老年營養(yǎng)不良第1頁/共65頁你喜歡哪一個?

Whichonedoyoulike?第2頁/共65頁營養(yǎng)是胖瘦?

Nutrition--fatorslim第3頁/共65頁營養(yǎng)是健康

Nutrition–-healthyornot第4頁/共65頁

營養(yǎng)是生死

Nutrition--fromlivingtodeath第5頁/共65頁二十世紀醫(yī)學的重要成就

Medicalachievementin20centrury營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調(diào)控體外循環(huán)

第6頁/共65頁重癥醫(yī)學要做的二大件事

TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營養(yǎng)代謝支持第7頁/共65頁機械通氣持續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持危重癥治療的現(xiàn)代三大支柱性技術ThreemajortechniquesinICU

第8頁/共65頁

老年營養(yǎng)不良

第9頁/共65頁定義老年營養(yǎng)不良：在老年人群中，機體需要與營養(yǎng)素攝入之間不平衡而引起的一系列癥狀。包括營養(yǎng)低下和營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)學：關于食物營養(yǎng)素的性質(zhì)、分布、代謝作用和食物攝入不足后果的一門科學第10頁/共65頁宏量營養(yǎng)素糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、無機鹽、水微量營養(yǎng)素維生素、微量元素營養(yǎng)素(食物中能被吸收，用于增進健康的物質(zhì))

第11頁/共65頁學習目標掌握老年營養(yǎng)不良分型熟悉老年營養(yǎng)不良的病因及危險因素了解老年營養(yǎng)不良的流行病學了解老年微量營養(yǎng)評介第12頁/共65頁老年人的營養(yǎng)需求

每日能量需要量老年人能量推薦攝入量（RNI）能量年齡60歲~

輕體力活動中等體力活動70歲~

輕體力活動中等體力活動80歲~能量（kcal）男女1900180022002000190017002100190019001700第13頁/共65頁老年人的營養(yǎng)需求供給量占總能量10%~15%

供給量占總能量20%~30%供給量占總能量55%~60%蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物第14頁/共65頁老年人的營養(yǎng)需求鈣、維生素B12、維生素D

基本需要量為25~30ml/kg微量營養(yǎng)素水和液體第15頁/共65頁

人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)

碳水化合物：葡萄糖肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白質(zhì)：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和電解質(zhì)：K、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶、脂溶性微量元素：Zn、Mn等第16頁/共65頁營養(yǎng)物質(zhì)需要量熱量：20-25kcal/kg·d蛋白質(zhì)：1-1.5g/kg·d熱氮比：150：1葡萄糖：50%-70%非蛋白熱卡脂肪：30%-50%非蛋白熱卡1-1.5g/kg.d水：2000～2500ml/d電解質(zhì)、維生素、微量元素第17頁/共65頁學習目標掌握老年營養(yǎng)不良分型熟悉老年營養(yǎng)不良的病因及危險因素了解老年營養(yǎng)不良的流行病學了解老年微量營養(yǎng)評介第18頁/共65頁營養(yǎng)不良分型蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良混合性營養(yǎng)不良第19頁/共65頁營養(yǎng)不良分型水腫型營養(yǎng)不良以蛋白質(zhì)缺乏為主而能量供給尚能適應機體需要，以水腫為主要特征（下肢明顯）。消瘦型營養(yǎng)不良以能量不足為主，皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗，“皮包骨”、無脂肪“舟狀腹”、脹氣“蛙狀腹”混合型營養(yǎng)不良第20頁/共65頁學習目標掌握老年營養(yǎng)不良分型熟悉老年營養(yǎng)不良的病因及危險因素了解老年營養(yǎng)不良的流行病學了解老年微量營養(yǎng)評介第21頁/共65頁

老年人營養(yǎng)不良的原因社會因素心理因素軀體因素器官功能疾病獨居、社會邊緣化社會活動減少生活獨居缺乏照顧第22頁/共65頁影響老人營養(yǎng)狀況的因素不良飲食習慣老年退行性生理改變服用多種藥物社會經(jīng)濟狀況各類疾病營養(yǎng)狀況環(huán)境因素第23頁/共65頁營養(yǎng)不良的危險因素--老年退行性生理改變

瘦組織群（LBM）內(nèi)臟萎縮體脂(從四肢轉(zhuǎn)移至軀干)水分含量慢性疾病發(fā)生率老年人機體組成改變第24頁/共65頁營養(yǎng)不良的危險因素--老年退行性生理改變

基礎熱量代謝每日熱能攝入1600-2000kcal蛋白質(zhì)合成與更新葡萄糖利用障礙脂肪代謝體液及酸堿平衡調(diào)節(jié)能力維生素和礦物質(zhì)吸收激素改變、免疫系統(tǒng)老化第25頁/共65頁老年消化系統(tǒng)變化1唾液舌味覺胃液胃蠕動肝膽汁、胰液腸蠕動舌咽運動第26頁/共65頁營養(yǎng)不良的危險因素--不良飲食習慣

素食或限食暴飲暴食過多食用油膩、甜膩品偏食、偏嗜勉強進食過冷過熱飲食過咸飲食餐后活動不當?shù)?7頁/共65頁

營養(yǎng)不良的危險因素—各類疾病

1糖尿病心臟病胃腸功能障礙肝臟疾病高血壓腎病神經(jīng)系統(tǒng)精神系統(tǒng)胃腸吸收障礙腫瘤第28頁/共65頁所患的疾病不同，卻會遇到同樣的問題!

