肝性腦病專家共識(shí)最后一節(jié)第1頁(yè)/共20頁(yè)中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)

2013.重慶第2頁(yè)/共20頁(yè)肝性腦病的分級(jí)肝性腦病的分級(jí)：目前West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛，將肝性腦病分為0至4級(jí)(表3)分級(jí)臨床要點(diǎn)0級(jí)沒(méi)有能覺(jué)察的人格或行為變化無(wú)撲翼樣震顫1級(jí)輕度認(rèn)知障礙欣快或抑郁注意時(shí)間縮短加法計(jì)算能力降低可引出撲翼樣震顫2級(jí)倦怠或淡漠輕度定向異常(時(shí)間和空間定向)輕微人格改變行為錯(cuò)亂，語(yǔ)言不清減法計(jì)算能力異常容易引出撲翼樣震顫3級(jí)嗜睡到半昏迷，但是對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)意識(shí)模糊明顯的定向障礙撲翼樣震顫可能無(wú)法引出4級(jí)昏迷(對(duì)語(yǔ)言和強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)第3頁(yè)/共20頁(yè)由于West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)很難區(qū)別0級(jí)和1級(jí)，特別是1級(jí)肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時(shí)間縮短等征象難以識(shí)別。因此，近年ISHEN指南認(rèn)為，慢性肝病患者發(fā)生肝性腦病是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，因此又制定了稱為SONIC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即將輕微型肝性腦病和West-Haven分級(jí)1級(jí)的肝性腦病歸為“隱匿性肝性腦病(coverthepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者(West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的2、3、4級(jí)肝性腦病)定義為“顯性肝性腦病(overthepaticencephalopathy)，但是在中國(guó)缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，因此，本共識(shí)內(nèi)容仍按輕微型肝性腦病及肝性腦病分類。(編者注：在符合West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)l級(jí)的患者中，大部分無(wú)撲翼樣震顫，按SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于隱匿性肝陛腦??；少部分有撲翼樣震顫，按SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于顯性肝勝腦病。兩種分級(jí)方式的大致對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)圖1和表4)。隱匿性肝性腦病顯性肝性腦病-------------------------------------——^—————-------------------------------------------、---------------------------———-------------------——^—————----------認(rèn)知功能逐漸惡化-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------→無(wú)損害輕微型肝性1級(jí)肝性腦病2級(jí)肝性3級(jí)肝性4級(jí)肝性腦腦病腦病腦病腦病病(昏迷)圖1West-Haven分級(jí)與SONIC分級(jí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系沈陽(yáng)沈大婦科醫(yī)院/沈陽(yáng)婦科醫(yī)院/byby/沈陽(yáng)人流醫(yī)院/byby/gjxby/沈陽(yáng)沈大醫(yī)院/byby/lcxby/沈大醫(yī)院/byby/myxby/沈陽(yáng)人流醫(yī)院哪家好/byby/nfmby/沈陽(yáng)比較好的婦產(chǎn)醫(yī)院/byby/pqxby/沈陽(yáng)有專業(yè)婦科醫(yī)院/fkyz/zgnmy/沈陽(yáng)婦科醫(yī)院排行榜/fkzl/沈陽(yáng)婦科醫(yī)院那個(gè)好點(diǎn)/fkzl/fjnz/沈陽(yáng)看婦科醫(yī)院/fkzl/lca/沈陽(yáng)婦科醫(yī)院掛號(hào)/fkzl/lcnz/沈陽(yáng)的婦科醫(yī)院哪家好/fkzl/zgjl/沈陽(yáng)婦科醫(yī)院名單/fkzl/zgnma/沈陽(yáng)婦科醫(yī)院網(wǎng)上咨詢/fkzl/zgnmywz/第4頁(yè)/共20頁(yè)表4：肝性腦病的神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜(SONIC)肝性腦病分級(jí)精神狀態(tài)特殊診斷撲翼樣震顫無(wú)無(wú)損害無(wú)損害無(wú)隱匿性肝性腦病無(wú)損害損害無(wú)顯性肝性腦病從定向障礙到昏迷不是必須但會(huì)出現(xiàn)有（除昏迷外）(二)輔助檢查1．肝功能試驗(yàn)：如膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低等，提示有肝功能嚴(yán)重障礙。2．血氨：空腹靜脈血氨酶法測(cè)定正常值為18～72umol／L，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2.0倍，空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動(dòng)脈氨分壓可能比血氨濃度能更好地反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。肝性腦病尤其是門一體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無(wú)確切關(guān)系。標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)方法及能否及時(shí)檢測(cè)都可能影響血氨結(jié)果。因此，采集血氨標(biāo)本應(yīng)該注意：止血帶壓迫時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，采血時(shí)不能緊握拳頭，標(biāo)本需要低溫轉(zhuǎn)運(yùn)并在2h內(nèi)檢測(cè)。沈陽(yáng)專業(yè)包皮手術(shù)醫(yī)院/沈陽(yáng)做包皮手術(shù)多少錢/szzx/沈陽(yáng)包皮手術(shù)醫(yī)院哪家好/szzx/bpgc/沈陽(yáng)治療包皮過(guò)長(zhǎng)醫(yī)院/szzx/bp/沈陽(yáng)割包皮哪家好/szzx/yjyc/第5頁(yè)/共20頁(yè)3．神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)：包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測(cè)出特征性三相波，不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。誘發(fā)電位分為視覺(jué)誘發(fā)電位、聽覺(jué)誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。