

十四、患者身份識(shí)別制度

在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度，應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對(duì)）。

對(duì)能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，即除了核對(duì)床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

對(duì)無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外，必須核對(duì)腕帶，識(shí)別患者身份。4、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

5、建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度

對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種必備的手段。

在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種有效的手段。

十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

1．加強(qiáng)安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：

（1）意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視

覺障

礙的患者；

（2）體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全

自理

且無專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束

患者；

（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑

蒙為

主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；

患者穿的鞋底易滑跌等；

．對(duì)具有跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人或家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

．對(duì)有跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素的患者，需實(shí)施逐級(jí)上報(bào)和監(jiān)控。

．加強(qiáng)病情觀察，及預(yù)防跌倒、墜床措施的落實(shí)，并加以記錄。

．各護(hù)理單元對(duì)已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，并向護(hù)理部匯報(bào)備案。

十六、防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程

一、預(yù)案

1．按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對(duì)存在發(fā)生跌倒、墜床

危險(xiǎn)因

素的高?；颊撸鶕?jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素

評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

2．護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、

精神

異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床

欄或約束帶保護(hù)，床尾掛標(biāo)識(shí)，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有

跌倒史（1周內(nèi)）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患

者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫

護(hù)士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。

4．給嬰兒測(cè)體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自

離開。

．必要時(shí)開啟陪護(hù)證，先告知家屬留院陪護(hù)。

．做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑

鞋。外

出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便

者準(zhǔn)備輪椅。

7．夜間應(yīng)開啟地?zé)?，保持病室、走廊和地面清潔、干燥?/p>

平整、

完好、通道內(nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通

行。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。9．對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），

加強(qiáng)觀

察。

10．一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。

圖1防范患者墜床、跌倒處理流程

十七、壓瘡的預(yù)防制度

一、防范預(yù)案：用《石化總醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估