Sameproblemindifferentdiseases!創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！第29頁/共65頁進食減少兩個月，吞咽困難、嘔吐、發(fā)熱2天肺部感染白蛋白低、體重下降5kg持續(xù)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)病例1第30頁/共65頁老年性癡呆2型糖尿病糖尿病足吸入性肺炎管飼+靜脈營養(yǎng)病例212第31頁/共65頁營養(yǎng)不良的危險因素—多種藥物食欲與食物吸收增加激素安定藥抗組胺劑食欲與食物吸收減少抗腫瘤藥物抗結(jié)核藥物抗帕金森藥物[左旋多巴Sinemet]利尿劑第32頁/共65頁營養(yǎng)不良的危險因素—社會經(jīng)濟心理因素

社會經(jīng)濟學環(huán)境因素：

-收入下降及退休

-家庭規(guī)模變小

-喪偶

-隔離及送交專門機構(gòu)治療

-醫(yī)療狀況心理因素：

-沮喪

-生活中的壓力

-精神錯亂第33頁/共65頁社會經(jīng)濟方面心理方面生理方面喪失活動力/吃的意愿普遍惡化

“我對于任何人都不重要”營養(yǎng)缺乏吃的很少第34頁/共65頁營養(yǎng)-器官功能-疾病營養(yǎng)器官功能不全疾病心臟-心悸氣短,心律失常,心功能不全,高血壓冠心病呼吸-咳嗽誤吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭腎臟-肌酐尿素氮增高,腎功能不全加重，尿毒癥消化-消化不良,胃儲留,腹瀉便秘,脂肪肝,膽系疾病,肝

功能異常，肝炎代謝-血糖不穩(wěn)定,低蛋白,高血脂,代謝綜合癥，糖尿病第35頁/共65頁營養(yǎng)不良對機體的影響心血管功能大腦功能呼吸功能消化道功能腎功能體溫調(diào)節(jié)機體狀況第36頁/共65頁營養(yǎng)不良對機體的影響肌肉力量的喪失(LesourdBM,1995)骨折的情況增加褥瘡的發(fā)生率增加特殊微量營養(yǎng)素的缺乏第37頁/共65頁體重減輕并伴隨著機體功能下降(Allison,1992)傷口愈合延遲(Hill,1992)免疫系統(tǒng)損傷，其可能增加感染的危險性及后果(Chandra,1998)伴隨著體重嚴重下降，心血管及胃腸功能均受到損傷營養(yǎng)不良者可能會變得情緒沮喪且缺乏感情(Brozek,1990)營養(yǎng)不良對機體的影響第38頁/共65頁學習目標掌握老年營養(yǎng)不良分型熟悉老年營養(yǎng)不良的病因及危險因素了解老年營養(yǎng)不良的流行病學了解老年營養(yǎng)不良的微量營養(yǎng)評介第39頁/共65頁老年營養(yǎng)不良流行病學

日本東京老人綜合研究所公布的一項調(diào)查顯示，平均每3位日本老人中就有一人營養(yǎng)不良，其中28%的老年人屬于“危險低營養(yǎng)狀態(tài)”，營養(yǎng)狀態(tài)非常良好的僅占5.6%。

美國老人“普遍營養(yǎng)不良”，有2/3的人每天的蔬菜、水果食用種類達不到美國政府推薦的“每天5種”的標準

法國缺乏營養(yǎng)的老人占14%

德國的住院老人中，有70%的人營養(yǎng)不良。第40頁/共65頁老年營養(yǎng)不良流行病學外科老年住院患者營養(yǎng)不良率41.6%（北京，MNA）于康，等。外科老年住院病人的營養(yǎng)狀況評定。營養(yǎng)學報，1999老年住院患者營養(yǎng)不良率20.3%，90歲以上患者是60歲組的1.75倍。（上海，MNA）孫建琴，等。住院老年病人營養(yǎng)不良及其對并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005老年癡呆患者營養(yǎng)不良率70.1％（上海，MNA-SF）張彩華等。微型營養(yǎng)評價精法用于老年癡呆病人營養(yǎng)狀況的評價，護理研究，2009，25老年腫瘤患者營養(yǎng)不良率78.3％（上海，MNA-SF）汪海峰。老年惡性腫瘤患者MNA-SF營養(yǎng)評價和SF-36生活質(zhì)量評價。同濟大學學報，2009，3.第41頁/共65頁老年人的營養(yǎng)情況內(nèi)科患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率：