以聽覺(jué)誘發(fā)電位P300診斷肝陛腦病的效能較高，而視覺(jué)誘發(fā)電位P300檢測(cè)結(jié)果的可重復(fù)性差。神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對(duì)特異，但缺點(diǎn)是需要專用設(shè)備且敏感性差，與神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果一致性差。不推薦用于早期肝性腦病診斷。4．影像學(xué)檢查：(1)頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時(shí)在A型肝性腦病患者可發(fā)現(xiàn)腦水腫。(2)磁共振質(zhì)譜分析(magneticresoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，診斷肝性腦病的效能尚處于研究階段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷。沈陽(yáng)割包皮費(fèi)用/xgnza/bqyc/沈陽(yáng)哪家做包皮手術(shù)好/xgnza/yj/沈陽(yáng)哪里做包皮手術(shù)好/szzx/沈陽(yáng)割包皮哪家醫(yī)院好/szzx/bpgc/沈陽(yáng)哪家醫(yī)院做包皮手術(shù)好/szzx/bp/沈陽(yáng)包皮包莖醫(yī)院/szzx/yjyc/沈陽(yáng)做包皮手術(shù)哪個(gè)醫(yī)院好/第6頁(yè)/共20頁(yè)5．神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：對(duì)于輕微型肝性腦病的患者，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試能發(fā)現(xiàn)一系列異常，主要反映注意和處理速度功能的異常。主要的測(cè)試方法如下。(1)傳統(tǒng)的紙一筆測(cè)試：維也納第11屆WCOG推薦使用肝性腦病心理學(xué)評(píng)分(psychometrichepaticencephalopathyscore，PHES)診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCT—A、NCT—B、DST、軌跡描繪試驗(yàn)(1ine-tracingtest)和系列打點(diǎn)試驗(yàn)(serialdottingtest)5個(gè)子測(cè)試項(xiàng)目。目前國(guó)際上常用NCT-A及DST兩項(xiàng)測(cè)試方法陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。由于NCT-A及DST受年齡和教育程度的影響，因此，測(cè)試結(jié)果要參考相應(yīng)年齡和教育程度的健康對(duì)照者的結(jié)果進(jìn)行判斷。NCT-A為將隨機(jī)排列的l至25數(shù)字按順序連接起來(lái)，見(jiàn)圖2。如果連接過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時(shí)間，包括糾正錯(cuò)誤所需的時(shí)間。異常值(均值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡<35歲，用時(shí)>34.3s；35～44歲，用時(shí)>45.7s；45～54歲，用時(shí)>52.8s；55～64歲，用時(shí)>61.9sDST是由數(shù)字1～9以及每個(gè)數(shù)字相對(duì)應(yīng)的符號(hào)所組成，受試者按照這種對(duì)應(yīng)關(guān)系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應(yīng)符號(hào)，每填對(duì)1格記1分(圖3)。計(jì)算90s內(nèi)的總得分。異常值(均值一2倍標(biāo)準(zhǔn)差)：年齡<35歲，得分<40.5分；35～44歲，得分<35分；45～54歲，得分<28.5分；55～64歲，得分<26分。沈陽(yáng)男科醫(yī)院哪家最好/沈陽(yáng)男科哪家好/bj/沈陽(yáng)哪家醫(yī)院男科好/bp/沈陽(yáng)哪個(gè)男科醫(yī)院好/bpgty/沈陽(yáng)那個(gè)男科醫(yī)院好/bpss/沈陽(yáng)男科醫(yī)院哪個(gè)好/bqgnza/第7頁(yè)/共20頁(yè)(2)可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(repeatablebatteryfortheassessmentofneuropsychologicalstatus，RBANS)：是ISHEN指南推薦的兩個(gè)神經(jīng)心理測(cè)查工具之一(另一為PHES)；測(cè)查內(nèi)容包括即時(shí)記憶、延遲記憶、注意、視覺(jué)空間能力和語(yǔ)言能力，已用于阿爾茨海默病、精神分裂癥和創(chuàng)份性腦損傷，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是專門用于肝性腦病的檢測(cè)工具。ISHEN指南指出，RBANS與PHES均可用于輕微型肝性腦病的臨床檢測(cè)。上述神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)及解釋均需要一定的訓(xùn)練。(3)控制抑制試驗(yàn)(inhibitorycontroltest，ICT)和臨界閃爍頻率(criticalflickerfrequency)的檢測(cè)：雖然lCT和臨界閃爍頻率的檢測(cè)及解釋易于掌握，但是在我國(guó)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。ICT檢測(cè)受患者的病情、教育水平及文化背景的影響。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)(centmlnervoussystemvitalsigns，CNSVS)已經(jīng)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，被認(rèn)為是診斷輕微型肝性腦病的可靠、方便、敏感的方法，但是國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，仍需要進(jìn)一步研究。沈陽(yáng)哪家醫(yī)院治療濕疣好/rxg/沈陽(yáng)治濕疣的醫(yī)院/沈陽(yáng)的濕疣權(quán)威醫(yī)院/azb/沈陽(yáng)濕疣去哪家醫(yī)院/沈陽(yáng)治療濕疣哪家好/szqpz/沈陽(yáng)濕疣醫(yī)院/szqpzy/沈陽(yáng)看濕疣哪家醫(yī)院好/ys/第8頁(yè)/共20頁(yè)(三)診斷、鑒別診斷及病情評(píng)估1．診斷要點(diǎn)：(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門一體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測(cè)定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)可以采用West-Haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)，對(duì)3級(jí)以上者可進(jìn)一步采用Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度。(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。第9頁(yè)/共20頁(yè)格拉斯哥昏迷評(píng)分表附：格拉斯哥昏迷評(píng)分表眼 開啟 自發(fā)的 4

聽到言語(yǔ)或口頭命令時(shí) 3

有疼痛刺激時(shí) 2

無(wú)反應(yīng) 1最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)口頭命令 能遵從 6

對(duì)疼痛刺激 指出疼處 5

回撤反應(yīng) 4

異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3

異常伸展（去小腦強(qiáng)直） 2

無(wú)反應(yīng) 1最佳的言語(yǔ)反應(yīng) 能朝向發(fā)音的方向 5

錯(cuò)亂的會(huì)話 4

不合適的言詞 3

不理解聲音 2

無(wú)反應(yīng) 1按表計(jì)分小于8者為重度顱腦損傷；9～12者為中度損傷；13～15者為輕度損傷。計(jì)分小于8，預(yù)后不良；傷后6小時(shí)內(nèi)“眼開啟”項(xiàng)計(jì)分小于3者，傷后6個(gè)月會(huì)有40～0%死亡或變?yōu)橹参锶?；傷?2小時(shí)“最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)”項(xiàng)僅1～2分者，死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨?。?0頁(yè)/共20頁(yè)鑒別診斷2．需要鑒別診斷的主要疾?。?1)精神疾病，以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神疾病。(2)中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等。可通過(guò)追尋相應(yīng)病史和(或)相應(yīng)毒理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。(3)其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病及韋尼克腦病等?？赏ㄟ^(guò)對(duì)相應(yīng)的原發(fā)疾病及其血液生物化學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，做出鑒別診斷。(4)顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染及癲癇等。通過(guò)檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，結(jié)合影像學(xué)、腦電圖等檢查做出相應(yīng)診斷。沈陽(yáng)哪里做人流最好/gongjingjibing/gjbb/沈陽(yáng)哪家醫(yī)院做人流便宜/fukeyanzheng/沈陽(yáng)做人流的醫(yī)院/fukeyanzheng/slgy/沈陽(yáng)人流時(shí)間/fukeyanzheng/yybb/沈陽(yáng)人流費(fèi)用/fukeyanzheng/pgy/沈陽(yáng)人流最好的醫(yī)院/fukeyanzheng/ydy/沈陽(yáng)人流哪家醫(yī)院好/fukeyanzheng/pqy/第11頁(yè)/共20頁(yè)3．病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估：由于肝性腦病是程度較深和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，尤其是C型肝性腦病，具有可逆性或進(jìn)展性，因此需特別重視肝眭腦病病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估。在肝性腦病病情監(jiān)測(cè)和評(píng)估中，除了采用傳統(tǒng)的WestHaven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外，ISHEN指南還推薦使用SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估病情變化。肝性腦病的診斷及評(píng)估流程見(jiàn)圖4。在沈陽(yáng)看婦科/沈陽(yáng)醫(yī)院婦科哪家好/dysj/沈陽(yáng)哪個(gè)醫(yī)院的婦科好/fkyz/沈陽(yáng)看婦科醫(yī)院哪家好/fkyz/fjy/沈陽(yáng)重點(diǎn)婦科醫(yī)院/fkyz/ndy/沈陽(yáng)專業(yè)婦科檢查醫(yī)院/fkyz/pqy/第12頁(yè)/共20頁(yè)圖4：肝性腦病診斷與病情評(píng)估流程肝臟基礎(chǔ)疾病或門靜脈-體循環(huán)分流有神經(jīng)精神狀態(tài)改變無(wú)神經(jīng)精神狀態(tài)改變神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)(肝性腦病心理學(xué)評(píng)分)，其中數(shù)字連接試驗(yàn)一A及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)兩項(xiàng)均陽(yáng)性可診斷輕微型肝陛腦病排除精神病、代謝性腦病、顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、顱內(nèi)感染、中毒性腦病等West-Haven標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)3級(jí)以上患者按Glasgow昏迷量表進(jìn)行評(píng)估A型、B型、C型尋找誘因第13頁(yè)/共20頁(yè)共識(shí)意見(jiàn)1：嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識(shí)別的神經(jīng)精神癥狀時(shí)，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病【1b，A】。2：根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A．B，C型【1d，A】。3：West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴(yán)重程度分級(jí)方法【1b，A】。