普通患者11%-44%老年患者29%-61%不同老年人群蛋白-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率門診10%-38%居家5%-12%住院26%-65%養(yǎng)老機構(gòu)5%-85%第42頁/共65頁住院病人營養(yǎng)不良情況第43頁/共65頁學習目標掌握老年營養(yǎng)不良分型熟悉老年營養(yǎng)不良的病因及危險因素了解老年營養(yǎng)不良的流行病學了解老年營養(yǎng)不良的微量營養(yǎng)評介第44頁/共65頁篩查與診斷營養(yǎng)篩查營養(yǎng)診斷營養(yǎng)干預營養(yǎng)指南和共識制定營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療的管理臨床效果評估第45頁/共65頁篩查與診斷

病史及膳食史

體格檢查（常規(guī)體檢，人體測量）體質(zhì)指數(shù)(BMl)：體重/身高2(18-25)肌力和握力三頭肌皮褶厚度(TSF)：評估脂肪上臂肌圍(AMC)：評估瘦肌肉

實驗室測定生物電阻抗(BIA)測定：雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)：肌酐身高指數(shù)(CHl)：細胞免疫功能

血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白第46頁/共65頁維生素A缺乏干眼病第47頁/共65頁維生素D、鈣缺乏佝僂病第48頁/共65頁維生素C缺乏第49頁/共65頁碘缺乏第50頁/共65頁皮褶厚度

測量

第51頁/共65頁能量代謝車機體組織成分分析儀第52頁/共65頁體重是檢測營養(yǎng)狀況的關鍵指標體重史是最簡單也是最可靠的測量指標之一(Mobarahan1991)體重變化是對老年人營養(yǎng)狀況評估的一個關鍵變量(Jeejeebhoy1991)近期的體重下降是處于營養(yǎng)危險狀況的靈敏指示

短時期內(nèi)體重非自愿地下降10%或以上，體重下降每星期1千克，每月2千克,體重隨時間呈下降趨勢第53頁/共65頁營養(yǎng)風險篩查方法主觀全面評估(subjectiveglobalassessment,SGA)簡易營養(yǎng)評估(mini-nutritionalassessment,MNA)營養(yǎng)不良通用篩選工具(malnutritionscreeningtool，MUST)營養(yǎng)風險篩選(nutritionalriskscreening，NRS2002)第54頁/共65頁營養(yǎng)風險篩查法-SGA第55頁/共65頁營養(yǎng)風險篩查法-簡易營養(yǎng)評估

簡易營養(yǎng)評估（MNA）人體測量整體評價膳食評定主觀評定共18項，30分，<17營養(yǎng)不良17~23.5營養(yǎng)不良高危＞23.5營養(yǎng)良好

簡易營養(yǎng)評估精法（MNA-SF）體重BMI急性疾病或應激食欲減退活動能力精神疾病

共14分<11營養(yǎng)不良＞11營養(yǎng)良好第56頁/共65頁營養(yǎng)風險篩查法-簡易營養(yǎng)評估一

1）既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下2=食欲正常

2）既往3個月內(nèi)體重下降

0=大于3kg1=不知道

2=1~3kg3=無體重下

3）活動能力

0=需臥床或長期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨立外出

4）既往3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病?0=有1=無

5）神經(jīng)心理問題

0=嚴重智力減退或抑郁1=輕度智力減2=無問題

6）BMI(kg／m2)0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23

篩選總分(14)：≥12正常，無需以下評≤11可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價第57頁/共65頁營養(yǎng)風險篩查法-簡易營養(yǎng)評估二

7)獨立生活(無護理或不住院)?0=否1=是

8)每日應用處方藥超過三種?0=是1=否

9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是1=否

10)每日幾次完成全部飯萊?0=1餐1=2餐2=3餐

11)蛋白質(zhì)攝入情況：*每日至少一份奶制品?A)是B)否*每周二份以上莢果或蛋？A)是B)否*每日肉、魚或家禽?A)是B)否

0.0=0或1個“是”

0.5=2個“是”

1.0=3個“是”

16)與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道

1.0=好2.0=較好

17)中臂圍(cm)：

0.0=小于2105=21~221.0=大于等于22

18)腓腸肌圍(cm)：

0=小于311=大于等于31

評價總分(16)：

12)每日二份以上水果或蔬菜？

0二否1二是

13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：

0.0=小于3杯

0.5=3~5杯

1.0=大于5杯

14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨立進食

1=獨立進食稍有困難2=完全獨立進食

15)自我評定營養(yǎng)狀況：

0=營養(yǎng)不良1=不能確定

2=營養(yǎng)良好

第58頁/共65頁營養(yǎng)風險篩查法-NRS2002營養(yǎng)風險評分方法-NRS2002營養(yǎng)不良狀況疾病嚴重程度0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食是正常需求的50-75%1分輕度慢性性疾病患者發(fā)生骨折。慢性疾病，如腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，發(fā)生急性并發(fā)癥2分中度2個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5前一周飲食正常需求的25-60%2分中度比較大的腹部手術、中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5或前一周飲食是正常需求的0-25%3分重度腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）第59頁/共65頁項目MNA簡易營養(yǎng)評估MNA-SF簡易營養(yǎng)評估精法SGA主觀全面評估NRS營養(yǎng)風險篩選特點預測營養(yǎng)不良飲食評估營養(yǎng)干預MNA簡化版分為良好輕中度重度適于科研適于臨床依