4：肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集．轉(zhuǎn)運(yùn)及檢測(cè)程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性【1b。A】．第14頁(yè)/共20頁(yè)5：腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備，專業(yè)人員的限制。多用于臨床研究[1b，A】。6：頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外，腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾??；腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷【1b，A】。7：MRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進(jìn)一步研究【2c，B】。8：輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性可診斷輕微型肝性腦瘸【1b，A】沈陽(yáng)哪家人流好/沈陽(yáng)哪個(gè)醫(yī)院做人流好/fkyz/沈陽(yáng)哪家醫(yī)院人流好/fkyz/fjy/沈陽(yáng)做人流哪家醫(yī)院好/fkyz/ndy/沈陽(yáng)哪家醫(yī)院婦科好/fkyz/pqjy/第15頁(yè)/共20頁(yè)六、治療(一)治療原則肝性腦病是肝病患者主要死亡原因之一，早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病。由于肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，故應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)采取綜合性治療措施，二者治療原則基本相同。主要有以下原則：(1)尋找和去除誘因。(2)減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案。A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施，以下治療措施主要針對(duì)發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上的C型肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)。第16頁(yè)/共20頁(yè)(二)去除誘因大部分肝性腦?。p微型肝性腦病有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦病／輕微型肝性腦病常能自行緩解。因此，尋找及去除誘因?qū)τ诟涡阅X病／輕微型肝性腦病的治療非常重要。對(duì)于有肝性腦病的肝硬化患者，應(yīng)積極尋找感染源，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于消化道出血，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)的積血。過(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會(huì)誘發(fā)肝性腦??；此時(shí)應(yīng)暫停利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白，糾正電解質(zhì)紊亂。由于便秘可增加氨從胃腸道吸收的時(shí)間，故應(yīng)保持患者排便通暢，首選能降低腸道pH值的通便藥物。對(duì)于正在使用鎮(zhèn)靜劑的慢性肝病患者，根據(jù)患者具體情況考慮暫停或減少藥物劑量。對(duì)于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)充分向患者家屬告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意。第17頁(yè)/共20頁(yè)(三)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于肝硬化等嚴(yán)重肝病患者，應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方案。近年對(duì)于蛋白質(zhì)飲食的限制明顯放寬，不宜長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。目前關(guān)于肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入量尚無(wú)一致意見(jiàn)。1997年歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)指南推薦肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/kg·d；蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g/kg·d，之后逐漸增加至1.0～15g/kg·d。若患者對(duì)動(dòng)物蛋白質(zhì)不耐受，可適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸及植物蛋白質(zhì)。對(duì)于肝性腦病3級(jí)和4級(jí)患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/kg·d；蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2/kg·d。肝性腦病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若必須進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議脂肪供能占非蛋白質(zhì)能量的35％～50％，其余由碳水化合物提供。最近一項(xiàng)前瞻開放性試驗(yàn)研究了對(duì)輕微型肝性腦病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)指導(dǎo)的效果。